요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2010누1144,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 10. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 의료법인 ○○의료재단(이하 '○○의료재단'이라 한다) ○○의원에서 의사로 근무를 하던 중 2008. 5. 2. 09:40경 병원 용품을 꺼내려고 창고에 들어가다가 머리를 창고 출입문틀에 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2008. 9. 23.경 ○○의원에서 경추 제6-7번간 추간판 탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고, 피고에게 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다고 주장하면서 산업재해보상보험 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2008. 10. 29. 원고에 대하여, ① MRI 사진 상 전반적인 퇴행성 변화가 관찰되고 급성 외력에 의하여 이 사건 상병이 발생된 것으로 보이지 아니하므로 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 인정되지 아니하고, ② 또한 사업자등록 내역, 임금지급 관계자료, 임금지급 형태 등을 종합적으로 고려할 때 원고가 근로기준법 상 근로자에 해당되지 아니한다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고 이사장에게 심사청구를 하였으나 2009. 3.경 그 청구가 기각되었고, 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2009. 5. 29. 위 청구도 기각되었다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 원고는 ○○의료재단으로부터 급여를 받으며 노무를 제공하였고, 계속하여 고용 보험료 등을 납부하고 있었으므로 근로기준법 상 근로자에 해당한다.(2) 원고가 이 사건 사고 발생 이전부터 견갑부 내측, 경추와 흉추 1-2번 부위의 통증을 호소하다가 이 사건 사고로 인하여 수술적 치료를 받게 되었으므로 이 사건 상병은 원고의 과거 질환에 의하여 발생한 것이 아니라 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이고, 설령 이 사건 상병이 원고의 과거 질환에서 비롯된 것이라고 하더라도 이 사건 사고 또는 계속 사무실에 앉아서 업무를 할 수 밖에 없는 업무 행태로 인하여 과거 질환이 악화되어 이 사건 상병에 이르게 된 것이라고 할 것이므로, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실 및 의학적 소견(1) 인정사실(가) 원고는 1982. 2. 5. 의사면허를, 1991. 3. 16. 신경외과 전문의 자격을 각 취득한 의사로서 2002. 2. 24.경 ○○의료재단과 사이에 아래와 같은 내용의 근로계약을 체결하였다.？근로계약기간 : 2002. 3. 1.부터？근로시간 : 09시부터 18시까지(토요일은 12시까지)？근로일 : 매주 월요일부터 토요일？임금 : 월 600만 원(상여금 및 기타 급여 없음)(나) ○○의료재단은 근로자명부에 원고를 등재하고, 원고에게 2002. 3.에 1.000만원의, 2002. 4.부터 2003, 8.까지 월 600만 원씩의, 2003. 9.에 1,200만 원(상여금 600 만원 포함께, 2003. 10.부터 2004. 7.까지 월 600만 원씩의, 2004. 8, 및 9.에 월 500 만 원씩의, 2005. 3.부터 2005. 10.까지 월 500만 원씩의, 2005. 11.및 12.에 월 600만 원씩의, 2006. 1.에 1,200만 원(상여금 600만 원 포함)의, 2006. 2. 및 3.에 월 600만 원씩의, 2006. 4.부터 2007. 8. 까지 월 634만 원씩의, 2007. 9.에 2,250만 원(상여금 750만 원 포함)의, 2007. 10.부터 2008. 8.까지 월 1,500만 원씩의, 2008. 11. 및 12.에 월 600만 원씩의, 2009. 1.부터 11.까지 월 1,000만 원씩을 급여로 책정한 다음 국민연금, 건강보험료, 고용보험료 등을 공제한 나머지 급여를 지급하였다.(다) 한편 원고는 모세의료재단의 이사로 등재되었다가 2004. 8. 14. 이사직에서 사임하였다.(라) 원고는 2006. 9. 30. ○○시 이하생략에서 '○○신경외과의원'을 개업하였다가(2006. 9. 13. 사업자등록을 하였다) 2007. 12. 17. 폐업하였고. 2008. 