유족보상및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누35496,2심-대법원,2011두10546,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2008. 10. 15. 원고에 대하여 한 유족보상 및 장의비 부지급처분을 취소한다(청 구취지에 기재된 "2008. 10. 14."은 오기로 본다).【이유】1. 처분의 경위가. 재해자 : 원고의 남편 소외1(생략생, 이하 "망인"이라 한다)1) 재해경위○○○○○와 ○○○○○에서 약 13년간 석탄 선산부로 근무한 근로자로서 2008. 5. 20. 진폐증 판정을 받고 국민건강보험 ○○병원에서 요양 중 2008. 9. 2. 사망하였다.2) 망인의 사인 : 사망진단서 상 선행사인 "진폐증"', 중간선행사인 "폐렴", 직접사인 "심근경색, 패혈성 쇼크"'나. 피고의 유족보상금 등 부지급처분(2008. 10. 15., 이하 "이 사건 처분"이라 한다)부지급사유 : 망인은 진폐증 및 그 합병증이 아닌 당뇨병, 말기신부전에 의한 복막 투석으로 인한 폐렴 및 폐부종에 의한 호흡부전으로 사망한 것으로 보인다.[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제1, 3, 10, 11호증, 갑 제2, 5호증의 각 1, 2, 제1, 3 호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 사망 당시 진폐증의 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 중증의 폐기능 장애가 있는 상태에서 폐렴이 발병하면서 만성폐쇄성 폐질환이 급격히 악화되어 패혈성 쇼크로 진행하여 사망하였으므로, 망인은 진폐증의 합병증인 만성폐쇄성 폐질환, 폐렴 등이 발병 또는 악화되어 결국 사망한 것임에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 망인의 진폐병력 등가) 망인은 진폐정밀검사를 받은 결과 아래와 같이 진폐증으로 판정받았고, ○○○○병원에서 2004. 5. 24. 급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성 폐질환으로, 같은 해 8. 12.과 10. 15. 탄광부 진폐증으로, 2007. 3. 26. 급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성 폐질환으로 각 치료를 받았으며, 2007. 3. 28. ○○○○병원에서 호흡곤란으로 치료를 받았고, 2008. 3. 21., 3. 24., 4. 10. ○○병원에서 상세불명의 만성폐쇄성폐질환으로 치료를 받았다.구분판정일진폐병형합병증심폐기능판정 결과 장해 등급11983.0/0---22001. 3. 8.2/2-F0(정상)11급 9호32004. 6. 8.3/2ax(진폐성 소음영의 유착)F1/2(경미장해)9급 16호42005. 7. 2.3/2ax(진폐성 소음영의 유착)F0(정상)11급 9호52007. 6. 18.3/2q/t(음영 직경이나 너비가 1.5mm 초과 3rnm 이하), ax(진폐성 소음영의 유착)F1/2(경미장해)9급 16호62008. 5. 8.3/2q/t(음영 직경이나 너비가 1.5mm 초과 3rnm 이하), ax(진폐성 소음영의 유착)F2(중등도 장애)3급 4호나) 망인은 1995.경 당뇨병 진단을 받고 그 무렵부터 2006.경까지 제천시 ○○○ 등에서 영양실조와 관련된 당뇨병으로 치료를 받았고, 2006. 4. 12.에는 ○○○○○○공단 ○○병원에서 콩팥(신장) 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨병 진단을 받고, 2006. 9. 6.에는 당뇨 망막병증 진단을 받았다.다) 망인은 2004. 관상동맥협착증으로 관상동맥측로이식 수술을 받았고, 위 ○○병원에서 2004. 8. 30. 죽상경화성 심장병, 상세불명의 협심증으로, 같은 해 9. 연과 9. 25. 죽상경화성 심장병으로, 같은 해 12. 6. 본태성(원발성) 고혈압으로, 2005. 