요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2010누3190,2심-대법원,2011두3678,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 12. 15. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1979. 10. 22. ○○○○○○(주)에 입사하여 근무하다가 1994. 2. 1. ○○○○○(주)(이하 '소외 회사'라 한다)에 전입되어 조선사업부 대조립부 조립2과 F3팀에 소속되어 근무하여 오던 중 2008. 10. 7. 10:50경 용접작업을 수행하던 중 창백한 얼굴로 쪼그리고 앉아 있는 모습이 동료근로자에게 발견되어 ○○○학교병원에 이송되었고, 위 병원에서 검사한 결과 '지주막하 출혈, 인지기능 장애, 뇌손상에 의한 정신장애’(이하 ’이 사건 상병’이라 한다)로 진단을 받아 2008. 10. 8. 개두술 시행을 받았다.나. 원고는 2008. 10. 20. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양신청을 하였으나, 피고는 2008. 12. 15. 이 사건 상병은 개인질환의 자연경과적 악화에 따라 발병한 것이므로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사에 입사한 이래 14년 동안 선각의 블록 제작을 위한 Co2 용접작업에 종사하여 왔는데 Co2용접기 피다(FEEDER)에 와이어를 끼우면 35kg 가량이 된다. 원고는 위 장비를 들고 케이블을 당겨 협소한 작업공간 등으로 이동하므로 허리 및 어깨, 다리 등에 무리가 발생하고, 위 작업은 그 특성상 허리와 목을 숙여 장시간 쪼그리고 앉아서 하는 작업일 뿐만 아니라 수직면의 용접작업의 경우 위를 쳐다보면서 하는 작업으로 목과 머리 등에 무리가 가는데 원고는 신장이 157cm에 불과하여 전신에 무리가 많이 발생하였다. 한편 원고는 이 사건 상병 발생 무렵 휴식을 제대로 취하지 못한 채 평소보다 초과근무를 하였고 용접지원 작업을 나가게 되어 작업환경이 달라짐으로써 스트레스를 많이 받았는바, 평소 원고는 음주나 흡연은 하지 아니하고 고혈압 진단을 받기는 하였으나 장기간 항혈압제를 투여하여 지속적으로 관리를 하여온 점 등을 감안하면, 이 사건 상병은 원고의 위와 같은 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발생하였거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격하게 진행된 업무상 재해에 해당한다 할 것이므로, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용 등(가) 원고는 1979. 10. 22. ○○○○○○(주)에 입사하여 근무하다가 1994. 2. 1. 소 외 회사에 전입되어 조선사업부 대조립부 조립2과 F3팀에 소속되어 선박 블록 등 용접 작업을 수행하였다.(나) 원고의 평소 근무시간은 08:00부터 18:00까지인바, 원고는 이 사건 상병 발병 전 기간 중 2008. 9. 1.부터 같은 달 2.까지 정상근무한 후 2008. 9. 3.에는 오전근무만 하고 오후에는 휴무하였고, 2008. 9. 4.부터 같은 달 11.까지 휴일근무 2일을 포함하여 8일 동안 정상근무하였는데, 그 다음날인 2008. 9. 12.부터 같은 달 16.까지는 추석연휴로 휴무하였으며, 2009. 9. 17.부터 같은 달 27.까지는 휴일근무 3일을 포함하여 11 동안 정상근무한 후 2008. 9. 28. 