장해등급결정처분취소

【연관판결】서울행정법원,2008구단10655,1심-대법원,2011두3920,3심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2007. 5. 4. 원고에 대하여 한 장해등급결정처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중, 2003. 1. 7.경 프레스 기계로 제품을 찍다가 오른쪽 손가락에 부상을 입는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '우측 제3, 4수지 절단좌멸창 및 골절, 우측 제2수지 좌멸창 및 골절'(이하 '이 사건 최초상병'이라고 한다)의 상해를 입고 요양하다가, 2003. 6. 19. '외상 후 스트레스장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)로 추가상병 승인을 받아 2007. 3. 31.경 치료를 종결하고, 피고에게 장해보상을 청구하였다.나. 이에 대하 피고는 2007. 5. 4. 원고에 대하여, 원고의 손가락 부위에 대한 장해등급은 '엄지손가락과 둘째손가락 외의 2개 손가락을 제대로 못쓰게 된 사람'으로서 산업재해보상보험 시행령 제31조 관련 [별표 2］ 신체장해등급표(이하 '[별표 2］ 신체장해등급표'라고 한다) 제11급 제7호에 해당하나, 신경, 정신부위에 대한 장해등급은 외상 후 스트레스를 영구적인 장해로 볼 수 없고, MRI소견상 특이 소견이 없으며, 기존 질환일 것으로 사료되고, 현재 심리검사상 인지기능의 현저한 저하 소견이 없어서 장해등급 기준에 미달하므로, 원고의 최종 장해등급을 제11급 제7호로 결정하는 이 사건 처분을 하였다.다. 이에 불복하여 원고는 2007. 7. 23. 피고에게 심사청구를 제기하였으나, 2007. 9. 13. 원고의 심사청구가 기각되었고, 다시 산업재해보상보험심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2008. 4. 18. 원고의 재심사청구도 기각되었다.[인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함), 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체 취지2. 이 사건 처분 적법 여부가. 원고의 주장원고는 손가락이 절단되는 이 사건 재해의 발생 후 외상 후 스트레스장애를 추가상병으로 승인받아 요양하면서 이 사건 추가상병이 만성화되어 2007.경 지능지수가 현저히 저하되어 정신지체 수준에 이르렀으므로, 원고의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해상태는 [별표 2] 신체장해등급표 제2급 제5호의 '신경계통의 기능 또는 정신 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람'에 해당한다 할 것이어서, 이를 손가락 부위에 대한 장해상태인 [별표 2] 신체장해등급표 제11급 제7호와 조정을 하면 원고의 최종 장해등급은 중한 등급인 제2급 제5호에서 1개 등급을 인상한 제1급으로 결정하여야 함에도, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 의학적 소견(신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해상태 관련)1) 원고 주치의(○○○○의과대학교 ○○○병원)가) 장해보상 청구시 소견심리검사상 지적기능이 현저하게 저하되어 있고, 사회적 위축이 심하여 직업 사회적 기능을 갖지 못하는 상태이다. 대인관계가 거의 없어서 보호자 없이는 생활하기 어려운 상태로 사료된다. 