1. 31. 불안정성 협심증으로, 같은 해 4. 22. 본태성(원발성) 고혈압으로, 같은 해 6. 20.과 9. 26. 상세불명의 협심증으로, 같은 해 12. 19. 죽상경화성 심장병으로, 2006. 3. 13., 6. 30., 9. 6., 10. 20. 상세불명의 협심증으로, 2007. 3. 12.과 6. 8. 및 2008. 6. 25. 죽상경화성 심장병으로 각 치료를 받았다.라) 망인은 또한 위 ○○병원에서 2006. 2.부터 만성신부전 치료를 받았으나 계속 악화되어 2007. 4. 2. 복막투석을 위한 도관삽관수술 후 복막투석을 받기 시작하여 그 무렵부터 같은 해 12.까지는 매일 2회 복막투석을 받았고, 2008. 6. 이후에는 매일 4회 복막투석을 받았다.2) 망인의 사인에 대한 의학적 견해 등가) 피고 원처분기관 자문의 1 : 망인의 의무기록 및 사망진단서를 보면 신부전 및 당뇨의 악화에 의한 잦은 복막투석이 있었고 이로 인한 폐렴 및 폐부종이 심하여 호흡부전 등으로 사망한 것으로 보이고 진폐증 및 그 합병증이 사망의 직접적 원인이 되지 않았을 것으로 판단된다.나) 피고 원처분기관 자문의 2 : 진폐심사의 자문결과 망인은 진폐증 환자이나 당뇨병 및 말기신부전에 의한 복막투석 중 그로 인한 폐렴 및 폐부종에 의한 호흡곤란으로 사망한 것이지 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 사망한 것이 아닌 것으로 보인다.다) 피고 원처분기관 자문의 3 : 망인은 고혈압, 당뇨병의 합병증으로 2004. 관상동맥우회술을 받았고 당뇨병성 망막병증, 만성신부전으로 투석치료를 받고 있었으며 흉부 X-선 상 진폐증의 변화가 없어 진폐증과 망인의 사망 사이의 인과관계 여부는 진폐심사협의회에 심사의뢰하는 것이 타당하다.라) 진폐심사협의회 심의결과 망인은 진폐병형이 3/2형인 진폐환자이나 ○○○○○○공단 ○○병원의 사망진단서 등에 의하면 당뇨병, 말기신부전에 의한 복막투석 중 폐렴, 폐부종에 의한 호흡곤란으로 사망하였으므로 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증과는 무관하다고 판단된다.마) 피고 본부 자문의(1) 망인은 오래전 발병한 당뇨병의 합병증으로 발생한 만성신부전으로 복막투석 및 약물치료를 받던 중 폐렴이 발병하여 중환자실에서 집중치료를 받았음에도 결국 패혈성 쇼크로 사망하였다.(2) 탄광부 진폐에서는 국소성 폐기종에 의해 만성폐쇄성 폐질환이 자주 발병 하는데, 만성폐쇄성 폐질환은 호흡곤란 증상이 나타나 그 증상이 서서히 악화되고 폐렴이 발병할 경우 급격히 악화되면서 사망할 확률이 매우 높다.(3) 망인 역시 2001. 2/2형이었던 진폐병형이 2008.에는 3/2형으로 악화되면서 심폐기능도 무장해에서 중등도 장해로 악화되었다. 또한, 2008. 3. 26. ○○병원에서 한 응급 정밀건강진단결과 노력성 폐활량(FVc)이 정상 예측치의 50.9%에 불과할 뿐만 아니라 일초율(FEv1/FVC)이 68.4%이면서 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 48%에 불과 하여 이미 중증 만성폐쇄성 폐질환이 있었다. 만성 신부전이 적절히 조절되지 않으면 고혈압 및 전신 부종과 함께 폐부종이 발생하면서 호흡곤란과 함께 폐기능 검사에서도 노력성 폐활량이나 일초량이 정상보다 낮아질 수 있다. 그러나 2008. 3. 26. 응급 정밀건강진단시 촬영한 흉부방사선 영상에 대한 진폐심사협의회의 심사에서 폐부종에 대한 언급이 없는 점에 비추어 보면, 응급 정밀건강진단 시 망인의 폐기능이 낮았던 것은 만성 신부전 및 그로 인한 폐부종 때문이 아니라 3/2형인 중증 탄광부 진폐 및 그로 인한 만성폐쇄성 폐질환 때문인 것으로 보인다.(4) 따라서 망인은 탄광부 진폐증의 합병증인 국소성 폐기종과 그에 따른 만성 폐쇄성 폐질환이 있는 상태에서 폐렴이 발병하여 만성폐쇄성 폐질환을 급격히 악화시켜 패혈성 쇼크로 진행하여 사망하였으므로, 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 사망하였다고 판단된다.