휴무하였는데, 그 기간 중 중간 무렵인 2008. 9. 23.에는 오전근무만 하고 오후에는 휴무하였고, 2008. 9. 29.부터 2008. 10, 4.까지 휴일근무 3일 포함하여 6일 동안 정상근무 하였으며, 2008. 10. 5. 휴무한 다음 2008. 10. 6.에는 정상근무하였다.(다) 원고의 위 근무기간 중 연장근무는 11번이 있었는데, 연장근무시간은 18:00부터 19:00까지 1시간이었며, 2008. 9. 7., 2008. 9. 25., 2008. 9. 27., 2008. 10. 1., 2008. 10. 6. 및 2008. 10. 7. 다른 팀으로 용접지원 작업을 하였다.(라) 선박 블록 등 용접을 위하여 원고는 피다(FEEDER)와 Co2용접케이블을 연결한 장비(평균 무게 20kg 가량)를 들고 작업장으로 이동하는바, 선각블럭 내 용접작업 중 협소한 공간에서 쪼그려 앉거나 머리와 허리를 숙여 작업을 하기도 하였으나, 1인이 1조의 용접작업이고 30분에 한번씩 이동을 하면서 작업을 하여 스스로 가벼운 운동으로 몸을 움직일 수 있었다.(2) 원고의 건강상태 및 이 사건 경위 등(가) 원고는 1956. 12. 20.생으로 이 사건 상병의 진단일 현재 만 51세였고, 2004. 5. 26.경 ○○내과의원에서 고혈압으로 진단을 받아 지속적으로 치료를 받아왔는데, 2004년부터 2008년까지 실시된 건강검진에서 혈압은 2004년에는 150/90mmHg으로 정상범위를 벗어난 상태였고, 2005년에는 120/70mmHg 였으며, 2006년에는 130/90mmHg 으로 정상범위 내였으나, 2007년에는 150/90mmHg으로 정상범위를 벗어나 고혈압 요주의 상태였고 다시 2008년에는 130/76mmHg으로 측정되었다.(나) 원고는 평소 흡연과 음주를 하지 아니하는바, 이 사건 상병 발병일인 2008. 10. 7. 소외 회사 선각 용접 작업장에서 수직면 용접작업을 하던 중 허리와 머리를 숙여 작업을 하다가 작업 자세를 바꾸기 위하여 발판을 찾으러 가려 하였는데 어지러움을 느껴 블록 단부 족장 위에 주저앉아 있는 상태에서 얼굴이 창백해지는 등 이상징후가 직장 동료에게 발견되어 ○○○학교 병원으로 옮겨졌다.(3) 의학적 소견(가) 원고의 주치의 등1) ○○내과의원원고는 2004. 5. 26.부터 2008. 9.까지 본원에서 항고혈압제제 투약하였고 규칙적인 운동과 약복용으로 혈압조절이 잘되고 있는바, 고혈압에 의한 2차 출혈보다는 다른 스트레스 상황으로 인한 출혈의 가능성을 배제할 수 없음(회사 신검표를 병원에서 확인한 결과 고지혈증은 없었음).2) ○○○학교병원원고는 2008. 10. 7. 갑자기 발생한 두통 및 경도의 의식저하를 주소로 내원한 환자로 지주막하 출혈의 위험요소로 언급되고 있는 음주, 흡연을 하지 않았고 고지혈증이 없었으며 2005년부터 고혈압 약을 복용하기 시작하였으며 규칙적인 운동을 통해 혈압을 잘 조절하고 있었다.지주막하 출혈의 위험요소로 고혈압이 가장 중요한 인자이지만 지주막하 출혈환자에서 고혈압의 상병이 없는 경우도 약 반수가량인바, 출혈의 원인에 대해서는 직접적인 인과관계를 아무도 증명할 수 없으므로 간접적인 인과관계에 대한 객관적 정황이 중요할 수 있다. 따라서 출혈이 발생한 시점의 환자의 자세 및 주변 환경, 그 동안 누적되어 온 작업장 환경의 스트레스 강도 등에 대한 재고가 필요하다.작업장 환경 중 용접을 하면서 발생하는 소음과 스트레스 등이 원고의 혈압조절 및 뇌혈관계에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다.