요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2010누2196,2심【주문】1. 피고가 2009. 9. 30. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 8. 10.부터 유한회사 ○○○○○○○(이하 '소속 회사'라 한다) 소속 25톤 화물차 운전기사로 근무하였다.나. 원고는 2008. 12. 15. 03:00경 경부고속도로에서 생략 화물차(이하 '이 사건 화물차'라 한다)를 운전하여 가다가 급제동을 하는 바람에 몸이 운전석에서 튀어 오르면서 허리 부위에 충격이 가해져 심한 요통이 발생하였다(이하 '이 사건 사고'라 한다).다. 원고가 이 사건 사고로 인하여 '제1요추 분쇄골절'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였음을 이유로, 2009. 9. 3. 피고에게 요양급여 승인신청을 하였으나, 피고는 같은 달 30. "화물차 운전중 진동에 의하여 이 사건 상병이 발생하였다고 볼 만한 객관성이 결여되어 있다"는 이유로 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 소속 회사의 업무를 하던 중 발생한 것이고, 이를 뒷받침하는 객관적 증거가 충분함에도 이를 배척하고한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 사고의 경위① 원고는 2008. 12. 14. 11:30경 전남 ○○군에서 소속 회사의 지시에 따라 이 사건 화물차에 감귤을 상차(上車)한 후 보조기사 소외1와 함께 서울에 있는 ○○○ 농수산물시장까지 이 사건 화물차를 운전하여 갔다.② 이어 원고는 2008. 12. 15. 자정쯤 다시 위 농수산물시장을 출발하여 소속 회사가 있는 광주를 향해 이 사건 화물차를 운전하여 갔는데, 같은 날 02:00경 경부고속도로 하행선 ○○휴게소를 지난 지점에서 순간적으로 앞차를 발견하고서 급정차를 하였고, 이 사건 화물차의 좌측 앞 타이어 훨 부분이 중앙분리대를 살짝 스치면서 차가 멈췄는데, 원고는 그 과정에서 운전대 앞으로 몸이 급격히 쏠렸다가 다시 의자 쪽으로 몸이 돌아오면서 등 부위를 의자에 부딪혔다.③ 원고는 급정차 이후 이 사건 화물차를 갓길로 이동한 이후 차에서 내려 차량을 확인하였는데, 다시 운전석으로 올라오려고 하는 순간 극심한 허리 통증을 느끼면서 허리 아래로 힘이 풀려 갓길 풀밭에 잠시 누워 있다가 조수석에 올라탔고, 이 후 보조기사 소외1가 광주 비아 요금소까지 운전을 하였다.(2) 의학적 소견① 원고가 최초 응급후송된 ○○병원의 응급환자기록지에는 발병 경위로 "화물차 운전 중 갑자기 차가 변칙적으로 움직이면서 운전석에서 튀어 올랐다"고 기재 되어 있고, 이전에 요추 외상 과거력(L-spine trauma Hx)이 없다고 기재되어 있다.② 위 ○○병원의 초진소견서에도 이 사건 상병의 발생 경위가 "화물차가 튀어오르면서 증상이 발생"하였다고 기재되어 있다.③ 피고 자문의 소견- MRI상 제1요추의 신선골절(방출성 골절)이 확인되었다. 방출성 골절은 골다공증이 없는 정상 성인의 경우 상당히 심한 외력에 의하여 발생하는데, 재해자가 주장하는 재해경위는 상병을 유발할 만한 심한 외력이 척추에 작용했다고 보기 어렵다.- 골절 양상으로 보아 재해자가 주장하는 재해로 이 사건 상병이 발생하였다고 인정하기 어렵다.- X-ray와 MRI상 제1요추 분쇄골절로서 그 발생 기전이 추락 등 고에너지 손상을 요하므로, 화물차 운전 중 진동에 의한 발생으로 보는 것은 객관성이 결여 된것이다.④ 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록 감정결과(이하 '이 사건 감정결과'라 한다)- 의무기록에는 특이한 과거 병력이나 외상 병력은 없는 것으로 기재되어 있고, 제1요추 골절로 진단받고서 수술을 받았다.- 일반적으로 골밀도 측정상 T-score가 -2.5 이하이면 골다공증으로 진단되는데, 원고는 골밀도 측정 결과 T-score가 -3.9로 측정되었고, 이는 가벼운 충격에 의해서도 척추에 골다공증성 골절이 충분히 발생할 수 있는 수치이다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4호증, 을 제2 내지 5호증의 각 기재, 증인 소외2의 증언, 이 사건 감정결과, 변론 전체의 취지다. 판단 위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병과 관련지을 수 있는 특이한 과거 병력이 없던 원고가(비록 증인 소외2의 증언에 의하면, 원고가 이 사건 사고 이전에도 평소에 허리 통증을 호소하였다고 하는 사정이 엿보이기는 하나, 이러한 기왕증이 이 사건 상병과 같이 외력에 의한 골절과 어떠한 관련이 있다는 자료는 없다) 이 사건 사고 이외 에 이 사건 상병을 발현시킬만한 다른 사정을 찾기 어려운 이 사건에서, 이 사건 사고 의 경위, 이로 인하여 원고에게 가해진 것으로 보이는 외력의 정도, 원고의 골밀도 상태 등에 비추어 보면, 이 사건 상병의 업무관련성을 충분히 인정할 수 있다고 봄이 상당하다(한편, 을 제3, 4, 5호증의 각 기재는 원고의 골밀도를 고려하지 않은 상태에서 제시한 의견에 불과하여 위와 같은 결론을 뒤집기에 부족하다).따라서, 이 사건 상병의 업무관련성을 부정한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2