이종요양비일부부지급처분취소청구의소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고는 원고에게 10,808,875원 및 이에 대하여 2009. 6. 8.부터 이 사건 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 비율에 의한 금원을 지급하라.【이유】1. 기초사실가. 원고는 2008. 4. 29. 이하생략에서 참나무 벌목작업을 하던 중 쓰러지는 나무에 깔리는 사고를 당하여 '천추골 좌익 골절, 좌측 장골 골절, 치골 양지 골절, 좌측 대둔근 골절, 요추부 염좌, 외상성 발기부전,에 관하여 피고로부터 요양을 승인받았다.나. 원고는 이 사건 재해로 인해 요양하던 중 '외상성 발기부전'(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)을 치료하기 위하여 2009. 4. 8.부터 같은 달 16.까지 ○○○○○○○○○○○○○병원(이하 '○○○○○병원'이라 한다)에서 입원 치료를 받았고, 2009. 4. 9.에는 ○○○○○병원에서 음경보형삽입술을 시술받았다.다. 원고는 2009. 4. 20. 피고에게 위와 같이 ○○○학교병원에서 치료받은 이종요양비 합계 13,486,339원(=입원진료비 6,521,963원+음경보형물 6,600,000원+통원진료비 364,376원)을 청구하였다.라. 이에 피고는 2009. 6. 8. 아래와 같은 이유로 위 13,486,339원 중 2,677,464원만 지급하고 10,808,875원은 '산업재해보상보험 요양급여 산정기준'(2009. 1. 1. 노동부고시 제2007-102호, 이하 요양급여 산정기준'이라 한다) 제3조에 의하여 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제40조에 의한 요양급여의 범위에서 제외되는 사항이라는 이유로 부지급하는 이 사건 결정을 하였다.① 입원진료비 6,521,963원 중 급여 항목(1,694,421원)은 지급하고, 비급여 항목 (4,827,542원)은 비급여에 해당하는 수술인 음경보형삽입술과 관련된 부분으로서 부지급하는 것이 원칙이지만 일부(654,100원)를 지급한다.② 음경보형물 6,600,000원은 '요양급여 산정기준' 제3조 제2호에 의하여 지급하지 아니한다.③ 통원진료비 364,376원 중 선택진료비용(35,433원)은 '요양급여 산정기준' 제3조 제4호에 의하여 지급하지 아니한다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 갑 제3호증의 1, 2, 3, 갑 제5, 6호증, 을 제1 내지 4호증, 을 제5호증의 1, 2, 제6, 7호증, 을 제8호증의 1 내지 7의 각 기재, 사실조회결과(○○○○○병원), 변론 전체의 취지2. 판단가. 원고의 주장 요지원고는 피고로부터 요양을 승인받은 이 사건 상병을 치료하기 위하여 부득이 음경 보형삽입술을 시술받았다. 그런데 이 사건 결정에서 피고가 부지급의 근거로 삼은 '요양급여 산정기준'은 법령보충적 행정규칙이 아닌 행정청 내부의 사무편의를 위해 규정한 구속력 없는 단순한 행정규칙이고 예시규정에 불과하다. 따라서 이 사건 상병에 관한 이종요양비 중 10,808,875원이 '요양급여 산정기준'에 적합하지 않는다 하더라도 피고는 이를 지급할 의무가 있다.나. 관련법령별지 기재와 같다.다. 판단(1) 사업주가 전액을 부담하는 보험료 및 정부 출연금 등의 한정된 재원으로 이루어지는 산업재해보상보험제도 하에서는 사업주의 부담능력, 산업재해보상보험의 재정 수준, 사회 일반의 의료현실 등 여러 사정을 고려하여 보험급여의 우선 순위를 정하여야 할 것이고, 사회 경제적 여건에 따라 적절히 대처해야 할 필요성이 있기 때문에 요양급여의 범위 비용 등을 미리 법에 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다고 할 것이다.따라서 산재보험법 제40조 제5항은 요양급여의 범위 비용 등 요양급여의 산정기준을 노동부령으로 정하도록 규정하고 있고, 노동부령인 산재보험법 시행규칙 제10조 제1 항, 제2항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정기준을 국민건강보험법 제39조 제2항 등의 규정에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 국민건강보험법 제46조 제2항 등의 규정에 따른 건강보험 요양급여기준에 의하도록 하면서, 다만, 요양급여의 범위나 비용 중 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 건강보험 요양급여기준에서 정한 사항이 없는 경우 등 노동부장관이 산재보험법 제8조에 따른 산업재해보상보험심의위원회의 심의를 거쳐 기준을 따로 정하여 고시하는 경우에는 그 기준에 따르도록 규정하고 있으며, 이에 따라 노동부고시로 요양급여 산정기준'이 정하여지게 되었다.그렇다면, 요양급여 산정기준,은, 요양급여의 범위 비용 등 요양급여의 산정기준이 되는 구체적 사항을 노동부장관으로 하여금 정하도록 한 산재보험법의 위임에 따라 이를 정한 규정으로서, 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 법령의 내용을 보충하는 기능을 하면서 그와 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 가진다고 할 것이다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두17807 판결 참조).(2) 그런데 요양급여 산정기준'은 제2조 제6항에서 "제1항, 제2항 및 제3항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 이 규정과 달리 정하거나 이 규정에서 정하지 아니한 사항에 대해서는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다."라고 규정하고 있고, 제3조는 산재보험법 제40조에 의한 요양급여의 범위에서 제외되는 사항으로서 "① 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 ② 제2조 제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여 ③ 상급병실 사용료 차액 ④「선택진료에 관한 규칙」에 따라 실시한 선택진료"를 규정하고 있는바, 원고의 피고에 대한 이종요 양비청구 중 일부가 요양급여 산정기준' 제3조의 규정에 적합하지 아니하여 피고가 그 지급을 거절하였다면 특별한 사정이 없는 한 그 결정은 적법하다고 보아야 한다.(3) 따라서 '요양급여 산정기준'이 행정청 내부의 사무편의를 위해 규정한 구속력 없는 단순한 행정규칙에 불과함을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없고, 달리 원고의 피고에 대한 이 사건 이종요양비 일부청구에 정당한 사유가 있음을 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1