원고의 장해 상태는 맥브라이드방식에 의거하여 Ⅶ-B-2-d 이상 항에 해당하여 노동력상실율은 60%에 해당한다.나) 심사청구 이후 2007. 7. 19.자 소견2003. 4. 14. 내원 당시 증상으로 인해 멍한 모습이었고, 기억장애, 재경험, 회피, 악몽, 과각성 호소의 상태였으며, 외상 후 스트레스장애와 우울장애는 2003. 1. 7. 사고 이후 발병하였고, 2003. 5. 27. 심리검사상 IQ 75, 언어성 73이었으며, 병전 지능은 84~90 정도 추정되었는데, 2007. 5. 22. 시행한 심리검사에서 IQ 58, 언어성 58로 이전검사보다 지능의 저하가 심화되었다.2) 피고 자문의가) 피고 지사 자문의(1) 원고가 내사하여 검진한 결과 MRI는 특이한 소견이 없고, 비협조적이고 지적수준 저하, 지능 저하 등의 지체가 보이는데, 이는 외상 후 스트레스장애에 의한 후유증상으로 보기 어렵고, 자문의사협의회의 자료를 검토한 결과 기존 질환인 것으로 사료되어 장해 해당사항이 아니다.(2) 외상 스트레스장해는 영구장해로 볼 수 없으며, 현재 심리검사상 인지기능의 현저한 저하 소견을 볼 수 없다.나) 피고 본부 자문의관련자료 검토한 바, 2003. 1. 7. 재해로 우측 제3, 4수지 절단과 우측 제2수지 좌멸 및 골절 수상 후 2003. 4. 14. ○○○○의과대학교 ○○○병원(이하 '○○○병원'이라고 한다) 정신과에 초진하여 외상 후 스트레스 진단 하에 2003. 6. 19.부터 2007. 3. 31.까지 3년 9개월간 치료 후 요양 종결하였으며, 정신과 상병을 제외하고 장해등급 제11급 제7호로 결정 받았다. 원고 주치의의 장해진단서는 심리학적 평가 이외에 객관적인 의학 평가 없이 원고와 보호자(누나)의 진술에 의존하여 의학적 입증자료로서 미흡하고, 외상 후 스트레스장애(우울증 포함)에 의한 질병경과 중 일시적으로 어느 정도의 지적 기능의 저하가 올 수 있으나 경도 정신지체 수준의 영구적인 후유증상이 없다는 것이 정신의학에서의 일반적인 견해이며, 2007. 5. 22. 심리검사에서 원고는 평가자와 시선 접촉을 피하고, 말을 하지 않고, 동기가 결여되어 있으며, 검사에 거부적인 태도를 보이는 등 그 신뢰도가 낮고, 사고 당시 두부 손상이 없었음에도 2003. 5. 22. 시행한 뇌파검사(○○○병원)에서 대뇌기능장애를 의심할 수 있는 우측 후두부의 이상 뇌파소견이 있고, 단일광자방출전산화 단층촬영술검사(SPECT)에서도 우측 측두부에서 관류가 저하된 이상 소견이 보고되는 등으로 원고의 취약성인 기왕증이 있는 것으로 보이며, ○○○병원 정신과 외래진료기록부(2006. 4. 18.)에 의하면 원고의 태도에서 자신의 증세를 과장보고하는 행동을 하고 있음이 기록에 나타나고 있으므로, 원고가 외상 후 스트레스장애로 인하여 경도의 정신지체에 해당하는 영구 후유장해를 입었다고 보기 어렵다.3) ○○대학교 의과대학 ○○○○병원(제1심 법원의 진료기록감정의, 이하 '○○○○병원'이라고 한다)가) 원고측(1) 원고의 외상 후 스트레스장애에 관하여 2003. 5. 27., 2007. 5. 22. 2회에 걸쳐 심리평가를 하였는데, 그 평가결과 전체 지능이 75에서 58로, 언어성 지능이 73에서 58로, 동작성 지능이 80에서 64로 각각 하향된 것이 확인되었다.(2) 2003. 5.의 뇌 SPECT, 2007. 11.의 뇌 SPECT, PET, 뇌 MRI 검사 내지 촬영 결과 등에 의할 때, 원고의 추가상병인 외상 후 스트레스 장애가 악화된 것으로 보이고, 2003. 1. 사고 후 2008. 3.까지의 경과를 보면 사고 후 만 5년이 경과한 후에도 증상이 지속되고 있다는 점에서 증상이 영구적이라고 봄이 타당하다.