(5) 또한, 망인이 사망하기 4년 전 관상동맥우회술(관상동맥측로이식)을 받았던 관상동맥질환(협심증 등) 역시 만성폐쇄성 폐질환이나 패혈성 쇼크 등으로 저산소증이유발될 경우 심장근육이 괴사하는 심근경색이 발생할 위험성이 높아진다. 따라서 사망 진단서 사망인의 직접사인 중의 하나인 심근경색 역시 진폐증 및 그 합병증과 관련된 것이라고 할 수 있다.바) ○○○○○○공단 ○○병원 주치의 소견서말기 신질환, 상세불명의 폐렴, 콩팥 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병, 진폐증, 관상동맥측로 이식상태의 병명으로 위 ○○병원 신장내과에서 복막투석 및 약물 치료를 받던 중 진폐증 및 폐부종에 의한 호흡곤란 및 전신쇠약으로 2008. 3.부터 매월 한 번씩 입원하여 보전적 치료를 받았고, 2008.8.28. 폐렴 및 진폐증이 악화되어 중환자실에서 치료를 받았으나 2008. 9. 2. 사망하였다.사) ○○○○○○공단 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과(1) 2009년 ○○○○학회의 발표에 의하면, 망인과 같이 당뇨병이 있는 투석환자의 5년 생존율은 54.9%이고, 복막투석환자의 5년 생존율은 29.9%인 것으로 조사되었고, 망인은 관상동맥협착증으로 인한 허혈성 심질환으로 좌심실 구혈율이 39%로 감소되어 있는 울혈성 심부전이 있고 이 또한 5년 생존율이 30% 정도로 낮다. 따라서 망인과 같이 진폐증이 있는 상태에서 당뇨병, 말기 신부전, 울혈성 심부전이 동반된 폐렴의 경우는 치사율이 70% 이상일 것으로 사료된다.(2) 진폐증은 정상적인 폐기능을 하지 못하는 질병이기 때문에 중증폐렴 및 급성호흡곤란증후군 등을 유발할 수 있을 것으로 사료되고, 말기 신부전, 당뇨병, 울혈성 심부전 등의 만성질환으로 인한 면역기능의 저하로 폐렴을 악화시킬 수 있다.(3) 망인이 ○○병원에 내원하는 동안 진폐증의 중증도는 변하지 않았지만 폐렴으로 인하여 떨어져 있는 폐기능이 더욱 악화되었고, 심장기능은 관상동맥협착증으로 인하여 좌심실 구혈율이 39%로 감소되어 있었는데 폐렴으로 인한 패혈증으로 인하여 더욱 감소되었을 것으로 보인다.(4) 망인은 진폐증이 있는 상태에서 폐렴과 폐부종이 발병함으로 인한 호흡곤란 증상을 치료하기 위하여 2008. 8. 28. ○○병원에 입원하였다.(5) 망인의 사망 당시 심근경색은 보존적 약물치료 외에 더 이상 치료가 불가능한 상태였고 혈압이유지되지 않았으며, 그 원인은 폐렴과 관상동맥협착증으로 보이고, 폐렴이 패혈증으로 진행하여 쇼크상태였으며, 폐렴의 발병원인은 세균감염으로 보이고, 말기신부전 환자의 경우 일반인에 비해 심질환이나 감염으로 인한 사망의 위험이 매우 큰 것으로 알려져 있으므로 망인의 경과에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.(6) 신질환의 발병원인은 당뇨병 및 고혈압이고, 진폐증에 의한 심폐기능이상 으로 신장으로 가는 혈류 및 관류압에 영향을 줄 경우 신기능 악화에 기여할 수 있다.망인의 사망 당시 말기신부전은 가장 진행된 상태로 더 이상 진행여부를 논할 수 없는 상태였고 망인이 신부전으로 인한 요독증으로 사망한 것이 아니어서 사망진단서 상 말기신부전을 사인과 관계없는 신체상황으로 기재하였다.(7) 망인은 꾸준한 투석을 통하여 부종조절을 하였고 폐부종이 아닌 폐렴의 악화에 의한 패혈성 쇼크로 사망하였으며, 진폐증으로 인하여 폐기능이 저하되어 있는 상태에서 폐렴이 발병하여 인공호흡기에 의해서도 산소포화도가 유지되지 않을 정도로 폐기능이 더욱 저하되었다.아) 한국산재의료원 ○○병원장에 대한 사실조회결과(1) 망인은 2008. 3. 21. 처음 내원할 당시 호흡곤란 증상이 매우 심하였고, 기침, 가래 증상도 동반된 상태였으며, 동맥혈가스검사상 산소분압이 66.5mmHG로 매우 낮아진 상태였고, 거동이 제한되어 있었고 전신부종과 빈혈이 심한 상태였다.