요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2008구단11337,1심-대법원,2010두22207,3심【주문】1. 제1심 판결을 아래와 같이 변경한다.가. 피고가 2008. 6. 26. 원고에게 한 요양일부불승인처분 중 '경추 제4-5번간 추간판탈출증'에 관한 부분을 취소한다.나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.2. 소송총비용 중 40%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 6. 26. 원고에게 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위① 원고는 2007. 10. 24. 13:50경 ○○○○○ 주식회사의 ○○공장 근무 근로자로서 업무상 출장차 원고 소유의 승용차 싼타페를 운전하여 서산시 이하생략에 있는 ○○초등학교 부근 사거리 교차로를 직진하여 진행하던 중 마침 그 진행방향 왼쪽에서 좌회전하여 진행하여 가던 농기계인 트랙터의 지게 발 부분에 싼타페의 좌측 앞, 뒷문 부분이 부딪쳐 찍히는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인하여 운전석 앞, 뒷문 등이 수리비 450만원 상당이 소요되도록 파손되었다.② 원고는 2008. 3.경 피고에게 이 사건 사고로 인하여 '경추 제4-5번간 추간판탈출, 경추후만증'(이하 '이 사건 상병이라 한다)의 상해를 입었다고 주장하면서 이 사건 상병에 대한 요양을 신청하였다. 그런데 피고는 2008. 6. 26. 원고에게 '이 사건 상병은 퇴행성 변화에 의한 것으로서 이 사건 사고로 인한 재해로 인정되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분이라 한다)을 하면서, 다만 이 사건 사고로 인한 상병을 '경추부 염좌로 변경하여 이에 대한 요양을 승인하였다.[인정 근거] 다툼 없음, 갑 제1 내지 4, 9, 10호증, 갑 제12호증의 1의 각 기재, 갑 제8호증의 1 내지 4의 각 영상, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 기존 질환이 자연적인 경과 이상으로 악화되어 발생한 것으로서 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실① 원고는 국민건강보험수진기록상 2000. 7.경부터 이 사건 사고일인 2007. 10. 24.까지 사이에 2003. 8. 1. 병명 불명으로 국민건강보험공단 부담금 27,720원인 요양급여를 1차례 받은 외에 요양급여를 받은 적이 없다.② 의학적 소견㉠ ○○○ 신경외과의원(원고 주치의)경추 추간판탈출증, 경추후만증으로 통증 주사와 인대 강화 주사 및 도수 교정 치료 등이 필요하고, 수상일로부터 약 6개월간은 무리한 일을 피해야 할 것으로 사료된다. 장해 유무는 경과 관찰을 요한다. MRI상 퇴행성 변화가 보이나 이 사건 사고 이후 증상이 생겼다는 원고의 진술에 미루어 볼 때 외상에 의한 것으로 판단한다.㉡ 피고 ○○지사 자문의들MRI 등에 비추어 볼 때 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인한 것이라기보다 퇴행성 변화로 인한 것으로 판단한다. 재해 경위를 고려하여 경추부 염좌로 변경하여 승인함이 타당하다.㉢ ○○대학교 ○○병원장(제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과)경추부 추간판탈출증은 자연 경과에 의한 퇴행성 변화, 직업적으로 발생하는 반복적이고도 지속적인 외상 등에 의하여 발생할 수 있다. 경추후만증은 경추 관절병증이나 주변 근육의 긴장, 통증, 개인에 따른 자세 차이 등으로 발생할 수 있다. 원고의 사고는 일부 증상 악화의 원인으로 작용할 수 있을 것으로 사료된다. 원고의 퇴행성 변화는 39세의 남자에서 충분히 관찰될 수 있는 정도라고 사료된다. 기존 퇴행성 변화에 외상으로 인하여 병증이 악화되었을 가능성이 있다.원고는 이 사건 사고 이후 1주일 정도 경과한 시점인 2007. 