(3) 2003. 5.의 뇌 SPECT 검사에 의할 때, 우측 내측 측두엽(해마는 내측 측두엽의 하부 구조임)의 혈류량 감소가 시사된다. 2007. 11.의 뇌 MRI 검사상 구조적인 이상 소견은 관찰되지 않으며, 같은 시기의 뇌 SPECT 검사상 좌측 두정엽 피질의 경도의 혈류저하, 좌측 기저신경절과 시상의 비대칭성 혈류저하 소견이 관찰되었으며, 같은 시기의 뇌 PET 검사상 양측 측두엽의 포도당대사율의 경도 감소가 의심되는 소견이 있다. 뇌의 기능성 영상인 2007. 11.의 뇌 SPECT, PET 검사상 이상 소견이 관찰되고 있고, 2003. 5. 뇌 SPECT 검사 영상에서도 이상 소견이 의심된다. 특히 2003. 5.의 뇌 SPECT 상 혈류저하가 의심되는 내측 측두엽(해마) 부위는 외상 후 스트레스장애가 있는 경우 기능적 손상이 올 수 있는 부위로 생각된다. 즉 스트레스에 의해 해마에 손상이 올 수 있다는 이론이 최근 들어 제시되고 있고, 또한 일부에서는 외상 후 스트레스장애에 의해 해마 등의 내측 측두엽의 부피가 줄어든다는 보고도 있다는 점에서 원고에게 병전 기왕증이 없다면, 원고에게서 관찰되는 2003. 5., 2007. 11.의 뇌 SPECT, PET 검사상 이상 소견은 외상 후 스트레스장애의 후유증으로 인한 것으로 생각할 수 있다고 사료된다.(4)서울 시내 대부분 의과대학과 미국정신의학회에서도 외상 후 스트레스장애는 정신과적 질환으로 보고 있다.(5) 2003. 5.과 2007. 5.의 심리검사결과상 병전 지능에 비해 지능 감소, 인지기능의 장애, 심리 불안정성, 주변에 대한 관심조차 없는 상태로 경도의 정신지체 수준이며, 사회연령은 3.81세 수준이다. 2003. 5., 2007. 11.의 뇌 SPECT, PET 검사상 측두엽, 시상 및 기저신경절 등의 혈류 혹은 포도당대사 저하 소견이 관찰된다.(6) 심리평가기록지상의 수검태도에 대한 기술을 보면 원고가 본인의 증상을 과장하려 한다는 인상을 받았다는 기록은 없다. 수검태도상의 비교적 '소극적인 태도', '---말을 하지 않았으며 검사에 거부적이었다' 등은 원고가 본인의 증상을 과장하려 했다는 것을 기술한다기 보다는 검사결과 및 이에 대한 요약 및 제언인 외상 후 스트레스장애의 해리 증상, 회피 반응, 주변에 대한 관심조차 없는 상태와도 논리적으로 부합 되어 보인다.(7) 정신과에서 진단하는 외상 후 스트레스장애는 다른 모든 정신질환에서와 마찬가지로 현상학적 증상을 기준으로 판단한다. 원고의 의무기록을 면밀히 검토하면, 원고는 사고 후 외상 후 스트레스장애에 이환되어 사고의 정서적 재경험, 회피반응, 자율신경계 과각성 반응, 해리반응 등의 전형적인 외상 후 스트레스장애의 증상을 보였고, 초기의 외상 후 스트레스장애 진단은 적합해 보인다. ○○○병원 외래 추적한 기록을 보면, 정서적 재경험과 놀람반응 등의 증세는 점차 두드러지지 않게 되고, 점점 사회적 위축, 우울한 기분 등이 두드러지는 방향으로 바뀌고 있으며, 이는 만성화된 외상 후 스트레스장애의 증상 경과에 부합하는 소견이다. 따라서, 원고에게 다른 정신과적 질환의 기왕증이 없었다면 원고는 2007. 11. 현재 만성화된 외상 후 스트레스장애에 이환되어 있다고 생각된다.나) 피고측(1)외상 후 스트레스장애는 외상적 경험에 의해 발생하며, 그 증상은 정서적 재경험, 자율신경계 과각성, 회피반응을 특징으로 한다. 원고의 진료기록을 참고하였을 때, 원고가 주로 사고의 정서적 재경험, 회피반응, 자율신경계 과각성 반응, 해리반응등의 증상을 보였다(2) 원고 외상 후 스트레스장애의 진단기준에 부합하는 증상을 호소한 기록이 확인된다.