(나) 피고 자문의고혈압의 병력 있었으나, 지속적으로 치료중이었고 음주, 흡연 등의 위험요소가 없었으며 최근 작업환경 변화로 인한 스트레스 등으로 미루어 볼 때 승인 타당함.(다) 신체감정의(○○○병원)○○○병원에서 촬영한 혈관조영촬영에서 동맥류가 발견되었고 직접적으로는 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈로 판단됨. 동맥류가 파열된 원인에 대해서 대개 원인은 고혈압이 가장 많으며, 직업적 악화요인은 장시간 노동, 직무 스트레스, 교대근무, 야간 노동 등이 있다.뇌심혈관계 질환 발생의 직업적 악화요인은 장시간 노동, 직무 스트레스, 교대근무, 야간노동 등이다. 그중에서 직무 스트레스는 혈압의 상승을 가져오며, 동맥경화의 악화를 초래하여 직접적으로 뇌출혈을 일으킬 수 있는 요인이며, 장시간 노동은 역학적 연구를 통해 심혈관 질환의 위험이 증가함이 증명된 바가 있다.지주막하 출혈에 고혈압은 중요한 발병원인이다. 따라서 고혈압이 있었다면 뇌출혈에 관여하였을 가능성이 높다. 다만 항고혈압제 복용에 의하여 철저히 관리가 된다면 그 위험은 어느 정도 줄일 수 있다.원고는 9월에 56시간의 시간외 근무가 있었으므로 과로에 해당한다. 법정노동시간 보다 시간외 노동이 얼마나 많은가가 중요한 판단의 근거이다. 직무 스트레스가 장기화되는 경우 혈압의 상승, 동맥경화의 악화를 가져와 뇌심혈관계 질환의 위험을 올릴 수 있다.원고에게 업무적 스트레스는 충분히 존재하였을 것으로 판단되고 이런 요인은 혈압상승의 중요한 요인이며, 또한 머리가 밑으로 향하는 작업자세도 질환의 발생에 영향을 줄 수 있는 가능성을 배제하지 못한다고 판단된다.원고의 경우 자발성 동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈인데 수술 소견에서 동맥경화의 소견은 없었고 동맥류의 입구가 넓고 높이가 낮아 직접 결찰술을 시행하지 못하고 차선책인 포장술을 시행한 상태이다.원고는 동맥류 파열과 관련된 위험요소 중 고혈압이 있는 자로 고혈압과 동맥류 파열의 관련성은 약 50% 정도로 알려져 있으나 원고의 경우 평소 고혈압을 잘 조절하고 있었던 상태이므로 출혈 발생 시점 이전의 업무상 과로나 스트레스와 이 사건 상병 사이에 직접 인과관계를 찾기는 어려우나 연관성은 있다고 추정한다.(라) 필름감정의○○○병원 시행 2008. 7. 10.자 뇌 CT 사진에서 뇌기저조 및 뇌간 주위 특히 뇌교 전방의 지주막하출혈 소견 및 제3뇌실내의 뇌실내출혈 소견이 있다. 뇌동맥류 파열을 의심할 수 있는 소견이다. 2008. 10. 7. 수술 후 시행한 뇌 CT에서 좌측 전두 측두두정부의 두개 성형적 개두술이 시행되었으며 제3뇌실 및 측뇌실 후두각의 뇌실내출혈 소견 있고 수술 이후의 뇌기저조 주변의 기뇌증 소견 있다. 그러나 뇌동맥류를 결찰한 집게(Clip)의 음영은 없다. ○○○병원의 2008. 10. 8.의 수술 기록 내용을 검토하였을 때 진성 뇌동맥류는 수술 소견에서 확인할 수 없었고 뇌동맥류로 확진할 만한 병변이 뚜렷하지 않았다고 기록하고 있다. 2008. 10. 10. 2008. 10. 14. 추적 뇌 CT를 시행하였고 뇌실내출혈 및 지주막하출혈은 흡수 소실되는 과정을 나타내고 있으며 양측 전두 엽 부위의 경막하 수종 소견, 좌측 전두엽 부위의 소량의 경막하 출혈 소견 등이 있고 2009. 1. 5. 추적 뇌 CT에서 두개 성형적 개두술 흔적을 좌측에서 볼 수 있고 뇌실의 크기가 다소 증가되어 수두증 소견 시사되며 좌측 전두엽 부위의 미세량의 강막하 수종 및 미세량의 강막하 혈종 소견 있음. 2008. 10. 7. 