요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누12134,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 3. 20. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로 2006. 3. 26. 작업대에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 그 무렵 피고에게 이 사건 사고로 인하여 '요배부 염좌, 경추부 염좌, 뇌진탕, 다발성 염좌 및 좌상(우측 견관절, 우측 팔), 제5-6경추간 추간판탈출증'의 상병을 입었다고 주장하며 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2006. 4. 12.경 위 각 상병 중 ,요배부 염좌, 경추부 염좌, 뇌진탕, 다발성 염좌 및 좌상(우측 견관절, 우측 팔)'에 대하여는 요양승인을 하고, '제5-6경추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 퇴행성 변화에 의한 추간판 팽윤으로 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하였다.다. 원고는 2009. 3. 18. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 다시 요양신청을 하였는데, 피고는 2009. 3. 20. 위와 동일한 사안이라는 이유로 위 요양신청서를 반려하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 발생하였거나 자연경과 이상으로 악화된 업무상 재해에 해당함에도, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.그러므로 보건대, 갑 제3, 4호증의 각 기재에 의하면, 원고가 위와 같이 요양승인된 위 각 상병으로 치료를 받는 과정에서 2006. 4. 4. MRI 검사를 받고 이 사건 상병으로 진단받은 사실을 인정할 수 있으나, 위와 같은 사실만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기존질환이 자연경과 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 오히려, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 보태어 보면, ○○대학교 ○○병원의 진료기록 감정의는 원고의 제5-6경추간에 추간판 팽윤과 구분이 어려울 정도의 경미한 중심성 추간판탈출 소견이 관찰되고, 이는 원고의 나이와 주변 척추의 퇴행성 변화에 비추어 충분히 자연적으로 발생할 수 있는 정도라는 내용의 의학적 견해를 제시한 사실을 인정할 수 있다.따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 할 수 없으므로, 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1