추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2008구단11887,1심-대법원,2010두23088,3심-서울고등법원,2011누13189,4심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2007. 10. 19. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 12. 30.경부터 ○○○○○운전전문학원에서 셔틀버스 운전기사로 근무하던 중, 2006. 12. 1. 15:20경 원고 운전의 셔틀버스의 반대편 도로를 진행하던 차량이 신호를 위반하여 좌회전한 과실로 셔틀버스 진행 차로를 침범하여 셔틀버스의 좌측 옆부분을 충돌하는 교통사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '제4-5, 5-6 경추간 추간판탈출증 및 후종인대골화증, 안면(비)좌상 및 골절, 뇌진탕, 비중격만곡증, 비후성비염, 요추부 염좌'의 병명으로 피고에게 요양승인을 신청하여, 2007. 2. 5. '뇌진탕, 안면좌상 및 골절, 비중격만곡증 등'(이하 '당초 상병'이라 한다)에 대하여는 요양승인을 받았다.나. 그 후 원고는 요양 중이던 2007. 9. 12. '외상후 스트레스 장애 및 뇌손상에 의한 인지장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)의 병명으로 피고에게 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2007. 10. 19. 이 사건 추가상병으로 추정할 정도의 증상이 보이지 않고, 추가상병을 인정할 만한 일관된 증상과 검사결과가 없다는 이유로 원고의 추가상병신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1호증 내지 갑 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 사고 당시에 발병하였거나 이 사건 사고로 인한 당초 상병인 뇌진탕 등으로 인하여 추후에 발병된 상병으로 이는 업무상 재해에 해당하므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 진단경위 등가) 원고는 이 사건 사고 발생 이후 기억저하, 두통, 이상감각 및 정서적 불안 증상 등이 발생하였다고 호소하며 2007. 4. 23. ○○○○신경정신과의원에 방문하여 약물 및상담치료를 받은 다음 그 때부터 2007. 9. 10.까지 위 병원에서 6회에 걸쳐 통원치료를 받았는데, 위 병원 주치의는 원고의 병명을 '외상후 스트레스장애(의증)'로 진단하였다.나) 원고는 기억저하감, 불면, 공포, 불안, 우울 등을 호소하며 2007. 6. 29.경 ○○○대학교 ○○○○병원(정신과)에 방문하여, 위 병원에서 2007. 7. 10. 정신상태 및 임상 심리검사를 받은 뒤, 위 병원 주치의로부터 위 검사결과[갑 제10호증, ？ 원고의 전체 IQ는 73이다. 현재 지능은 상당한 손상을 입은 상태로 언어 표현력 외에는 대부분의 영역에서 손상을 보이고 있는 상태이다. 주의집중력, psychomotor speed, visual-motor function과 같이 인지 기능 활용의 기초가 되는 기능들이 크게 저하되어 있는 상태이다. 장기 기억에도 부분적인 손상을 보이고 있다. 시지각적 분석 및 통합능력도 상당한 손상을 보이고 있다. ？ 성격 및 정서적으로는 regression이 심한 상태이다. 