11. 2. 제반 방사선학적 검사를 시행하였다. MRI상 경추 제4-5번에 경미한 추간판탈출증이 관찰되고, 일반 방사선상 경미한 경추후만증이 관찰된다. 추간판 병변은 수핵 팽윤에서 약간의 수핵 탈출이 동반된 정도로 볼 수 있다. 경추후만증은 경미한 정도로 병적인 상태로 볼 수 없으며 추간판탈출증을 유발시킬 요인으로 볼 수 없다. 그 검사 결과로 보이는 경추 제5-6번간 추간판 위축, 경추 제4-5-6번간 추체의 퇴행성 골변화, MRI에서 볼 수 있는 경추 제5-6번간 퇴행성 변화는 1주일 동안에 이루어질 수 없는 소견이므로 최소한 이 사건 사고일인 2007. 10. 24. 이전에 발생하였던 것으로 보인다. 이러한 정황으로 보아 원고는 이 사건 사고 이전에 퇴행성 변화가 있는 상태에서 외상으로 인하여 병증이 악화되었던 것으로 생각한다. 위 방사선학적 퇴행성 소견들에 의하면 이 정도의 퇴행성 변화라면 신경근 자극이 없는 경우라고 하더라도 경부통과 견부통 등의 증상을 유발할 수 있다.㉣ ○○대학교 ○○병원장(이 법원의 진료기록감정촉탁결과)2007. 11. 2. 실시한 MRI상 경추 제4-5번간 추간판탈출증이 있고, 그 진행 정도 수핵 탈출의 단계에 해당하고 이미 퇴행성 변화가 진행된 상태로 보인다.X-Ray상 경추후만증이 있다. 경추후만증은 일반적인 원인으로 나이가 들어감에 따라 발생하는 퇴행성 변화(경추관절 병증), 주변 근육의 긴장, 평소의 자세 이상, 외상 등을 들 수 있고, 증상으로 경부 통증과 가끔 팔 저림을 호소할 수 있다. 경추부 추간판탈출증은 경추후만증과 어느 정도 연관성이 있을 것으로 판단한다.MRI에서 이미 퇴행성 변화가 진행된 것으로 보여 이 사건 사고일인 2007. 10. 24. 이전에 추간판탈출증과 경추후만증이 있었을 것으로 보이고, 다만 이 사건 사고 이후에 증상이 악화되었을 가능성이 높다. 경추 제4-5번간 추간판이 중앙 부위로 탈출되어 있어 신경근 압박 소견이 명확하지 않다.근전도 검사는 신경근 증상을 확인하는 검사 방법으로 일반적으로 유효한 검사이나 100% 정확한 검사가 아니므로 환자의 임상증상 및 영상소견을 참조하여 보조적인 검사로서 의미가 있다. 원고에 대한 근전도 검사와 원고의 증상 중 일치하는 것은 '왼손 저림'과 '새끼손가락 쪽 경직, 소견이고, '경부 통수이나 ,어깨 통증은 MRI 소견과 일치하는 것 같다.○○대학교 ○○병원 근전도기록지의 검사 결과에 대한 한글 번역양측 상지신경에 신경전도검사 시행하였다. 왼쪽 척골신경의 감각반응 검사에서 잠시 지연과 낮은 진폭 소견이 있다. 왼쪽 척골 표재 감각신경 검사에서도 낮은 진폭이 관찰된다. 다른 운동 감각 신경반응은 정상이다.왼쪽 상지와 척수 주위 근육에서 근전도 검사 실시하였다. 긴 지속시간의 운동단위 활동전 위는 감소된 동원양상 소견이 왼쪽 flexor carpi ulnaris 근육에서 관찰된다. 다른 근육에서는 정상 소견이다.결과: 검사상 경추 신경근 병증 소견이 없다. 위 전기생리검사 소견상 팔꿈치 근처에서 주로 감각신경을 포함한 왼쪽 척골 신경병증이 의심된다.[인정 근거] 갑 제2호증, 갑 제5호증의 1, 을 제1호증의 1 내지 5의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 국민건강보험공단에 대한 사실조 회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) '경추 제45번간 추간판탈출증' 부분에 관하여 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화전의 상태로 회복되기까지 또는 악화전의 상태로 회복되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로 취급할 것이며, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 그리고 산업재해보상보험법상의 요양급여, 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 지급 여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결, 대법원 2000. 