요양연기불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2009누31504,2심-대법원,2010두22771,3심【주문】1. 피고가 2008. 7. 2. 원고에 대하여 한 요양연기 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1993. 11. 21. 업무상 재해를 당한 후 '좌슬관절 내측 측부인대 파열, 인대파열시 동반된 관절낭, 외상성 관절염'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 최초 요양과 4차례에 걸친 재요양을 하여오던 중, 2008. 6. 10. 피고에게 요양기간을 2008. 7. 1.부터 같은 해 12. 31.까지로 하고 요양연기 사유를 좌슬관절 재치환술로 하는 요양연기 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2008. 7. 2. 슬관절 재치환술로 증상의 호전을 기대하기 어렵고 오히려 3차 수술로 인한 합병증이 우려되므로 이 사건 상병의 증상은 고정된 상태로 봄이 타당하다는 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 요양연기 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 상병에 대한 치료 과정에서 인공관절 치환술을 2차례에 걸쳐 받은 것은 사실이나, 수술 후 발생한 관절 강직의 합병증으로 인해 관절의 운동범위가 제한되어 다시 인공관절 재치환술을 받아야 하는 상태이고, 이와 같은 재치환술로 관절 강직의 호전이 가능하므로, 이 사건 상병에 대한 요양연기가 필요함에도 불구하고 그와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 부적법하다.나. 인정사실(1) 원고의 요양 내역(가) 원고는 이 사건 상병으로 최초요양 승인을 받아 1997. 4. 30.까지 치료 종결을 한 후 다시 2006. 6. 30.까지 3차례에 걸친 재요양을 하였고, 이후 2007. 2. 20. 다시 재요양 승인을 받아 치료를 하여 왔다.(나) 원고는 최초 치료 종결 후 장해등급 제12급 제7호 판정을 받았으나, 재요양 중이던 2005. 3. 16. ○○의료원에서 좌측 슬관절 인공관절 치환술을 받았고, 이에 따른 관절 운동 장해로 장해등급 제8급 제7호 판정을 받았다.(다) 그 후 원고는 수술 후에 나타난 부전 강직의 합병증으로 인해 재요양 승인을 받아 2007. 3. 5. ○○의료원에서 추가수술(인대 이완술)을 받고 지속적으로 물리치료를 시행 받았으나 여전히 부전 강직이 완전히 해소되지 않고 있다.(2) 의학적 소견(가) 주치의 (○○의료원)1) 요양연기신청서 첨부 소견서 - 인공관절 삽입 후 부전 강직이 합병되어 좌 슬관절 재치환술이 필요함.2) 2009. 4. 7.자 소견서 - 원고가 2005. 3. 16. 본원에서 좌측 슬관절 인공관절치환술을 받았고, 그 후 수술 후에 나타난 부전 강직의 합병증으로 인해 2007. 3. 5. 추가수술(인대 이완술)을 받고 지속적으로 물리치료를 시행 받았으나, 여전히 부전 강직이 완전히 해소되지 않아서 굴곡 구축이 30도 정도로 잔존하고 이로 인한 보행 장애와 동통 및 기능저하가 현저하므로, 현재의 장애상태를 개선하기 위하여 재수술이 필요함. 재수술의 내용은 일단 인대 유리술을 시행하겠으나, 수술 결과 인대 유리술이 유효하지 못하다고 판단되면 차제에 기존에 삽입된 인공관절을 제거한 후 골절단을 다시하여 인공관절을 재삽입하는 인공관절 재치환술을 고려하겠음.(나) 피고 자문의- 방사선 소견, 환자 진찰 소견 상 환자가 고령이고 이전에 같은 이유로 2차 수술을 하였음에도 증상의 개선이 전혀 없었으며 2차 수술 시행 후 11년 3개월 밖에 경과되지 않은 시점으로서 수술의 적응에 해당하지 않을 것으로 사료되고 3차 수술로 인한 감염 및 합병 등이 우려되므로 환자의 증상은 고정된 것으로 판단되어 요양연기 불승인함이 타당함.