추가상병요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 10. 1. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다(소장 기재 처분일 2009. 3. 11.은 착오기재로 보인다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서, 2008. 7. 13. 건물 2층 높이의 지붕에 올라가 유리라이트 교체 작업을 하던 중 미끄러져 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 피고로부터 '흉추골절, 흉골골절, 요추골절(3번), 경추부염좌, 뇌진탕'을 상병으로 인정받아 요양하던 중, 2008. 9. 3. 피고에게 '제4-5요추간 추간판 파열(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'에 대하여 추가상병 승인신청을 하였다.나. 이에 피고는 2008. 10. 1. MRI필름, 주치의 소견서, 본인의 진술 등을 검토한 결과, 제4-5요추간에 퇴행성 병변을 보이고 있으며, 이는 이 사건 사고와 인과관계를 찾기 어렵다는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장기존 질환이 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상으로 급속하게 악화되어 이 사건 추가상병에 이르게 된 것이므로, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이에는 상당 인과관계가 존재한다.나. 판단살피건대, 갑 제2호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 점, 즉 원처분기관인 피고 ○○지사 자문의들은, 원고의 제4-5요추간에 추간판 팽윤의 소견은 보이나, 신경학적 이상소견을 유발할 만한 추간판 파열 소견은 보이지 않는다는 소견을 제시한 점, 피고 본부 자문의들은 이 사건 추가상병이 급성 탈출소견으로 보이지 않고, 기존질환에 의한 퇴행성 변화로 보인다는 소견을 제시한 점, 법원 감정의는 척추의 특성상 외상이 있을 경우 추간판 파열보다는 원고의 경우와 같이 골절이 생기므로, 추간판탈출증이나 섬유륜 파열은 외상으로 생기는 경우가 드물다는 취지의 소견을 제시한 점 등에 비추어볼 때, 이 사건 추가상병이 이 사건 사고 당시의 외상으로 인하여 발병한 것이라는 취지의 갑 제4호증의 1의 기재는 채용하지 아니하고, 달리 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나 기존 질환이 이 사건 사고로 인하여 이 사건 추가상병으로 악화되었다는 점을 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 추가상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 인정되지 아니한다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2