요양,보험급여불승인처분취소청구의소

【연관판결】서울행정법원,2008구단1965,1심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2007. 10. 4. 원고에 대하여 한 제6-7경추간 추간판탈출증에 관한 요양 보험급여 불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결의 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 기존의 질환이 이 사건 사고로 인하여 자연경과 이상으로 악화된 것이어서 업무와 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음 사실들은 갑 제1호증의 1 내지 3, 갑 제2호증의 2, 갑 제8호-0 , 0 제2, 3호증 의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○병원, ○○○대학교병원에 대한 각 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론의 전체취지를 종합하여 인정된다.(1) 원고는 이 사건 사고 다음 날인 2007. 9. 1.부터 9. 14.까지 ○○○○병원에서 입원 치료를 받았으며, 그 후 ○○○재활의학과의원에서 치료를 받던 중 2007. 10. 19. ○○○○병원에 입원하여 10. 23. 제5-6경추간 및 제6-경추간 유합수술을 받았고, 위 병원에서 11. 16.까지 입원하여 치료를 받았다.(2) 원고는 2002. 6. 4. 무거운 물건이 머리 위로 떨어지는 사고로 두통, 두정부, 후경 부동통으로 ○○○○병원에 내원하여 치료를 받은 바 있으나, 그 밖에 이 사건 상병으로 의심되는 증상으로 의료기관에서 치료를 받은 사실은 없다.(3) 이 사건 상병에 관한 의학적 소견은 다음과 같다.㈎ ○○○○병원 주치의원고는 경부동통, 우 상지 동통으로 내원하여 이 사건 상병이 진단되었다(소견서).원고는 2007. 9. 7. 자기공명촬영상 퇴행성을 동반한 제6-7경추 추간판 돌출 소견 보였다. 단발적 외상의 경우 경부 동통과 돌출된 추간판이 신경근압박에 따른 심한 상지 방사통을 수반하는 경우가 대으로 생각된다(사실조회결과).㈏ ○○○재활의학과의원 주치의중등도의 우측 제6-7경추부 신경근병증이 확인된다.㈐ ○○○○병원 주치의근전도검사상 우측 제6-7경추 신경근병변이 있고, 2007. 10. 1. 시행한 MRI상 제6-7 경추간에서 우측 제7경추 신경근이 분명하게 압박되어 있으며, 제5-6경추간에 좌측 제6경추 신경근이 압박되어 있어서 2007. 10. 23. 제5-6경추간 및 제6-7경추간 유합수술을 시행하였다(소견서).2007. 8. 31. 사고 기여도 약 50% 정도로 추정된다(후유장해진단서).㈑ 피고 광주지역본부 자문의경추부 MRI상 제6-7번 경추간 추간판탈출증(우측) 소견 의심되나, 신경근압박이 분명하지 않아 수술적 치료 또한 필요하지 않고, 이는 기존의 기왕증에 경추 염좌가 합병된 것으로 보는 것이 타당하다.(마) 피고 본부 자문의경추부 MRI상 제6-7 경추간에 추간판탈수 및 팽윤 소견이 관찰되며 이는 재해나 작업력과는 무관한 개인의 퇴행성 변화에 의한 것이다.㈓ ○○○대학교병원 진료기록감정의 원고의 경추부는 퇴행성 병변의 골극 형성 소견이 잔존하며 제6-7경추간 추간판탈출증 소견이 있는 것으로 보아 추간판탈출증의 증상이 본 외상 전에 잔존하지 않았다고 하더라도 기왕증으로 잔존하였을 것으로 예상되며, 외상 기여도를 50% 적용한다(진료 기록감정촉탁결과).제6-7경추간추간판은 돌출 소견으로 판단된다. 추간판탈출증이 외상으로 증상이 발현 악화되었다고 급성 출혈이나 근육 손상 등의 급성 소견을 보이는 예는 거의 없으며, 원고의 경우도 급성 소견을 확인할 수는 없다. 기왕증 병변에 상해가 추간판탈출증 증상을 발현 악화시킬 수 있다고 판단한다(사실조회결과).다. 판단앞서 본 바와 같이 원고의 이 사건 상병 부위에 이 사건 사고 전부터 퇴행성 병변이 진행되고 있었던 점에 관하여는 의학적 소견이 대체로 일치한다. 그러나, ① 원고는 3m 가량의 높이에서 엉덩방아를 찧으며 추락하였고 이로 인하여 양슬부, 경추부, 요추부, 족관절, 우둔부, 좌완관절 등에 염좌를 입었는바, 위 사고 당시 이 사건 상병 부위에 상당한 정도의 충격이 가하여졌을 것으로 보이는 점, ② 원고가 이 사건 사고 전까지는 이 사건 상병 또는 이 사건 상병에 의한 것으로 보이는 증상으로 치료를 받은 바가 전혀 없다가 이 사건 사고 후 비로소 이 사건 상병을 진단 받고 골유합술까지 받은 사실에 비추어 보면, 이 사건 상병으로 인한 증상은 이 사건 사고 이후에 비로소 발현된 것으로 보이는 점, ③ 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것임을 객관적으로 확인할 수 있는 급성 소견이 확인되지는 않았으나, 추간판탈출증이 외상으로 증상이 발현 악화되었다고 하여 급성소견을 보이는 예는 거의 없다는 진료기록감정의의 의학적 소견이 있는 점, ④ 진료기록감정의는 기왕증 병변에 상해가 추간판탈출증 증상을 발현 악화시킬 수 있다고 하면서 이 사건 상병의 외상 기여도가 50%라는 소견을 제시하고 있으며, ○○○○병원 주치의의 소견도 이와 일치하는 점 등의 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병은 원고가 기존에 보유하고 있던 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병으로 발현하였거나 또는 자연경과 이상으로 악화된 것이라고 봄이 상장하다.따라서, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 업무상 재해라고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2