추가상병불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2009. 6. 29. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분 중 '외상 후 스트레스 장애'에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 6. 29. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 진경 소속 용접공으로 2009. 4. 2. 10:00경 위 회사가 시공하는 해남 ○○산 케이블카 상층부 보강작업 및 패널작업을 하던 중 높이 약 2.5~3.5m 지점에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '뇌진탕, 경추부염좌, 두피열상'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 진단을 받고 피고로부터 이에 대한 요양승인을 받았다.나. 원고는 이 사건 최초상병에 관하여 요양하던 중 2009. 6. 16. '외상 후 스트레스 장애, 주요 우울증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)의 진단을 받고 피고에게 이에 대한 요양을 신청하였으나, 피고는 같은 달 29. 자문의사협의회의 의학적 소견상 의학적, 임상적 근거가 부족하다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5, 6, 18호증, 을 제1호증의 1, 2, 3의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 사고 전후의 진료내역(가) 원고는 2009. 4. 6.부터 ○○○○병원 신경외과에서 이 사건 최초상병에 대한 입원 치료를 받던 중, 같은 달 11. 우울감, 의욕 저하, 식욕 저하, 심한 불안감, 불면, 악몽, 환청, 사회적 위축 등의 증상으로 정신과에 협진 의뢰되어 정신과적 면담과 약물 치료를 병행받다가, 같은 해 5. 5. '외상 후 스트레스 장애' 진단 하에 같은 병원 정신과에 입원하여 이 사건 변론종결일 현재까지 입원 치료 중이다.(나) 원고는 이 사건 사고 이전에는 이 사건 추가상병 또는 이와 유사한 병명으로 진료받은 적이 없다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의- 원고의 우울감, 심한 불안, 불면, 악몽, 환청, 의욕 저하, 기력 저하 등의 증상은 이 사건 사고 직후부터 나타났다.- 2009. 11. 10. 현재에도 원고에게 우울감, 심한 두통, 만성 골반 통증, 불안감, 이명, 환청, 의욕 저하, 기력 저하, 사회적 위축, 기억력 저하, 수면 장애 등의 증상이 지속되고 있다.- 원고의 제반 증상이 이 사건 사고 직후에 발생하였고, 원고가 생명을 위협하는 사고를 당하면서 경험한 신체적, 심리적인 외상이 이 사건 추가상병의 원인으로 판단되므로, 이 사건 사고와 이 사건 추가상병은 인과관계가 있다.- 원고는 이 사건 사고 전에는 성실하고 대인관계가 원만한 편이었으며, 입원 후에도 증상을 과장하는 모습은 보이지 않았다. 원고는 2009. 5. 19. 시행한 심리검사에서도 성격적으로 이 사건 사고 전에 성실히 사회생활을 유지해왔던 것으로 보이며, 현재의 상태는 '외상 후 스트레스 장애'라는 결과가 나왔다.(나) 피고 자문의- 자문의 1 : 이 사건 추가상병은 의학적, 임상적 근거 부족으로 인정하기 어렵다.- 자문의 2 : 원고의 정신의학적 면접 및 관련 자료를 검토해 본 결과, 이 사건 추가상병의 인정이 불가할 것으로 보인다.- 자문의 3 : 진료기록부 등을 종합해 볼 때 이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 직접 인과관계가 없어 불승인한다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 7 내지 17호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○공단 ○○지사장 및 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판 단(1) 먼저 이 사건 추가상병 중 '외상 후 스트레스 장애'에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 정신과적 증상들이 ② 이 사건 사고 직후부터 나타난 점, 이 사건 사고 이전에는 원고가 이 사건 추가상병이나 이와 유사한 상병으로 진료받은 사실이 없는 점, ③ 원고 주치의가 심리검사 및 정신과적 관찰을 거쳐 원고에 대하여 '외상 후 스트레스 장애'의 진단을 내리고, 위 상병과 이 사건 사고 사이에 인과관계가 인정된다는 의학적 소견을 밝힌 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 '외상 후 스트레스장애'가 발병하였다고 봄이 상당하다고 할 것이다.(2) 다음으로 이 사건 추가상병 중 '주요 우울증'에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① '외상 후 스트레스 장애'와 '주요 우울증'의 서로 감별 진단을 요하는 상병인 점, ② 원고가 호소하는 증상들이 '외상 후 스트레스 장애'의 증상일 가능성이 있는 점, ③ 추가상병소견서(갑 제6호증) 외에 원고가 '주요 우울증'에 해당한다고 볼 자료가 없는 점, ④ 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과에도 '외상 후 스트레스 장애'만이 명시적으로 언급되어 있는 점 등에 비추어 보면, 갑 제6호증의 기재만으로는 '외상 후 스트레스 장애'와 별개로 주요 우울증이 이 사건 사고와 인과관계 있는 상병으로 인정된다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구 중 '외상 후 스트레스 장애'에 대한 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있으므로 이를 인용하고, 주요 우울증'에 대한 추가상병 불승인처분의 취소를 구하는 부분은 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2