요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.【청구취지】피고가 2008. 11. 6. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 사회복지법인 ○○○○○ 산하 식당인 '○○○○○○○○'(이하,' 소외 식당'이라 한다)에서 조리원으로 근무하던 중, 2008. 8. 13. 06:30경 출근하여 아침 배식 및 설거지를 하다가 07:40경 목이 부어올라 숨을 쉬기 힘든 상태에 이르러 병원으로 응급 후송된 후 '루드비히 앙기나(구내염), 저산소성 뇌손상'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2008. 11. 6. 이 사건 상병은 만성 피로 및 면역저하 상태에서 누구나 감염이 가능한 질환으로서 업무와 관련성이 없고, 오히려 상병 발병 전날 받은 충치 치료로 인한 감염에 의하여 발생한 질환으로 판단된다는 의학적 소견에 따라 원고의 위 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 무더운 날씨에 3주간에 걸쳐 새벽에 출근하여 근무를 하고 발병 전 12일 정도 연속 근무를 한 결과 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병 중 '루드비히 앙기나(구내염)'가 급성으로 발병하고 이로 인해 호흡곤란 증세가 나타나 '저산소성 뇌손상'까지 발생한 것이므로, 위 상병은 업무와 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이 사건 상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용 및 근무상황 등(가) 원고는 2007. 8. 1. 소외 식당에 조리원으로 취업하여 사회복지법인 ○○○○○에 있는 장애인, 직원을 포함한 130명~140명 정도의 1일 3식 식사준비, 배식, 설거지 등의 업무를 담당하였다.(나) 소외 식당에는 영양사 1인, 원고를 포함한 조리원 5명이 소속되어 있었는데, 근무형태는 주 6일제(토, 일요일은 연, 월차 휴가 등을 사용하여 휴무할 수 있음)로서 조리원 5명 중 1명이 교대로 월요일부터 금요일까지 정해진 날에 쉬고(원고는 금요일 휴무), 나머지 4명 중 아침 당번 1인은 05:00부터 13:00까지(7시간 근무, 09:00~10:00 1시간 휴식), 저녁 당번 1인은 09:00부터 19:00까지(7시간 근무, 13:00~16:00 3시간 휴식), 중간근무자 1명은 06:00부터 13:00까지(6시간 근무, 09:00~10:00 1시간 휴식), 다른 중간 근무자 1명은 06:00부터 19:00까지(9시간 근무, 09:00~10:00, 13:00~16:00 4시간 휴식) 각각 근무하는 방식이다.(다) 원고를 포함한 조리원들은 근무 중 06:00부터 09:00까지 아침식사 준비, 배식, 설거지를 마친 후 09:00부터 10:00분까지 휴식을 하고, 10:00부터 13:00까지 점심식사 준비, 배식, 설거지를 마친 후 13:00부터 16:00까지 휴식을 하며, 16:00부터 19:00까지 저녁식사 준비, 배식, 설거지를 마친 후 퇴근을 하게 된다.구체적으로 조리원들 중 아침 당번은 05:00까지 출근하여 전날 준비해 놓은 식자재를 이용해 밥, 국, 음식을 준비하고 중간 근무자 2명과 함께 아침 배식, 설거지 등을 한 후 13:00에 퇴근하며, 저녁 당번은 09:00에 출근하여 중간 근무자 2명과 함께 점심 배식, 설거지를 한 후 휴식을 취하다가 저녁 준비, 배식, 설거지를 한 다음 19:00에 퇴근하고, 중간 근무자 2명 중 1명은 06:00에 출근하여 나머지 중간 근무자 1명 및 아침당번 1명과 함께 아침 배식, 설거지 등을 한 후 점심 식단에 정해진 튀김, 전 등의 메뉴를 준비하고 이러한 메뉴가 없을 때에는 식판 및 수저 등을 정리하는 일을 한 다음 13:00에 퇴근을 하고, 나머지 중간 근무자 1명은 06:00에 출근하여 다른 중간 근무자 1명 및 아침 당번과 함께 아침 배식 설거지 등을 한 후 점심 준비, 배식, 설거지를 하고 다시 다음날 아침 식자재를 준비하는 일을 마친 다음 19:00경 퇴근하였다.