요양급여불승인처분취소청구의소

【연관판결】서울고등법원,2010누4799,2심-대법원,2010두19171,3심【주문】1. 피고가 2008. 1. 25. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 이를 4분하여 그 3은 원고의, 나머지는 피고의 각 부담으로 한다.【청구취지】제1항과 같은 판결 및 피고가 원고에 대하여 한 2008. 7. 24.자 추가상병불승인처분 및 2008. 10. 22.자 추가상병불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중, 2007. 8. 16. 19:00경 차량 앞부분이 들렸다가 분리되면서 아래로 추락하여 허리 등을 다치는 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당한 후 '제1요추 압박골절, 골반의 염좌, 복부둔상, 무릎의 염좌, 다발성 타박상'(이하, 이 사건 상병이라 한다)으로 요양을 하였다.나. 그 후, 원고는 '우측 주관절 부위 척골신경 손상'(이하, 이 사건 제1 추가상병이라 한다)을 진단받고 2007. 11. 23. 피고에게 이 사건 제1 추가상병에 대하여 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2008. 1. 25. 원고에게, 근전도 검사 상 위 제1 추가상병은 외상으로 발병하였다기보다는 기존질환으로 보아야 한다는 자문의의 의학적 소견에 의하여 위 추가상병과 당초 재해 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 위 제1 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 제1 처분을 하였다.다. 그 후, 원고는 '제4,5요추간 추간판 탈출증'(이하, 이 사건 제2 추가상병이라 한다)을 진단받고 2008. 7. 1. 피고에게 이 사건 제2 추가상병에 대하여 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2008. 7. 24. 원고에게, 요추 MRI상 위 제2 추가상병의 소견이 확인되지 않는다는 자문의의 의학적 소견에 의하여 위 추가상병과 당초 재해 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 위 제2 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 제2 처분을 하였다.라. 그 후 원고는 '제5,6경추간 추간판 탈출증'(이하, 이 사건 제3 추가상병이라 한다)을 진단받고 2008. 9. 1. 피고에게 이 사건 제3 추가상병에 대하여 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2008. 10. 22. 원고에게, 경추 MRI상 위 제3 추가상병의 소견이 확인되지 않거나, 퇴행성 변화로 인한 소견만 보이고, 신경근 압박의 소견은 보이지 않는다는 자문의의 의학적 소견에 의하여 위 추가상병과 당초 재해 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 위 제3 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 사건 제3 처분을 하였다.마. 그 후 원고는 '제2,3요추간 추간판 탈출증'(이하, 이 사건 제4 추가상병이라 한다)을 진단받고 2008. 10. 1. 피고에게 이 사건 제4 추가상병에 대하여 요양승인신청을 하였으나, 피고는 2008. 10. 22. 원고에게, 요추 MRI상 추간판에 경도의 팽윤 소견만 보이고 탈출 또는 신경근 압박의 소견은 보이지 않아 위 제4 추가상병의 소견이 확인되지 않는다는 자문의의 의학적 소견에 의하여 위 추가상병과 당초 재해 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 위 제4 추가상병에 대하여 요양을 불승인하는 이 사건 제4 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4 내지 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 재해를 당할 당시 추락하면서 팔, 허리, 목 부위 등에 받은 충격으로 인하여 이 사건 제1 내지 제4 추가상병을 각각 입었으므로, 이 사건 제1 내지 제4 추가상병은 업무상 재해로 인정되어야 함에도 불구하고 그와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 추가상병 신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해와 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건 제1 추가상병에 관하여그런데, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과에 의하면, 진료기록 감정의가 2007. 9. 12.자 ○○병원 신경전도검사, 2007. 10. 23.자 ○○○대학교 ○○병원 신경전도검사, ○○○대학교 정형외과 외래기록 및 2009. 11. 7.자 방사선 촬영결과 등에 의할 때 원고의 우측 주관절 부위에 급성 손상이 의심되는 영상소견이 확인되지 않고 외래진료 기록에 외상의 증거가 보이지 않는다는 취지의 의학적 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있으나, 다른 한편, 위 제1항의 인정사실과 갑 제3, 4호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○대병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고가 2007. 8. 16. 