몸이 아프다는 것 외에는 자신의 현재 인지적 상태에 대한 insight는 없는 것으로 보이며, 대인 관계에서 사교적이고 활달하게 행동함으로써 관심과 애정을 받고자 하는 욕구가 상승되어 있는 것으로 보인다. 가족 특히 부인에 대한 의존성이 증가되어 있는 것으로 보인다. 반면, 사람에 대한 aggression, 경계심도 상승되어 있는 상태이다. 따돌림 당하거나 이용 당하는 것에 대한 걱정과 불안이 많은 것으로 생각된다. ？ 원고는 moderate 한수준의 Organic Brain Damage 상태에 있는 것으로 생각된다. 언어표현이 유창하여 일견 별 문제 없는 듯이 보일 수 있겠으나, 인지적으로 많이 손상되어 있으며 지각적 왜곡 및 혼란, 판단력 손상 등 사고상의 문제도 나타나고 있는 상태이다. 타인에게 이용당하거나 법적인 문제를 일으키는 등의 실수를 하지 않도록 보호자들의 주의가 필요하다. 예후가 그리 좋지는 않을 것으로 생각된다. 현재 사고 이후 아직 상태가 변화하기 쉬운 상태이므로 일정기간(6개월에서 1년 정도) 뒤에 재평가해보는 것이 필요할 것으로 생각된다]상 원고의 병명을 '외상후 스트레스 장애, 기질성 인지장애'로 진단받고 그 때부터 2008. 9. 26.경까지 항불안제, 항우울제를 처방받으며 통원치료를 받았는데, 위 병원 주치의는 원고가 2008. 2. 29. 현재까지도 계속 불안정한 감정상태 보이고 집중력, 기억력장애를 호소하고, 사고와 관련된 공포감을 갖고 있으며 사회생활에서도 위축된 모습을 보이는 등 전반적으로 조절이 안되고 있는 상태로서 향후 지속적인 정신과적 평가 및 치료가 요구된다는 소견(갑 제9호증)을 제시하였다.다) 한편, 원고는 2008. 3. 7.경 ○○○대학교 ○○○○병원에서 정신과적 진료를 받고 같은 달 10. 위 병원에서 또 다시 정신상태 및 임상심리검사를 받았는데, 그 검사결 과(갑 제11호증), "？검사태도 : 원고가 자신의 상태를 과장되게 나타내려는 시도가 심하였다. 현재 검사상 전반적으로 사고후 어떤 기능적인 문제가 있는 상태로는 보이나 지나치게 정도를 과장하려는 시도로 실시에 어려움이 많았음. 원고의 현재 지능은 IQ 75로 경계선 수준에 속하고 있다. 원래 지능은 보통 수준(IQ 105~110)으로 추정되고 있다. 상기한 태도로 검사상 현재 나타나는 이 같은 지능상의 저하가 전적으로 사고 후 대뇌 기질적 문제에서 비롯된다기보다는 경미한 대뇌 기질적인 문제와 함께 사고후 신체적 불편함에 대한 집착으로 검사에 제대로 개입되지 않으려는 시도도 개입이 되어있는 상태로 손상의 정도가 제대로 나타나지 않고 있다. ？ 이상의 결과를 종합해 볼때, 현재 원고의 지능은 IQ:75로 경계선 수준에 속하고 있다. 즉각적 기억기능과 주의 집중력, 조직통합기능, 정신운동협응기능, 상황파악기능에 문제가 나타나고 있으나 이것이 전적으로 대뇌 기질적인 손상에서 비롯되는 결과로는 보여지지 않고 있다. 신경심리검사에서도 인지적 유연성과 기억유지도가 저하된 상태로 드러나는데 이 역시 증상이 과장된 측면이 일부 개입되어 있는 것 같다. 즉, 현재 환자의 검사 상 사고 후 일부 경미한 손상은 시사되나 자기 상태에 대한 과장된 노출로 정확한 장애 정도가 나타나지는 않고 있다. 이와 함께 사고 후 신체적 불편함에 대한 집착으로 매사 신경질적이고 자기 멋대로 하려고 하면서 피해의식과 불만을 느끼고 있는 것 같다. 경미한 기질적 뇌 증후군이 시사된다"로 보고되었다.라) 그 후 ○○○대학교 ○○○○병원의 의사는 2008. 9. 29. 