(라) 원고는 이 사건 상병 발병 이전 기간 중 2008. 7. 28.부터 같은 해 8. 2.까지는 중간 근무자로 매일 06:00~13:00까지 6시간 근무, 1시간 휴식, 2008. 8. 3.부터 같은 달 9.까지는 아침 당번으로 매일 05:00부터 13:00까지 7시간 근무, 1시간 휴식, 2008. 8. 10.부터 같은 달 12.까지는 중간 근무자로 매일 06:00부터 19:00까지 9시간 근무, 4시간 휴식을 하였다.원고는 위 기간 중 2008. 8. 1.(금) 휴무하였으나, 같은 달 8.(금)에는 다른 조리원과 근무를 바꾸어 같은 달 15.(금), 같은 달 16.(토) 연속 휴무를 하기로 하여서 휴무를 하지 않았고, 그 결과 2008. 8. 2.부터 같은 달 13.까지 휴무 없이 12일간 연속 근무를 하였다.원고는 이 사건 상병 발병 전에 위와 같이 일부 연속 근무를 한 외에 특별히 업무량이 증가하거나 근무환경의 급격한 변화가 있지는 아니하였고, 다른 조리원들보다 업무가 과중하지도 않았다.(마) 소외 식당은 주방에 대형 선풍기나 환풍기 2대가 설치되어 있고 근무 시에 항상 가동을 하기 때문에 여름에도 일하는데 큰 지장은 없고, 또 주방 안에는 에어컨이 설치된 휴게실이 있어서 일이 끝난 후 휴식 및 수면을 취할 수 있다.(2) 원고의 발병경위 및 기존질환(가) 원고는 2008. 8. 12. 14:00경 ○○○ 의원에서 상악 우측 제2대구치에 신경치료를 포함한 충치 치료를 받은 후 이 사건 상병 발병 당일인 같은 달 13. 05:30경 출근 준비를 하다가 목이 많이 아파 인근 의료기관에서 치료를 받고 평소보다 늦은 06:30경 소외 식당에 출근하였다.(나) 원고는 출근 후 아침 식사 준비, 배식, 설거지를 하였으나, 설거지가 끝날 무렵인 07:40경 오른 쪽 볼과 목이 많이 부어올라 숨쉬기 힘들다며 통증을 호소함에 따라 119 구급차에 의하여 ○○○병원으로 후송된 후 검사를 받다가 갑자기 숨이 막혀 이 사건 상병을 진단 받기에 이르렀다.(다) 원고는 2005. 8. 23. ○○○○○○의원에서 급성 후두염 및 기관염으로 치료를 받았고, 2006. 10. 24. ○○병원에서 급성 후두개염, 혈관 신경성 부종으로 치료를 받았다.(3) 의학적 지식(가) 구강의 염증은 감염, 전신 질환 또는 물리적 요인 등에 의해 발생할 수 있고, 넓게 퍼지면서 구내염(stomatitis)을 이룬다. 감염의 경우 세균감염, 바이러스 감염, 진균 감염 등이 있고, 전신 질환의 경우 성홍열, 니코틴산 결픕 증후군, 다발성 홍진, 괴혈병, 백혈병 등이 있으며, 그 이외 다른 원인들로는 비타민 결핍증, 연하곤란이 있는 철 결핍증 등이 있다.(나) 병소의 주된 위치(구순, 구개, 혀 및 구강지, 타액선)에 따라 구강 영역의 여러 가지 질환이 있는데, 그 중 '루드비히 앙기나(Ludwig's angina)'는 병소의 위치가 '혀 및 구강저'로 입과 목에 급성으로 세균감염이 일어나 혀를 상방과 후방으로 밀어 가도를 막을 수 있는 질환이다.(다) 루드비히 앙기나는 목과 그 주위의 가장 흔한 감염으로, 구강의 손상이나 이뿌리의 감염 이후에 발생할 수 있으며, 주로 목, 턱, 혀 아래 조직의 염증을 포함하는 봉와직염의 일종이다.(라) 염증이 직접 확산하는 경로는 다음과 같이 세가지 정도이다. 