(3) 원고 경험한 외상적 사건은 급성으로 뇌수술을 통해 혹은 구조적 뇌영상인 MRI, CT 등을 통해 육안으로 확인할 수 있을 정도의 기질적 손상을 일으킬 수 있는 정도의 외상으로 볼 수 없다. 재해 당시 두부 손상이 없었다는 것은 육안적인 구조적 두부 손상이 없었다는 것이고, 기능적 두부 손상 역시 없었다고 단정할 수 없다. 기능적 뇌기능 저하의 원인은 정확히 알 수 없으나, 원고에게 병전 기왕증이 없다면 원고에게서 관찰되는 2003. 5., 2007. 11.의 SPECT, PET상 이상 소견은 외상 후 스트레스장애의 후유증으로 인한 것으로 생각할 수 있다. 뇌병변 이상 소견은 육안적, 구조적 이상 소견으로 확인되는 것은 없고, 기능적 저하는 SPECT, PET상 확인되며, 이는 외상 후 스트레스장애를 보이는 환자에서 관찰가능하다고 사료된다.(4) 외상 후 스트레스장애는 발병 후 치료받지 않는 경우 약 30%는 완전 회복하고, 40%는 경도의 증상이 지속되며, 약 10%는 변하지 않거나 악화되는 것으로 알려져 있다. 1년이 경과한 후 약 50%는 회복한다. 양호 예후인자로는 증상 발현이 급속적인 경우, 증상이 6개월 미만의 기간 동안 지속되는 경우, 사회적 지지망이 양호한 경우, 다른 정신과적, 의학적, 물질 관련 장애가 동반되지 않은 경우이다.(5) 외상 후 스트레스장애의 발병에 기왕증이 없다면 외상적 사건에 의한 것으로 볼 수 있다고 생각한다. 또한, 원고가 시간경과에 따라 보이는 임상양상은 초기 외상 후 스트레스장애에서 만성화되어가는 경과과정의 양상에 부합한다. 그러나, 외상적 사건이 원고에게 만성적 경과를 취하는 전적인 원인이라고 단정할 수는 없다. 원고가 만성적인 경과를 취하는 10%의 변함이 없거나 만성적인 경과를 취하면서 악화되는 경우에 속하게 된 데는 그 원인이 외상과 상당인과관계가 있을 수 있는 가능성과 없을 수 있는 가능성이 반반인 경우에 해당되어 사고의 관여도는 50% 정도를 봄이 타당하다고 생각된다.4) 당심 법원의 진료기록감정의가) ○○○○병원(1) 외상 스트레스장애란 생명을 위협하는 심각한 상황(외상적 사건)에 직면한 후 나타나는 정신적인 장애를 말한다. 심각한 외상적 사건이란 전쟁, 자동차사고, 폭행, 강간, 테러 폭동, 지진등 본인의 생명을 위협할 수 있는 사건 및 타인의 생명이 위협되는 상황을 목격한 것에도 적용될 수 있다.(2) 원고의 진료기록을 참고하였을 때, 원고는 사회적인 철폐 및 사회기능의 저하를 호소하고 있다. 만일 원고가 호소하는 상기 증상들이 외상에 기인하는 심인반응이라면, 외상 후 스트레스장애의 진단기준에 입각하여 외상적 사건의 반복적 재경험, 회피, 과민화의 증상이 함께 관찰되어야 할 것으로 생각되나, 진료기록에 의하면, 이러한 반응은 두드러지지 않았던 것으로 보아 대뇌기능장애로 인한 증상으로 보는 것이 더 합당할 것으로 생각된다. 현재 증상을 기준으로 볼 때, 우울증 및 지적기능 저하로 생각되며, 발병원인은 기존 환자의 질환 및 환자의 질병 감수성에 기인한 것으로 생각 된다.(3) SPECT상에서 관찰된 우측 후두부 및 측두부 이상 소견은 현재 환자가 보이는 증상과 관련 없이도 나타날 수 있는 비특이적 소견이라고 생각되며, 검사적 소견과 특이하게 연관된 임상적인 증상은 기술하기 어렵다.(4) MRI상 기질적인 변화가 확인되지 않고, 이외 PET와 SPECT에서 보이는 경도의 이상 소견은 증상과 특이한 연관성을 보인다고 판단하기 어렵다.(5) 비기질적 정신장애인 외상 후 스트레스장애의 질병경과 중 일시적으로 어느 정도의 지적기능의 저하가 올 수 있지만 경도 정신지체 수준의 영구적인 후유증상이 있을 수 없다는 것이 일반적인 견해이나, 정신과적 질환은 같은 진단기준을 가진 모든 환자의 증상이 모두 부합하기는 어려운 점이 있다. 