19:00경 차량 앞부분이 들렸다가 분리되면서 아래로 추락하여 허리 등을 다치는 이 사건 재해를 당하였으므로, 요양승인을 받은 이 사건 상병('제1요추 압박골절, 골반의 염좌, 복부둔상, 무릎의 염좌, 다발성 타박상') 이외에 우측 주관절 부위 등에도 추락으로 인해 강한 충격을 받았을 것으로 보인다는 점, ② 실제 원고는 이 사건 재해 발생 전 우측 주관절에 척골신경 손상의 증상이나 이를 유발할 정도의 특별한 변형이나 유발 인자가 전혀 없다가 위 재해를 당한 후 곧바로 당일 영서의료재단 ○○○○병원에서 이 사건 상병 등과 함께 우측 척골신경 손상(의증) 진단을 받았다는 점, ③ 이 사건 재해 발생 후 실시한 위 각 근전도 검사에서 재생 소견 등의 만성 손상의 증거가 발견되지 않았다는 점, ④ 원고가 이 사건 재해를 당한 후 우측 척골신경의 지배 부위인 우측 수부 제4,5 수지에 저림 증상과 함께 감각 저하가 발생하고 굴곡 검사에서 저린감이 심해지는 우측 주관절 부위 척골 신경병증에 해당하는 증상을 호소하고 있고, 이는 이전에 없었던 증상으로서 위 재해 이외에 위와 같은 증상을 유발할 주관절의 특별한 변형이나 유발 인자가 없으며, 수상 당시 근전도 검사에서 재생 소견 등의 만성 손상의 증거가 없었다는 사정 등에 비추어 우측 주관절 부위 척골신경 손상(이 사건 제1 추가상병)은 위 재해로 인하여 발생한 것으로 보인다는 취지의 신체감정의(○○○○○병원)의 의학적 소견이 있는 점, ⑤ 비록 이 사건 재해 발생 후 촬영한 영상소견에 우측 주관절 부위의 외상 소견이 확인되지 않더라도 앞서 본 재해 경위 등에 비추어 우측 주관절 부위에 강한 충격이 가해졌을 것으로 보여 외상이 없이도 척골신경 손상의 여지가 있어 보이는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 제1 추가상병은 원고가 이 사건 재해를 당할 당시 이 사건 상병과 함께 입은 부상으로 봄이 상당하다고 할 것이다. 따라서 이 사건 제1 추가상병에 대하여 요양을 불승인한 이 사건 제1 처분은 위법하다.(3) 이 사건 제2 내지 제4 추가상병에 관하여살피건대, 원고가 이 사건 재해를 당한 후 이 사건 제2 내지 제4 추가상병을 진단 받은 사실은 앞서 제1항에서 살펴 본 바와 같으나, 다른 한편, 갑 제5 내지 8호증의 각 기재와 이 법원의 ○○○○대병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종 합하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 2008. 4. 24.자 ○○병원 및 같은 교자 ○○○대학교병원의 각 요추부 MRI 검사 결과와 진료기록을 검토할 때 원고의 제4,5 요추간에 퇴행성 추간판 팽윤의 소견이 관찰될 뿐 신경근 압박소견은 나타나지 않으므로 제4,5 요추간 추간판 탈출증(이 사건 제2 추가상병)은 퇴행성 변화에 기한 것으로 판단되고, 2007. 9. 10.자 ○○병원의 경추 MRI 검사 결과를 검토할 때 원고의 제 5,6 경추간에 퇴행성 골극형성, 척추증, 디스크 공간 감소 등의 퇴행성 변화가 관찰되고 신경근 압박 소견은 뚜렷하지 아니하여 제5,6 경추간 추간판 탈출증(이 사건 제3 추가상병)도 퇴행성 변화에 기한 것일 가능성이 높다고 판단되며, 2008. 4. 24.자 ○○병원 및 같은 해 11. 5.자 ○○○대학교병원의 각 요추부 MRI 검사 결과와 진료기록을 검토할 때 원고의 제기3 요추간에 퇴행성 추간판 팽윤 소견이 부분적으로 관찰되고 신경근 압박 소견은 관찰되지 아니한다는 취지의 진료기록 감정의(○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원)의 의학적 소견이 있는 점, ② 이 사건 재해 발생 후 ○○병원, ○○○○○병원 등에서 수회 촬영한 원고의 경추부 MRI, CT 검사 결과 등에 의할 때 위 재 해 발생 전 제5,6 경추간 추간판 및 추체에 퇴행성 변화가 진행되었음이 관찰되고, 재 해 후 현재까지 큰 변화가 없음이 확인되며, 수상 당시 간호일지에 의할 때 경부통의 호소가 적었고 주된 통증 호소 부위가 아니었음이 확인되므로, 제5,6 경추간 추간판 탈출증은 퇴행성 변화에 의한 기존질환으로 볼 수밖에 없다는 취지의 신체감정의(○○○○대병원)의 의학적 소견이 있는 점, ③ 피고 자문의도 MRI 검사 결과 등에서 퇴행성 변화에 기한 경미한 추간판 팽윤, 디스크 공간의 감소 등이 있을 뿐 신경근 압박의 소견이 나타나지 아니하여 이 사건 제2 내지 제4 추가상병은 그 소견을 확인할 수 없거나 소견이 있다 하더라도 퇴행성 변화에 기한 것으로서 업무상 재해와 무관하다는 취지의 의학적 소견을 제시한 점 등을 고려하여 보면, 위 인정사실 및 갑 제5 내지 8호증의 각 기재만으로는 이 사건 제2 내지 제4 추가상병이 이 사건 재해로 발병하였다거나 기존질환이 이 사건 재해나 이 사건 상병으로 인하여 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것으로서 업무와 상당인과관계에 있다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 이 사건 재해 내지 이 사건 상병과 이 사건 제2 내지 제4 추가상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 원고의 위 각 추가상병에 대한 요양을 불승인한 이 사건 제2 내지 제4 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 제1 추가상병에 관한 요양불승인처분은 취소를 면할 수 없으므로, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 일부 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1