뇌혈관 조영 사진에서 추골 동맥조영 사진상 좌측 상소뇌 동맥 기시부의 기저 동백 부위가 팽대되어져 있으나 결찰이 가능한 경부의 모양을 가진 진성 뇌동맥류로 확진하기는 어렵고 연접부 확장의 가능성도 고려해볼 수 있음. 수술 소견 기록을 비교 검토하였을 때 이는 아마도 연접부 확장의 소견이었을 것으로 사료되며 집게가 가능한 경부를 가진 진성 뇌동맥류는 아니었던 것으로 사료됨. 수술후 시행한 2008. 10. 15. 추적 뇌혈관 조영 좌측 추골 동맥 조영 사진상 기저 동맥 원위부 끝 부분의 상소뇌 동맥 기시부에 연접부 확장 형태의 기저 동맥 확장 소견 볼 수 있고 그 끝에서 두개의 상소뇌 동맥이 기시하는 것으로 보아 이는 연접부 확장 소견으로 추정 사료되며 진성 뇌동맥류는 아닌 것으로 사료됨.피감정인의 CT 등 필름 및 진료기록지에서 지주막하출혈 소견 및 뇌실내출혈 소견 있음. 이러한 원인은 뇌혈관 조영 사진 및 수술 소견으로 보아 진성 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈이 발생하였다기 보다는 동맥 경화에 의한 고혈압 등과 뇌동맥류가 동반되지 않는 혈관 조영 음성의 지주막하출혈 소견을 고려해 볼 수 있음. 이러한 혈관 조영 촬영에서 원인 병소가 나타나지 않는 음성의 뇌지주막하출혈의 가장 흔한 원인은 고혈압으로 볼 수 있음.원고의 과거 병력에서 확인되는 고혈압 및 발병 당시의 나이가 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈을 일으킬 수 있는 충분한 위험 인자에 해당한다고 볼 수 있다. 특히 뇌혈관 조영에서 뚜렷한 지주막하 출혈의 원인 병소(뇌동맥류)가 명확하게 밝혀지지 않은 경우에는 고혈압이 가장 흔한 원인으로 알려져 있음. 이러한 고혈압이 있는 경우에는 고혈압이 없는 경우에 비해 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈이 발생될 수 있는 위험빈도가 1.46배 정도로 보고되고 있음.○○내과의 활력 징후 기록을 보면 160/100의 고혈압 소견에서부터 116/61의 정상보다 약간 낮은 혈압까지 다양한 변화를 볼 수 있어 적절하고 체계적인 관리를 하였다고 단정하기는 어려움. 그러나 일반적 관리는 시행된 것으로 볼 수 있겠음. 그러나 뇌동맥류의 파열에 있어서는 혈압이 정상이라 하여 뇌동맥류가 파열되지 않는 것은 아니며 언제든지 파열될 수 있는 위험 요인을 갖고 있는 것으로 볼 수 있음.육체적인 과로나 스트레스가 뇌동맥류 파열의 유발 요인으로 고려될 수는 있으나 이 부분에 대한 구체적인 보고 자료는 본인이 가진 문헌을 검토하였을 때 확인할 수 없고 휴식중에도 20 내지 40%는 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈이 발생하며 그 외의 나머지 60 내지 70%에 있어서는 육체 및 정서적인 긴장이나 대변을 보는 동작, 섹스 행위, 두부 외상 또는 일상생활 동작의 과정에서의 다양한 활동 등을 통해 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈을 발생할 수 있음을 보고하고 있음.제반 자료 검토시 피감정인의 상병 발생 무렵의 업무상 과로 및 스트레스와 지주 막하출혈 사이에 의학적인 상당인과관계의 성립은 어렵다고 봄.업무상의 과로나 스트레스로 인해 뇌동맥류 파열이 발생하였다고 보기는 어렵고 피감정인의 기왕증 및 위험 인자 특히 고혈압 등에 의한 자연경과적인 발병으로 보는 것이 의학적으로 더 타당한 소견으로 볼 수 있음. 