(다) 산업재해보상심의위원회- 환자가 고령이고 인공관절 재치환술 후 약 1년 3개월이 경과된 상태이며 기존의 치료기간 동안 충분하게 보존적 치료 등이 실시되었고 이미 슬관절 부전강직에 대한 장해보상이 이루어진 상태여서 재치환술을 다시 하더라도 부전 강직의 상태가 호전될 가능성이 없다고 판단되므로 더 이상의 치료는 불필요하다는 의견.(라) 진료기록 감정의 (○○○ 대학교 ○○○○병원)- 환자는 산업재해로 인하여 좌측 슬관절의 손상(인대파열, 외상성 관절염)이 발생하였고, 이로 인하여 수상 12년 후에 인공관절 치환술을 받았으며, 수술 후 합병증으로 관절 강직이 왔고, 재수술을 하였으나 증상의 호전은 없었음.- 슬관절 치환술 후 관절 강직의 합병증이 올 수 있고, 이는 수술 전 관절운동범위의 제한으로서 대부분 재활 미숙으로 발생하나, 근본적인 해결책은 재수술을 하는 것이며, 수술 방법은 연부조직 유리술, 골 수술 등이 있음- 환자의 관절 강직 합병증은 수차례의 수술과 재활치료 과정에서 발생한 것으로서 산업재해와 관련성이 인정되고, 따라서 합병증으로 인한 재수술 역시 산재보험의 요양연기에 해당된다고 사료됨.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 2 내지 갑 제5호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 살피건대, 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 다만, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(산업재해보상보험법 제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있는바(산업재해보상보험법 제77조), 위 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 할 것이다.(2) 그런데, 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고가 이 사건 상병으로 인해 충분한 보전적인 치료를 하였고, 좌슬관절에 인공관절 치환술을 받았다가 관절 강직의 합병증으로 인해 다시 재치환술을 받았음에도 증상의 호전이 없었으며, 고령으로서 다시 재치 환술을 받더라도 부전 강직의 상태가 호전될 가능성은 없고, 오히려 감염 등의 합병증이 우려된다는 피고 자문의 등의 의학적 소견이 있기는 하나, 다른 한편, ① 인공관절치환술 후 발생하는 관절 강직의 합병증을 치료하는 근본적인 해결책은 재수술을 하는 것이므로, 인공관절 재치환술이 요양연기 사유에 해당한다는 취지의 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있는 점, ② 원고가 인공관절 재치환술을 받은 후로 관절 강직의 호전이 나타나지 아니하였다고 하더라도, 재활 치료가 적절하게 수반된다면 3차 재치환술로 인한 관절 강직의 개선 효과가 전혀 없다고 단정할 수 없는 점, ③ 원고가 기존에 보존적인 치료를 오랜 기간 받았다 하더라도, 이는 그 자체로 증상의 악화를 막기 위한 것에 불과한 것이고, 요양연기 대상인 인공관절 재치환술은 증상의 개선을 위한 치료로서 보전적인 치료와는 별개인 점, ④ 원고가 인공관절치환술을 받은 후 장해등급 제8급 제7호 판정을 받아 장해보상 일시금을 수령하였다 하더라도, 원고는 현재 재요양 상태에 있으므로, 증상의 개선을 위하여 치료가 필요하다면 승인을 거쳐 치료를 받을 수 있고, 만일 이를 통해 장해상태가 개선될 경우 피고가 기존에 지급한 장해보상금을 회수할 지 여부는 관련 법령에 따라 판단할 문제에 불과한 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 요양연기 승인 신청 당시 이 사건 상병은 증상이 아직 고정되지 아니한 상태로서 계속적인 치료를 통해 의학적으로 치료의 효과를 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하다.(3) 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정된 치유상태로 보아 이에 대한 요양연기를 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1