첫째, 염증이 머리 속으로 확산되는 경우로 얼굴에 생긴 염증이 눈 주위의 정맥을 따라 머리 속으로 들어가 해면정맥동염이라는 치명적인 염증이 생기는 경우도 있고, 두개골 오래의 혈관 신경이 지나가는 구멍을 따라 염증이 직접 머리 속으로 들어가 뇌농양 등을 일으키는 경우도 있다. 둘째, 목 안쪽으로 인후부 뒤쪽까지 염증이 퍼져가는 경우로 이쪽은 심장과 대동맥을 싸고 있는 종격동이라는 곳과 직접 열결되어 있기 때문에 종격동염을 일으키기 쉬워 치명적일 수도 있다. 셋째, 목의 아래쪽이 양쪽으로 심하게 부어올라 혀가 뒤쪽으로 밀리면서 숨이 막혀 사망할 수 있는 '루드비히 앙기나'라는 질환도 있다. 이와 같이 턱뼈 주위와 얼굴에 생긴 염증은 적절히 치료되지 않고 점점 확산될 때는 치명적일 수도 있다.(마) 그 외에도 고혈압, 당뇨, 심장 질환, 호흡기 질환, 간 질환, 콩팥 질환, 갑상선 질환, 혈액 질환, 악성 종양 환자, 장기 이식을 시행 받은 환자 등 여러가지 전신질환을 가진 경우에 이러한 질환이 잘 치료되지 않고 이에 따른 적절한 대비가 없는 경우는 간단한 치료라도 환자의 상태를 크게 악화시킬 수도 있다고 한다.(4) 의학적 소견(가) 주치의 (○○병원)-요양신청서 첨부 소견서 : 상병명 혈관부종, 루드비히 앙기나(구내염), 급성 후두개염, 목의 심부 피부 감염, 흡인성 폐렴, 저산소셩 뇌손상, 호흡정지, 상세불명의 심장정지. 원고는 상기 진단으로 2008. 8. 143. 내원하였으며, 기도 유지가 되지 않는 응급 상황에서 이비인후과적으로 기도 확보 위해 응급 기관 절개술 시행함. 임상적 상태는 과도한 스트레스 및 과로로 인한 면역 저하로 발생할 수 있는 가능성이 있으며, 현재 기도 확보된 상태로 이비인후과적으로 후두개염 점진적으로 호전되고 있음.- ○○병원 이비인후과 두경부외과 전문의 소외1의 질의답변서 : 상악 우측 제 2대구치의 치료와 루드비히 앙기나 및 급성 후두개염의 발생과는 연관성이 전혀 없고, 근무를 계속하는 중에 환자의 과로, 과로한 스트레스 및 면역저하로 인해서 질환이 악화될 개연성 있으며, 청구인의 경우 면역력 감소로 인해 급성 후두개염이 발병되어 루드비히 앙기나 같은 양태로 이환되었다고 볼 수있음. 청구인은 발병 당일 새벽 05:30경 목이 아프다고 호소하여 의료기관에 내원하여 치료를 받은 후 06:30경 식당에 출근하여 07:40경까지 설거지 업무를 시행하였고 이후 말을 하지 못할 정도의 통증을 호소하여 119 구급차를 타고 응급실에 내원하였으며, 내원 후 약 15분 정도 전신검사 중 호흡곤란을 호소하여 응급기관절재술을 통해 생명을 보존할 수 있었는데, 이러한 경과는 전형적인 급성 후두개염 및 루드비히 앙기나의 급성 악화 소견을 보여주고 있고, 만일 청구인이 처음 의료기관에 내원하였을 당시 확진을 받고서 휴무를 시행하고 치료를 진행하였가면 응급기관절개술까지 가는 악화를 막을 수 있었을 가능성이 있었지만 청구인이 아픈 몸을 이끌고 직장에서 근무를 하다가 병세가 악화되어 응급실에 내원하게 되었다고 보임.(나) 2008. 11. 11.자 ○○○ 의원 소견서청구인은 2008. 8. 12. 본 의원에서 상악 우측 제2대구치 X-ray 검사 및 신경치료를 받았으나, 이러한 충치치료와 '루드비히 앙기나(구내염)'는 아무런 상관이 없는 것으로 판단됨.(다) 2008. 11. 12.자 ○○○○○○의원 소견서상기도염, 후두염 및 기관지염으로 2005. 8. 22. 본원 외래 내원하였으며, 일반적인 증세 외에 특이 소견 없었음.(라) 피고 결정기관 자문의급성 후두개염 및 루드비히 앙기나 등의 질환은 만성피로 및 면역 상태의 저하시에 누구나 감염 가능한 질환으로 업무와 반드시 상관관계가 있다고 보기는 어렵다고 사료됨.(마) 피고 공단의 경인지역 업무상질병판정위원회청구인이 이 사건 상병 발병 전 육체적·정신적 과로를 유발한 만한 과중한 업무를 수행하였다고 인정되지 않고, 돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장·흥분·공포·놀람 등과 생리적 변화를 유발할 만한 업무 환경의 변화도 인정되지 않으며, 오히려 상병의 발병은 충치로 인한 감염에 의해 발생한 질환으로 판단되어 업무와 관련성은 인정되지 않음.