처분 경위의 피보험자의 작업력 내용을 검토하였을 때 뇌동맥류 파열의 직접적인 요인이 될 수 있는 업무상 과로 및 스트레스가 주어졌다고 보기도 어려움.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1 내지 4, 갑 제4호증의 1 내지 3, 갑 제5호증, 갑 제6호증의 3, 4, 갑 제8호증의 1, 2, 을 제 1, 3, 4호증의 각 기재, 갑 9호증의 1 내지 16의 각 영상, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○○학교병원장에 대한 필름감정 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해가 되는 질병은 근로자의 업무상 사유로 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당 인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하며, 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 이 사건 상병 발병 당시 약 14년 이상을 용접업무에 종사하여 용접업무에 숙련된 상태였다고 할 수 있는 점, ② 원고의 업무량이 기존보다 다소 증가하였다고 할 수 있으나, 이 사건 발병 전 한달 동안 원고의 업무량이 그다지 많았다고 할 수 없고 원고가 6일 가량 타 부서로 지원을 나가 용접업무를 수행하였으나 타 부서 지원 업무로 인한 업무량 내지 근무환경이 평소 원고가 해오던 용접업무에 비해 뇌혈관의 정상적인 기능에 영향을 미칠 정도로 급격한 변화였다고 보기 어려운 점, ③ 이 사건 필름감정 의는 이 사건 상병 발병일인 2008. 10. 7.자 원고의 뇌혈관 조영 사진에서 추골 동맥 조영 사진에 비추어 이 사건 상병을 진성 뇌동맥류로 확진하기는 어렵고 수술 소견 기록을 비교 검토하였을 때 연접부 확장의 소견이 보이는바, 특히 뇌혈관 조영에서 뚜렷한 지주막하 출혈의 원인 병소(뇌동맥류)가 명확하게 밝혀지지 않은 경우에는 고혈압이 가장 흔한 원인으로 알려져 있고, 원고가 고혈압 치료를 받아온 ○○내과의 활력 징후 기록을 보면 160/100의 고혈압 소견에서부터 116/61의 정상보다 약간 낮은 혈압 까지 다양한 변화를 볼 수 있어 원고의 고혈압에 대한 적절하고 체계적인 관리를 하였다고 단정하기는 어려우므로, 업무상의 과로나 스트레스로 인해 뇌동맥류 파열이 발생 하였다고 보기는 어렵고 피감정인의 기왕증 및 위험 인자 특히 고혈압 등에 의한 자연 경과적인 발병으로 보는 것이 의학적으로 더 타당한 소견으로 볼 수 있다는 견해를 명확히 밝히고 있는 점 등을 종합하면 2008. 9.경 원고의 업무가 다소 증가하였다는 사정만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무상 과로 내지 스트레스로 인하여 발생하였다거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격하게 악화된 것이라고 추단할 수 없고, 원고가 평소 고혈압을 잘 조절하고 있었다는 점 및 업무상 과로나 스트레스가 그 내재된 위험을 현실화시킬 정도였다는 점을 전제로 하는 이 사건 신체감정의 또는 원고 주치의의 소견만으로 이 사건 상병이 업무상 재해에 의한 것이라거나 이로 인하여 기존 질환이 악화된 것이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 상병은 업무와 사이에 상당인과관계가 없어 업무상 재해에 해당하지 아니하므로, 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2