(2) 망인이 내원할 당시 진폐병형은 4형(A, 3/3, q/t, ax, Pt, post OP states)이 었고, 일초율은 70%, 일초량은 46%로 폐손상 및 폐기능 저하가 심한 상태였다.(3) 망인에 대한 2008. 3. 21. 흉부사진 판독소견에는 폐부종은 없었다.자) ○○○○○○○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(1) 망인은 2008. 교부터 같은 해 8.까지 5회에 걸쳐 입원치료를 받을 정도로 호흡곤란이 심하였는데, 이는 심장, 신장뿐만 아니라 폐기능 저하가 복합적으로 작용한 결과이다.(2) 진폐증, 말기신부전, 당뇨병은 폐렴 발병률을 증가시키거나 발병한 폐렴의 증상을 악화시킬 수 있는 인자로 보이고, 폐렴에 의하여 패혈성 쇼크가 유발될 수 있다. 심근경색은 망인의 관상동맥질환이 악화되어 발생한 것으로 보이고, 폐렴과 심근경색은 직접적인 인과관계는 없으나 관상동맥질환이 있는 상태에서 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크에 이르면 관상동맥에 혈액순환이 잘 안 되어 심근경색이 발병할 가능성이 크다.(3) 문헌상 진폐증 중 규소에 의한 규폐증은 전신혈관염이나 신장의 사구체신염을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있으나 이로 인하여 투석치료가 필요한 말기신부전까지는 진행되는 것은 흔하지 않은 것으로 알려져 있고, 말기신부전은 만성적으로 저하된 신기능으로 인하여 생명의 유지가 될 수 없는 상태로서 그 발병원인은 당뇨병, 고혈압, 만성신장염 등이다. 말기신부전의 증상으로는 부종, 호흡곤란 등이 있고 합병증으로는 고혈압, 뇌 및 심장혈관질환, 감염 등이 있으며, 당뇨병이 있는 말기신부전 환자의 생존율은 1년 후 92%, 5년 후 47.2%로 보고된 바 있고, 말기신부전으로 혈액 투석을 받는 환자의 사망위험은 일반인에 비하여 10-100배 정도 높으며, 그 중 절반이 상이 진폐증 이환 여부와 관계없이 심혈관계질환 또는 폐렴 등의 감염성 질환에 의하여 사망한다. 진폐증과 당뇨병 사이의 인과관계는 알려져 있지 않으며, 진폐증이 심한 경우 이차적으로 심부전이 발생할 수 있으나 심근경색과 연관관계는 없는 것으로 알고 있고, 망인에게 발병한 관상동맥질환과도 직접적인 인과관계가 없다.(4) 망인은 2008. 8. 28. 폐렴, 진폐증, 말기신부전, 관상동맥질환과 연관된 폐 부종으로 인한 호흡곤란으로 위 ○○병원에 입원하여 폐렴, 폐부종, 패혈성 쇼크, 심근 경색에 대한 치료를 받았다.(5) 망인의 직접적 사망원인은 폐렴으로 인한 패혈증과 급성심근경색이지만, 진폐증, 심장질환, 신장질환 등으로 인하여 지속적인 호흡곤란이 발생하여 악화되었으므로, 진폐증으로 인한 폐기능 저하도 폐렴으로 인한 호흡부전을 악화시기는 요인으로 작용하였고, 따라서 진폐증을 사망의 기저 원인에서 완전히 배제하기는 어렵다고 사료된다.차) ○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(1) 일반적으로 심폐기능 장해가 기존의 고혈압, 관상동맥질환에 악영향을 미친다고 보기 어려우나 망인과 같이 관상동맥질환이 있는 환자에게 패혈성 쇼크가 발생한 경우 산소부족으로 급성심근경색이유발될 수 있고, 진폐증과 신기능의 악화는 인과관계가 없다.(2) 진폐증으로 인한 국소성 폐기종으로 인하여 만성폐쇄성 폐질환이 발병할 수 있으나 진폐증으로 인한 폐기능 저하로 인하여 만성폐쇄성 폐질환이 발병한다고 볼 수는 없고, 진폐증으로 인한 면역력 저하는 폐렴의 발병률을 높인다.(3) 만성신부전이 조절되지 않을 경우 고혈압, 전신부종 및 폐부종을 유발하여 호흡곤란 증상이 발생하고 노력성 폐활량이나 일초량을 저하시킬 수 있으나, 만성신부전이 잘 조절되고 있는 진폐증 환자의 경우 폐기능의 저하는 대부분 진폐증으로 인한것으로 볼 수 있다.(4) 망인의 질병의 진행경과를 보면 만성신부전으로 인한 요독증으로 망인이 사망한 것으로 보기보다는 중증 진폐증 환자 상당수가 폐렴과 같은 호흡기 질환으로 사망하므로 중증 진폐증에 병발한 폐렴에 의한 패혈성 쇼크와 그에 따른 심폐기능의 부전으로 망인이 사망한 것으로 보는 것이 타당하다.