6. 9. 선고 2000뒤607 판결 등 참조).앞서 본 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음 각 사정을 위 법리에 비추어 살펴보면, 이 사건 상병 중 경추 제4-5번간 추간판탈출증은 그 증상이 이 사건 사고로 인하여 비로소 발현되었거나 원고의 기존 질병이 자연적인 경과를 넘어 급격히 악화되었다고 봄이 상당하므로 장해급여는 별론으로 하더라도 요양신청을 하고 있는 이 사건에서 원고의 증상은 업무상 재해에 해당한다고 할 것이고, 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.① 원고의 경추 제4-5번간 추간판탈출증 상태가 퇴행성 병변으로 볼 수 있는 면이 없지 않다고 하더라도, 원고는 평소에 위 퇴행성 병변으로 말미암아 왼손 저림, 새끼손가락 쪽 경직 등 통증을 느끼지 못하였거나 통증을 느끼고 있었다고 하더라도 치료받아야 할 정도에까지 이르지 않았었는데 이 사건 사고 이후에 위와 같은 통증이 갑자기 발현되었거나 치료를 받아야 할 정도로까지 악화되었다고 봄이 상당하다.② 이 사건 사고 이후 경추 제4-5번간 추간판탈출증에 의하여 신경근이 압박되고 있는지 여부가 명확하지 않지만, 이로써 경추 제4-5번간 추간판탈출증의 진단 자체가 잘못되었다거나 이로 말미암은 증상이 있을 수 없다는 것을 의미하지 않는다 할 것이고, 원고 정도의 퇴행성 병변 정도이면 신경근 자극이 없는 경우라고 하더라도 경부통과 견부통 등의 증상을 유발할 수 있다는 ○○대학교 ○○병원장(진료기록감정촉탁결과) 의 소견에 비추어 보면, 원고에 대한 근전도 검사 및 MRI 검사에서 확인되고 있는 왼손 저림, 새끼손가락쪽 경직, 경부 통증 등의 증상은 경추 제4-5번간 추간판탈출증과 다른 퇴행성 병변에 의해 나타나는 것으로 봄이 상당하다.③ 일반적으로 경추에 충격을 가하는 사고의 정도 및 규모와 경추 추간판탈출증의 발생 및 악화 사이의 의학적 연관성에 대한 보고가 아직 없는 것으로 알려져 있지만, 사고로 인한 충격이 심할수록 사고가 기존 질환의 악화에 더 많은 영향을 미칠 것이라는 점은 상식에 비추어 인정할 수 있는바, 이 사건 사고는 승용차 운전석 쪽 앞, 뒷문 등이 좌회전하던 농기계인 트랙터의 지게발 부분에 찍히어 수리비가 450만 원 정도 소요되도록 파손될 정도로 상당히 큰 사고로서 이에 의하여 원고의 경추부에 가해진 충격 또한 상당하였을 것으로 보이므로, 이 사건 사고가 원고의 퇴행성 병변인 경추 제4-5번간 추간판탈출증의 악화에 상당히 많은 영향을 가하였다고 봄이 상당하다.2) '경추후만증' 부분에 관하여이 사건 상병 중 '경추후만증'은 이 사건 사고 이전부터 있었던 퇴행성 변화로 그 정도가 경미하여 병적인 상태로 볼 수 없고 추간판탈출증을 유발시킬 요인으로 볼 수 없다는 ○○대학교 ○○병원장의 소견 등에 비추어 보면, 경추후만증은 이 사건 사고로 인하여 발병하였다가 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되어 원고의 현재 증상이 발현되었다고 보기 어려우므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.라. 소결따라서 이 사건 상병 중 '경추 제4-5번간 추간판탈출증'은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이나 ,경추후만증'은 이 사건 사고와 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 이 사건 처분 중 '경추 제4-5번간 추간판탈출증'에 관한 부분은 위법하고, 나머지 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구 중 '경추 제4-5번간 추간판탈출증'에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원고의 항소는 일부 이유 있어 이를 받아들여 제1심 판결을 주문 기재와 같이 변경하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2