재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누12431,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 6. 26. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로, 1988. 8. 8. 주물주조 작업장에서 주조금형을 좌우로 이동하다가 허리를 다쳐 '제4-5요추 추간판탈출증, 요추염좌, 신경관 협착증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입고 피고로부터 요양승인을 받아 2005. 9. 30. 치료를 종결하였다.나. 원고는 2008. 6. 11. 피고에게 이 사건 상병부위에 감압 및 골유합술이 필요하다고 주장하며 재요양을 신청하였다. 이에 피고는 2008. 6. 26. 원고에게 제4-5요추-1천추간 추간공협증 소견의 변화가 보이지 않아 척추기기삽입술이 필요하지 않다는 이유로 재요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병부위인 제4-5요추-1천추간에 심한 신경협착이 보이고(이 사건 상병이 악화되어 제5요추-제1천추간 신경협착증이 발병한 것이다) 증상이 치료종결시보다 더욱 악화되어 척추기기삽입술(골유합술)이 필요하다는 주치의의 의학적 소견이 있으므로 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정 되고, 당초 상병의 치료종결시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제1호증의 1 내지 4, 을 제1호증의 2의 각 기재에 의하면, 이 사건 병부위인 제4-5요추-1천추간에 심한 신경협착이 보이고 증상이 치 료종결시보다 더 악화되어 척추기기삽입술(골유합술)이 필요하다는 주치의(○○대학교 ○○병원)의 의학적 소견이 있는 사실은 인정된다.그러나, 다른 한 갑 제2호증, 을 제2호증의 1 내지 5, 을 제3호증, 사실조회결과(○○○대학교 ○○○○병원장)에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 이 사건 상병부위에 관한 2004. 10. 29. MRI와 2008. 6. MRI를 비교 하여 보면 특별히 악화되었다고 볼 만한 소견이 관찰되지 않아 척추기기고정술이 필요하지 않다는 점에 관하여 피고측 자문의들의 의학적 견해가 일치하고 있는 점, ②감정의(○○○대학교 ○○○○병원)는 제5요추-제1천추간 격리된 추간판의 흡수소견이 있으나, 제3-4요추간, 제4-5요추간의 추간판돌출의 악화로 보이지 않는다고 하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위 주치의의 의학적 소견만으로는 이 사건 상병과 재요양 신청 한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있고, 이 사건 상병의 치료종결시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양(척추기기삽입술의 시행)을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1