(바) 진료기록감정의(○○○○○병원, 사실조회 결과 포함)- 루드비히 앙기나는 악하부에 매우 심하고 광범위하게 확산되는 괴사성 봉와직염을 말하는데, 보통 목, 턱, 혀 부위 등에 용혈성 연쇄상구균, 용혈성 포도상구균 등에 의한 복합세균감염이 발생하여 악하극에 압통성 종창이 광범위하게 나타나고, 이것이 이하 공간 및 설하 공간으로 확산되어 양측성으로 진행되며, 그 결과 침을 흘린다거나 연하 곤란, 경부 강직 등의 증상과 함께 양측 구강저의 부종으로 질식을 비롯한 특징적인 호흡곤란이 나타난다. 위와 같은 질환은 상태에 따라 갑작스럽게 진행되어 응급 상태까지 도달하는데, 이러한 경우 연하장애, 언어장애 및 급작스런 부종으로 호흡곤란을 초래하여 후두의 폐쇄가 나타날 수 있다.- 루드비히 앙기나(구강저 봉와직염)는 치아 질환에서 속발하는 경우가 많으나 편도선, 악하선의 염증으로 일어나기도 한다. 그리고 위 질화는 급성 기도폐쇄, 종격동염, 괴사성 근막염, 해면정맥동 혈전증, 뇌농양 등의 치명적합병증을 유발할 수 있는데, 그 중 급성 기도폐쇄는 구강저의 종창으로 혀를 제대로 움직일 수가 없고 아관 긴급, 목 부위 경직, 연하 곤란, 과도한 타액 분비 등의 증상을 나타내고, 종격동염은 지속적 고열, 흉통, 호흡곤란, 연하곤란 등을 나타낸다.- 치아 우식증이나 치주염으로 인한 세균 감염의 가능성을 배제하기는 어려우나, 루드비히 앙기나가 주로 심한 치아 우식증이나 치주염으로 인해 두 번째 또는 세 번째 하악 대구치(구강저)에서 시작된 염증(치근단 또는 치주 농양)이 근막면을 통해 이하공간과 악하공간으로 퍼져서 발생한다는 일반적인 특성을 고려할 때 원고가 2008. 8. 12. ○○○의원에서 상악 우측 제2대구치에 대한 긴경치료를 받은 것이 그 다음날 오전에 원고에게 발생한 위 질환의 원인으로 보기는 어려움.- 원고는 2005. 8. 23. 급성 후두염 및 기관염, 2006. 10. 24. 급성 후두개염, 혈관 신경성 부종 등으로 치료 받은 전력이 있고, 이러한 기존 질환들의 특성을 고려하면 위 기존질환들이 루드비히 앙기나라는 질환 자체와 일반적인 상관관계가 없다고 보기는 어렵지만 위 기존질환들이 발생한 시점과 이 사건 상병 중 루드비히 앙기나가 발생한 시간적 간격 등을 고려할 때 이들이 위와 같이 원고에게 발병한 루드비히 앙기나와 직접적인 관련이 있다고 보기도 어려움.- 루드비히 앙기나 불량한 구강 위생 상태와 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 업무환경과의 인과관계에 대하여는 알려진 것이 없음. 따라서 원고가 이 사건 상병 발병 전 여름 내내 환기가 잘 되지 않고 음식물 조리로 인해 35도 이상의 증기 등이 배출되는 식당에 근무하면서 음식물 쓰레기 등을 다루었고, 그 과정에서 과로와 스트레스에 노출되었다 하더라도, 이러한 요인이 루드비히 앙기나의 감염 가능성을 높이지는 않지만 이미 감염된 상태에서 증상을 악화시키는데 기여할 수는 있음.[인정근거] 갑 제2 내지 6호증(가지번호 포함), 갑 제8 내지 11호증, 을 제3 내지 13호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 결과, 이 법원의 ○○○○○장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 구 산업재해보상보험법(2008. 12. 31. 