7. 17. 같은 장소에서 '○○○ 신경외과의원'을 개업하였다가(2008. 7. 25. 사업자등록을 하였다) 폐업을 하였는데, 위와 같이 개인 병원을 개업한 기간 동안에도 2008. 9. 및 10.을 제외 하고는 ○○의료재단으로부터 급여를 지급받았고, 고용보험도 납부하였다.(마) 원고는 이 사건 사고가 발생하기 전에도 ○○의원에서 2006. 1. 6.부터 같은 달 14.까지 허리뼈의 염좌 및 긴장, 어깨 부위 근육통으로, 2006. 12. 4.부터 같은 달 13.까지 어깨 관절의 염좌 및 긴장으로, 2007. 8. 10.부터 같은 달 21.까지 및 2007. 10. 16., 같은 달 17.에 각 어깨 부위 근막염으로, 2007. 12. 17.부터 같은 달 31.까지 및 2008. 2. 11.부터 2008. 2. 19.까지 어깨 부위 활막염 및 건초염과 어깨 부위 근긴장으로, 2008. 2. 25., 2008. 2. 28. 및 2008. 3. 1.에 ○○의원에서 등뼈의 염좌 및 긴장을 원인으로 진료를 받았고, 2008. 2. 26. ○○의료원에서 척추협착 및 경추골 부분 기타 경추골원판 전위를 원인으로 각 진료를 받았다.(바) 원고는 이 사건 사고 발생 이후 2008. 9. 3. ○○대학교병원에서 제6-7번 경추간 추간판 제거술 및 전방 고정술을 받은 다음, 2009. 2.경 ○○○○○○○병원에서 인공디스크 삽입술을, 2009. 9.경 ○○○○○○○병원에서 추간공확대술을 받았다.(2) 의학적 소견(가) ○○병원2008. 8. 27. 촬영한 경추부 MRI 사진 상 경추 제5, 6, 7번 신경공 협착증이 보인다.(나) ○○의료재단2008. 8. 27. 촬영한 경추부 MRI 사진 상 제6-7번 경추 간에 추간판이 좌측으로 돌출되어 있고, 퇴행성 여부는 확인할 수 없다.(다) 피고 자문의사협의회MRI 사진 상 퇴행성 변화가 관찰되므로, 이 사건 상병은 외상보다는 퇴행성 질병에 의한 것으로 보인다.(라) ○○대학교병원(원고 주치의)제6-7번 경추 간 추간판 주위로 CT 상 퇴행성 변화가 관찰되나, 추간판탈출 증의 원인을 퇴행성으로만 한정할 수는 없다. 원고의 경우 추간판탈출증이 충돌 사고(이 사건 사고와 관련이 있을 것으로 판단된다.(마) ○○○○○○○병원MRI 사진 상 변성디스크가 동반된 탈출성 디스크로, 원고의 진술에 의거할때 이 사건 사고가 충분히 기여하였을 수 있다. 두부 손상으로 경추가 신전되는 경우 디스크 탈출의 위험성이 있다. 대부분의 탈출성 디스크는 기존의 퇴행성 변화에 심한 외력이 가해질 시에 악화된다.(바) ○○대학교 병원의 신체감정결과이 사건 사고 발생 이전에 촬영한 경추 CT 사진과 이 사건 사고 후에 촬영한 2008. 8. 27.자 MRI 사진을 비교하면, 전반적으로 다발성 추간공 협착 및 일부 추간판탈출증 소견이 있고, CT 사진과 MRI 사진 상 소견의 차이는 크게 없는 것으로 보 인다. 기왕증으로 경추부에 다발성으로 퇴행성 병변인 경추부 추간공 협착 및 다발성 추간판탈출증이 있으며, 이 사건 사고 후 일회성인 단일 외상으로 갑자기 추간판 탈출증은 관찰되지 않는 것으로 추정된다.갑작스런 경추부 과신전 상태에서 좁아진 추간공 및 추간판탈출증 증상이 악화된 것으로 사료된다. 퇴행성 병변에 대한 기왕증 수술을 받은 것으로 평가되나, 증상 악화에 대한 외상 관여도는 약 25% 정도로 보인다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제5, 6호증, 을 제9호증 내지 19호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○의료재단 ○○병원장, ○○○○병원장, ○○○○○○○병원장, 건강보험심사평가원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판 단(1) 원고가 근로자에 해당하는지 여부근로기준법상의 근로자에 해당하는지 여부를 판단함에는 그 계약의 형식이 민법상의 고용계약인지 또는 도급계약인지에 관계없이 그 실질면에서 근로자가 사업 또는 사업장에 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 사용자에게 근로를 제공하였는지 여부에 따라 판단하여야 하고, 그러한 종속적인 관계가 있는지 여부를 판단함에는 업무의 내용이 사용자에 의하여 정하여지고 취업규칙 또는 복무(인사)규정 등의 적용을 받으며 업무수행과정에서도 사용자로부터 구체적 개별적인 지휘 감독을 받는지 여부, 사용자에 의하여 근무시간과 근무장소가 지정되고 이에 구속을 받는지 여부, 근로자 스스로가 제3자를 고용하여 업무를 대행케 하는 등 업무의 대체성 유무, 비품원자재작업도구 등의 소유관계, 보수의 성격이 근로 자체에 대한 대상적 성격이 있는지 여부와 기본급이나 고정급이 정하여져 있는지 여부 및 근로소득세의 원천징수 여부 등 보수에 관한 사항, 근로제공관계의 계속성과 사용자에의 전속성의 유무와 정도, 사회보장제도에 관한 법령 등 다른 법령에 의하여 근로자의 지위를 인정받는지 여부, 양 당사자의 사회경제적 조건 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2005. 