원고의 증상에 대하여 원고의 병명을 ,경도인식 장애, 외상후 스트레스 장애로 진단하면서 원고가 이 사건 사고에 의해 인지기능저하, 감정조절장애, 불안, 초조 등의 증상으로 ○○○○병원에서 통원치료 중에 있으며 향후 지속적인 치료가 필요하다고 진단(갑 제8호증)하였다.2) 의학적 견해가) 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과- 외상후 스트레스 장애는 통상적으로 증상이 사건 발생 후 오래 경과하지 않아 곧 발생하는 경향이 있으나, 원고의 경우 사고 후 5개월이 경과한 시점에서 개인정신과에 처음 방문하였으며, 증상의 양상이 "기억력 저하, 머리가 울린다, 말을 횡설수설한다, 불안하다"는 등의 호소를 하였으나, 이는 전형적인 외상후 스트레스 장애의 증상과 다른 것으로 판단됨. 또한 뇌손상에 의한 인지 장애는 뇌손상의 증거가 있어야 하나, 뇌MRI 및 SPECT상에 특별한 이상소견이 나오지 않는 점을 보아 이 진단도 인정하기 어려움. 뇌 MRI 및 SPECT상 정상 소견이고 호소 증상 양상으로 판단할 때 '뇌진탕후 증후군'에 가깝다 판단되며, 심리검사 양상으로 판단할 때, 경제적 보상이라는 이차성 이득과 관련하여 증상을 과장하는 모습이 많이 엿보임.- 외상후 스트레스 장에나 뇌손상에 의한 인지장애로 보여지지 않기 때문에 이 사건 사고의 기여도를 산정할 수 없음.- 2008. 3. 10.자 ○○○○병원심리검사 결과를 참조할 때, 원고가 증상을 의도적으로 과장하고 있는 것으로 판단됨. 그러므로 원고의 상태를 제5급 또는 제9급에 해당할 정도로 판단하기에는 무리가 있으며, 증상의 의도적 과장여부에 대한 추가적인 평가가 필요할 것으로 판단됨.- 과장을 하는 것이 의심되나, 이것이 증상이 전혀 없다는 증거가 될 수는 없으므로, 좀더 정확한 평가가 다시 이루어져야 올바른 장해등급의 판정이 가능할 것으로 생각됨. 그러나 통상적인 ,뇌진탕후 증후군은 장해를 남기지 않거나, 12급 15호 정도에 해당하는 경우가 보통임.- 뇌손상에 의한 인지장애라는 상병명은 정식 상병명이라고 할 수 없으며, ICD-10에 없는 매우 애매한 진단임. 그 개념은 뇌의 기질성 손상에 의하여 인지기능의 장해가 발생한 경우를 의미함.- 원고의 경우에 초진 기록상 코뼈 골절, 경추 골절 등의 손상이 있었으며, 이로 인하여 뇌진탕이 발생하였을 개연성이 있음. 그러나 ○○○○병원 정신과 초진기록(2007 년 4월 23일)에 따르면 사고 당시 Brain MRI 소견은 정상이었다는 환자의 진술이 있음.- ICD-IO 외상후 스트레스 장애 진단기준 요약 : 거의 모든 사람들에게 고통을 일으킬 수 있는, 드물게는 위협적인, 혹은 비극적인 성질의 상황, 또는 부담을 주는 사건 (예컨대 자연적 또는 인위적 재해, 심각한 사고, 타인의 폭력적인 죽음을 목격, 고문의 희생자가 됨, 테러, 강간 등)에 대한 지연된 또는 만성적인 혹은 두가지 모두의 반응으로서 발생한다. 특징적인 증상에는 마비감과 정감의 둔마, 다른 사람으로부터의 고립, 주위 자극에 대한 반응의 소실, 무감동증, 정신적 상처를 기억하게 하는 단서에 대한 공포나 회피, 상처에 대한 반응의 재현, 지나친 경각심, 항진된 경악반응, 불면, 자율신 경계 과민 등의 증상이 있을 수 있다. 발병은 사건 후 수주에서 수개월(6개월 이상은 드물다)의 잠복기를 거쳐서 나타남. 경과는 변동이 심하나 대개의 경우는 회복된다.- 의무기록상, ○○○○병원 정신과 초진기록상(2007년 4월 23일) 머리충격으로 의식을 잃었다고 환자(또는 보호자)가 진술한 기록이 있음(사고 직후 응급실 초진기록 확인이 필요할 것으로 사료됨). 