법률 제9319호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하고, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이나, 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 원고가 이 사건 상병 발병 무렵 무더운 날씨에도 불구하고 3주간 새벽에 출근을 하고, 2008. 8. 2.부터 같은 달 13.까지 12일 정도는 휴무 없이 하루 6~9시간 정도 근무하여 어느 정도의 정신적, 육체적 피로를 느꼈을 여지가 있고, 업무상 과로 및 스트레스로 인한 면역 저하로 이 사건 상병 중 구내염의 일종인 '루드비히 앙기나'가 발생할 수 있다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있기는 하나, 다른 한편, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고와 같은 소외 식당의 조리원은 아침, 점심 식사 준비, 배식, 설거지를 마친 후 에어컨이 설치되어 있는 주방 안 휴게실에서 짧게는 1시간에서 길게는 4시간 정도씩 휴식(수면)을 취할 수 있고, 근무시간에도 주방에 대형 선풍기나 환풍기 2대가 설치되어 항상 가동을 하기 때문에 여름에도 일하는데 큰 지장은 없어서 위와 같은 단기간의 연장근로로 인하여 면역력을 저하시킬 정도의 업무상 과로가 있었다고 보기는 힘든 점, ② 원고는 이 사건 상병 발병 전에 위와 같이 일부 연속 근무를 한 외에 특별히 업무량이 증가하거나 근무환경의 급격한 변화가 있지는 아니하였고, 다른 조리원들보다 업무가 과중하지도 않았다는 점, ③ 루드비히 앙기나는 불량한 구강 위생 상태와 관련이 있는 것으로 알려져 있고 업무환경과의 인과관계에 대하여는 알려진 것이 없어서 원고가 이 사건 상병 발병 전 여름 내내 환기가 잘 되지 않고 음식물 조리로 인해 35도 이상의 증기 등이 배출되는 식당에 근무하면서 음식물 쓰레기 등을 다루었고 그 과정에서 과로와 스트레스에 노출되었다 하더라도 이러한 요인이 루드비히 앙기나의 감염 가능성을 높이지는 않는다는 진료기록감정의의 의학적 소견이 있다는 점, ④ 업무상 과로 및 스트레스가 이미 감염된 루드비히 앙기나의 증상 악화에 기여할 수 있다는 진료기록 감정의의 일부 의학적 소견이 있지만 앞서 본 바와 같이 이 사건 상병 발병 전 원고에게 업무량 증가나 업무환경의 급격한 변화 등으로 인한 업무상 과로나 스트레스를 인정하기 어려워 이러한 일부 의학적 소견을 이유로 이 사건 상병 중 루드비히 앙기나가 업무상 과로 및 스트레스로 인해 발생, 악화되었다고 인정하기는 어렵다는 점, ⑤ 오히려, 원고는 소외 식당 취업 전인 2005. 8. 23. ○○○○○○의원에서 급성 후두염 및 기관염으로, 2006. 10. 24. ○○병원에서 급성 후두개염, 혈관 신경성 부종으로 각각 치료를 받은 적이 있어서 다른 사람들보다 입과 목 주위의 염증에 쉽게 반응하는 것으로 보이고, 이러한 급성 후두개염은 급격하게 악화될 경우 기도퍠쇄 등을 일으킬 수 있다는 점, ⑥ 이 사건 상병 중 '저산소성 뇌손상'은 급성으로 발생, 악회된 '루드비히 앙기나'로 인한 호흡곤란 증세로 발생한 것으로 보이므로, '루드비히 앙기나'가 업무상 재해에 해당하지 않는다면 '저산소성 뇌손상'도 업무상 재해에 해당한다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 볼 때, 위 인정사실 및 앞서 실시한 원고 제출의 증거들만으로는 이 사건 상병(특히 루드비히 앙기나)이 원고의 업무의 과중으로 인한 과로 내지 스트레스 등에 의하여 발병되었다거나, 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 보기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 이 사건 상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 한다.판사 판사1