5. 27. 선고 2005두524 판결 등 참조).이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 변론 전체의 취지에서 인정되는 다음과 같은 사정 ① 원고가 ○○의료재단과 사이에 2002. 2. 24.경 월 급여를 600만 원 으로 정하여 근로계약을 체결하고 2006, 3.까지 월 600만 원씩의 기본급여를 지급받았고(다만 2002. 3.에는 1,000만 원을 지급받았고, 2003. 9. 및 2006. 1.에는 상여금 600 만 원씩을 추가로 지급받았으며, 2004. 10.부터 2005. 2.까지 사이 기간 동안에는 급여를 지급받지 아니하였고, 2004. 8. 및 9., 2005. 3.부터 2005. 10.까지는 월 500만 원씩의 급여를 지급받았다), 2006. 4.부터 2007. 8.까지는 월 634만 원씩의 기본급여를, 2007. 9.부터 2008. 8.까지 월 1,500만 원씩의 기본급여를, 2008. 11. 및 12.에 월 600 만 원씩의 기본급여를, 2009. 1.부터 월 1,000만 원씩의 기본급여를 각 지급받아 왔는 바, 급여의 액수가 변동되기는 하였으나 고정된 급여를 지급받아왔던 것으로 보이고, 원고의 직업의 특성, 원고가 근무한 기간, 물가상승률 등을 고려할 때 원고가 지급받은 급여가 근로제공의 대가로서 부당하다고 보이지도 아니하는 점, ② ○○의료재단은 근로소득 등을 원천징수하고 원고에게 급여를 지급하였던 점, ③ 근로계약서에 의하여 근무시간과 근무장소가 지정되었고, 취업규칙의 적용을 받았던 것으로 보이는 점 등의 사정을 종합하여 보면 원고는 이 사건 사고 당시 근로기준법 상의 근로자에 해당한다고 할 것이고, 이와 달리 피고가 주장하는 것과 같이 원고가 일시적으로 ○○의료재단의 이사로 등재되어 있었고, 원고가 지급받은 급여가 일정하지 아니하며, 원고가 개인병원을 개업한 기간 동안에도 ○○의료재단으로부터 급여를 지급받는 한편 고용보험료 계속하여 납부하였고, ○○의료재단 대표이사 소외1의 급여가 월 250만 원에 불과하다는 등의 사정만으로는 원고가 이 사건 사고 당시 근로기준법 상의 근로자에 해당하지 아니한다고 볼 수 없다고 할 것이다.따라서 이 부분 원고의 주장은 이유 있다.(2) 이 사건 상병이 업무로 인하여 발생하였거나 악화된 것인지 여부살피건대 산업재해보상보험법상의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.이 사건에서 보건대, 대부분의 탈출성 디스크는 기존 퇴행성 변화에 심한 외력이 가해질 시에 악화되고, 두부 손상으로 경추 신전시 디스크 탈출의 위험성이 있어 추간판탈출증의 원인을 퇴행성으로만 한정할 수는 없고, 이 사건 상병이 이 사건 사고와 관련성이 있을 것으로 판단된다는 취지의 일부 의학적 소견이 있음은 앞서 본 바와 같다.그러나 ① 이 사건 상병이 발병할 당시 원고의 나이가 만 51세였고, 원고는 2006년 무렵부터 계속하여 경추 염좌 등으로 인하여 진료를 받아왔던 점, ② 이 사건 사고 전후의 CT 및 MRI 사진 상 원고의 제6-7번 경추간 추간판 주위로 퇴행성 변화가 동일하게 관찰되는 점, ③ 이 법원의 신체감정촉탁을 받은 ○○대학교병원에서는 이 사건 사고가 증상 악화에 25% 정도 관여하였을 것이라고 하면서도 '이 사건 사고 발생 이전에 촬영한 경추 CT 사진과 이 사건 사고 후에 촬영한 2008. 8. 27.자 MRI 사진 사이에 소견 차이가 크게 없고, 양 사진에 전부 전반적으로 다발성 추간공 협착 및 일부 추간판 탈출증 소견이 있다. 일회성인 단일 외상으로 발생한 추간판 탈출증은 관찰되지 않는다. 원고가 받은 수술은 퇴행성 병변에 대한 기왕증 수술을 받은 것으로 보인다'고 하고 있는 점, ④ 원고는 '평소 계속하여 앉아서 사무를 보는 업무 행태로 인하여 기존의 질환이 악화되어 이 사건 상병이 발생한 것이다'라고도 주장하나, 원고의 업무행태가 기존의 질환을 자연적인 진행 경과 이상으로 급속하게 악화시킬 정도로 중한 업무였다고 볼 만한 자료가 없는 점 등의 사정에 비추어 보면, 앞에서 본 의학적 소견 만으로는 이 사건 사고 또는 원고의 평소 업무행태로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행 경과 이상 급속하게 악화되어 이 사건 상병이 발생한 것으로 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2