[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제2, 5, 8호증의 각 1, 2, 갑 제4, 6, 7호증, 갑 제9호증의 1 내지 8, 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○공단 ○○병원장, 한국산재의료원 ○○병원장, ○○○○○○○○○○○○○○○○○병원장, ○○○○○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○○○○○○○병원장, ○○○○○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지]다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 "업무상의 재해"라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로 재해가 질병 또는 질병에 따른 사망인 경우 업무와의 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 위 질병 또는 위 질병에 따른 사망 간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 돌아와 보건대, 위 인정사실에 의하면, 망인이 중등도의 진폐증에 이 환된 상태에서 사망한 점, 진폐증에 이환된 환자는 폐렴에 걸릴 가능성이 큰데 망인은 사망 당시 폐렴 등으로 인하여 폐기능이 극도로 저하된 상태였던 점 등은 인정되나, 한편, ① 망인의 진폐병형은 2004. 이후 사망할 때까지 급격히 악화되지 않았고 망인 은 2008. 4. 10. ○○병원에서 상세불명의 만성폐쇄성 폐질환으로 치료를 받은 이후 진폐증의 합병증으로 알려져 있는 만성폐쇄성 폐질환으로 치료를 받은 적은 없었던 점, ② 오히려 망인은 2008. 8. 28. ○○병원에 입원할 때도 만성신부전의 합병증인 폐부종으로 인한 호흡곤란으로 입원하여 치료를 받았던 사실에 비추어 보면, 적어도 망인이 호흡곤란으로 위와 같이 입원하기 전까지는 만성신부전으로 인한 폐부종의 증상이 있였던 것으로 보이는 점, ③ 진폐증과 당뇨병, 관상동맥협착증, 만성신부전 등은 직접적인 인과관계가 없다는 것이 일반적인 의학적 견해인 점, ④ 그런데 망인은 2004. 이후 주로 당뇨병, 관상동맥협착증, 만성신부전 치료를 받았고 사망 당시 심근경색 및 만성신부전이 더 이상 치료가 되지 않을 정도로 악화되어 있었던 점, ⑤ 만성신부전은 당뇨병 등이 그 원인이고 증상으로는 부종, 호흡곤란 등이 있고 합병증으로는 고혈압, 뇌 및 심장혈관질환, 감염 등이 있으며, 당뇨병이 있는 말기신부전 환자의 생존율은 1년 후 92%, 5년 후 47.2%로 보고된 바 있고, 말기신부전으로 혈액투석을 받는 환자의 사망위험은 일반인에 비하여 10-100배 정도 높으며, 그 중 절반 이상이 심혈관계질환는 폐렴 등의 감염성 질환에 의하여 사망하는 점, ⑥ 망인에 대한 부검이 실시되지 않아 망인의 정확한 사망원인이 규명되지 않은 점 등의 제반 사정을 종합하여 보면, 앞에서 본 사정만으로는 망인이 업무상 발병한 진폐증과 그 합병증인 폐렴으로 인한 호흡부 전으로 인한 패혈성 쇼크와 심근경색으로 사망하였거나 진폐증과 그 합병증으로 인하여 망인의 지병인 만성신부전 등과 그 합병증이 자연적인 진행경과 이상으로 급속히 악화 되어 패혈성 쇼크와 심근경색을 야기하여 사망하였다고 보기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다(오히려 망인은 지병인 당뇨병, 고혈압의 합병증인 만성신부전, 관상동맥질환에 이환된 상태에서 만성신부전의 합병증인 폐렴이 발병하여 기존 질환인 관상동맥질환이 급격히 악화되는 바람에 패혈성 쇼크 및 심근경색으로 사망한 것으로 보인다).3) 따라서 망인의 사망은 업무상 발병한 진폐증과 상당인과관계가 있다고 볼 수 없으므로, 이에 따른 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2