역시 ○○○○병원 정신과 초진(2007년 4월 23일) 면담기록상 사고당시 Brain MRI상 뇌손상 없는 정상소견이었다는 환자의 진술이 있음. 2008 년 3월 7일 ○○○○병원에서 시행한 Brain SPECT상 특별한 이상은 발견되지 않았으며, Brain MRI 상에서는 뚜렷한 뇌실질 손상의 소견은 없었으나, 양쪽 전두엽에 veryamount of subdural hygroma or effusion 소견이 있음. 임상적 의미는 그리 크지 않을것으로 생각되나, 발생원인은 초진시 없었던 소견이어서 사고와 연관된 것으로 확증하 기에는 어려움.- 원고의 현재의 증상은 외상후 스트레스 장애의 특징적인 증상이라기 보다는 뇌진탕 후에 발생하는 '뇌진탕후증후군'의 증상에 가까울 것으로 판단됨.나) 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결- 교통사고 후 후유증으로 외상후 스트레스 장애가 올 수 있음- 진료기록에 의하면 원고가 호소하는 증상이 사고 이후에 비롯된 것으로 되어 있고 내용도 사고와 관련된 불안을 호소하는 것으로 되어 있어 사고로 인해 발생한 것으로 보임.- 사고가 발생하지 않았다면 사고와 연관된 외상후 스트레스 장애는 원고에게서 발생하지 않았을 것이므로 이 사건 사고의 기여도는 100%로 판단됨.- 정신기능에 장해가 남아 노무에 상당한 정도의 제한이 있을 것으로 보여 제9급 제15항에 해당할 것으로 보임.- 환자마다 다양하게 차이를 보이고 있으므로 교통사고 후 최대 몇 개월 안에 외상 후 스트레스 장애가 발병한다고 단정짓기는 어려움. 수개월에서 수년 후에 발병하는 경우도 있다고 되어 있음- 사고 후 5개월이 지난 시점에 외상후 스트레스 장애로 병원을 찾는 것이 특이하다고 볼 수는 없음.- 원고는 사고로 인한 뇌진탕이 있었고 안면 골절을 겪는 등 두부에 충격을 받았으므로 사고로 인하여 인지 장애가 발생했을 가능성이 높음.- 원고가 호소하는 인지 장애는 교통사고로 인한 뇌 손상에 의한 것이 40%, 교통사고로 인한 불안 등의 정서 문제로 인해 2차적으로 발생한 인지 장애가 60%일 것으로 사료됨. 사고 당시에 뇌진탕과 안면 골절을 입을 정도로 두부에 충격을 어느 정도 받았으리라 추정이 되지만, 원고의 뇌 MRI 및 SPECT 결과가 정상 소견임을 고려하면 교통사고가 두부에 미쳤을 충격의 정도는 아주심각한 정도로 판단되지는 않으며, 따라서 원고에게서 보이는 인지 장애가 직접적인 뇌 손상으로 100% 설명되기 보다는, 경미한 뇌 손상에 의한 부분과 사고로 인한 심리적인 불안 등으로 인하여 2차적으로 인지 장애가 유발된 부분이 있을 것으로 판단됨.- 정신 기능에 장해가 남아 노무에 상당한 정도의 제한이 있을 것으로 보여 제9급 제15항에 해당할 것으로 보임(외상후 스트레스 장애와 인지 장애를 통합으로 판정할 때).- 원고의 뇌 손상에 의한 인지장애란 미국 정신의학협회에서 편찬한 진단기준(DSM-IV-TR)에 의하면 "Cognitive disorder NOS" 항목에서 뇌진탕후증후군(postconcussional disorder)에 속함. 두부의 외상 이후에 발생한 기억력 저하, 집중력의 저하를 동반하는 인지 장애임.- 직접적인 뇌 손상의 부위는 명백하지 않음. 뇌 MRI와 SPECT에서는 정상 소견을 보였음. 다만 사고 당시 안면 골절이 있었고 신경심리검사에서 인지 기능 저하의 소견이 있었음.- 사고 당시의 뇌 충격으로 인하여 기억력 저하, 두통, 집중력 저하 등이 나타날 수 있음.- 외상후 스트레스 장해의 ICD-IO 진단기준 : 임상에서 흔히 사용하는 DSM-IV-TR의 진단기준에 의하면, 생명을 위협하는 정도의 스트레스를 경험하고 난 후 증상이 발생하며 재경험(악몽이나 사고와 관련된 생각의 재출현, 사고가 반복되는 것 같은 느낌 등), 회피 증상(사고와 연관된 이야기를 회피, 사고와 연관된 장소나 상황을 회피, 활동에 대한 흥미의 감소, 둔화된 정서 표현 등). 과각성 증세(불면, 분노, 감정 조절의 어려움, 집중력 감퇴 등)의 증세를 보임.- 직접적인 뇌 손상의 증거는 명백하지 않음. 다만 진료기록상에 사고 당시 의식 소실이 있었다고 기술되어 있으며 이를 근거로 사고로 인한 뇌진탕이 의심됨.-외상후 스트레스 장애의 합병증 : 사고 이후에 외상후 스트레스 장애가 출현하고, 사고로 인하여 신체 손상을 입은 경우에 불안과 우울 등의 정서 문제가 발생하는 경우가 있는데, 원고는 정서적으로 퇴행이 심하게 일어나서 신체의 불편함에 매우 집착해 있으며 충동 조절이 어렵고 화를 잘 내고 신경질적으로 되는 등 인격 변화가 동반된 것으로 보임.[인정근거] 갑 제7호증 내지 갑 제14호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지나. 판단살피건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고는 이 사건 사고로 인하여 두부에 상당한 충격을 받아 당초 안면좌상 및 골절, 뇌진탕에 대하여 요양을 승인받았고, 당시의 두부 충격으로 인하여 이 사건 처분 당시까지 기억력 저하 등 인지 장애와 함께 두통, 감정조절장애, 불안, 초조 등 정서적 불안 증상을 보이고 있었던 점, ② 비록 이 사건 추가상병의 진단여부에 대하여는 이 사건 사고 후 주치의나 감정의, 피고측 자문의에 따라 다소 소견을 달리하고 있기는 하나, ○○○대학교 ○○○○병원(정신과)과 ○○○○병원(정신과)에서 2차례(2007. 7. 10., 2008. 3. 10.)에 걸친 원고에 대한 정신상태 및 임상심리검사 등을 통해, 그 담당의사가 원고의 병명을 '외상후 스트레스 장애, 기질성 인지장애' 또는 '경도인식 장애, 외상후 스트레스 장애'로 진단하고 있을 뿐만 아니라 당심의 진료기록 감정의(○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원) 또한 이와 유사한 의견을 제시하고 있는 점, ③ 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하면, 원고에 대하여 뇌 MRI 및 SPECT상 정상 소견이어서 뇌 손상에 의한 인지장애를 인정할 수 없다는 소견 및 원고가 증상을 과장하는 의심이 드나 원고의 증상을 외상후 스트레스 장애의 특징적인 증상이라기 보다는 뇌진탕후 증후군의 증상에 가깝다는 소견을 제시하고 있어, 적어도 원고에게 뇌진탕후 증후군이 발현되고 있음은 인정하고 있는데다가 원고의 인지장애를 부정하고 있지는 않은 점 등에 비추어 보면, 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 추가상병이 발병하였다고 봄이 상당하다.따라서 이와 다른 전제에서 이 사건 추가상병신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리 하여 부당하므로 이를 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2