현재까지 알려지 바로는 외상 후 스트레스장애로 인하여 뇌의 기질적 손상이 유발된다는 근거는 확립되지 않았으므로, 이의 상관관계를 확인할 수 있는 방법은 없다.(6) 원고의 현재 증상에 외상적 사건이 기여하였을 가능성이 있지만, 모든 증상이 외상 후 스트레스장애로 생각하기에는 인과관계가 불충분하다. 이에 원고의 기왕의 취약성인 대뇌기능장애에 외상적 사건이 다소 기여하였을 것으로 생각된다.(7) 진료기록에 첨부된 심리검사에 따르면, 원고의 경우 육체적으로 단시간 경작업은 가능할 것으로 사료되지만, 원고가 사회적인 철폐 및 기능 저하를 호소하는바, 이러한 정신적·심리적 변화가 영향을 미친다면 실제적인 작업수행은 어려울 수도 있을 것으로 생각된다. 원고가 제시하는 증상 및 진료기록에 따른다면, 정신적인 장해에 대해서는 맥브라이드방식에 의거하여 Ⅶ-B-2-d로 노동력상실률은 60%로 보아야 할 것으로 생각된다. 원고에게 있어서 개호 및 감시는 필요하지 않을 것으로 생각된다.(8) 원고의 산재승인상병인 외상 후 스트레스장애의 경우에는 산재보험법상 제14급에 해당된다고 볼 수 있다고 생각된다. 통상 외상 후 스트레스장에는 한시장애로 보는 것이 합당하다고 생각되나, 기질적 취약성이 있는 원고가 외상 후 스트레스장애로 인하여 증상적인 악화를 겪었을 가능성이 있어 외상적 사건이 현재 증상에 미쳤을 연관성에 대한 기한은 명확하게 판단하기 어렵다.나) ○○○대학교 ○○병원(1) 원고측(가) 외성 후 스트레스장애는 발병 후 치료받지 않는 경우 약 30%는 완전히 회복하고, 40%는 경도의 증상이 지속되며, 약 10%는 변하지 않거나 악화되는 것으로 알려져 있다. 1년이 경과한 이후 약 50%는 회복한다. 양호 예후인자는 증상발현이 빠른 경우, 증상이 5개월 미만으로 짧게 지속되는 경우, 병전기능이 좋은 경우, 사회적 지지가 강한 경우 다른 정신과적, 의학적, 물질 관련 장애가 동반되지 않는 경우이다.(나) 외상 후 스트레스장애는 교통사고와 같은 일회의 사고로는 영구한 장해로 남지 않는 것이 대부분이고, 그것은 치료로 회복되는 병이기 때문이다. 외상 후 스트레스장애가 영구하게 남아서 인격의 황폐까지 가져오는 경우가 있으나 그것은 아주 심각한 사고나 사건이 반복된 경우에 가능한 일이다. 일회의 사고로 생긴 외상 후 스트레스장애 증상이 회복되지 않고 장기적으로 남아 있을 경우는 조기에 치료를 제대로 받지 않을 경우, 기왕증이 혼재되어 있는 경우, 진정한 외상 후 스트레스장에가 아닐 경우, 기질성정신장애에 중첩된 외상 후 스트레스장애일 경우 등이다.(다) 외상 후 스트레스장애는 정신과적 질환이다.(라)2003. 5.과 2007. 5.의 심리검사결과상 경도의 정신지체를 보인다. 또한, 2003. 5.과 2007. 11.의 뇌 SPECT, PET 상에서 측두엽, 시상 및 기저신경절 등의 관류 저하 소견이 관찰되었다.(마) 2003. 5. 27. 및 2007. 5. 22.의 각 심리평가상 수검태도가 과장되었다는 진술은 없다. 평가자와 시선접촉을 피하고, 말을 하지 않으며, 검사에 거부적이었고, 반응속도가 늦었던 것으로 보아, 과장의 측면도 있을 수 있지만 동기 결여, 회피 반응, 사회적 철퇴 등의 증상들과 관련성이 있을 수 있다. 2007. 5.의 사회성숙도검사는 원고의 보호자(누나)의 진술만을 의존하였기에 검사의 신뢰도에 대한 근거가 미흡하며, 정확한 판단을 위해서는 정신과 입원 및 정신과적 관찰이 필요할 것으로 사료된다.(2) 피고측(가) 2003. 5.과 2007. 11.의 SPECT, PET 소견은 비특이적이며, 현재까지 알려진 바로는 외상 후 스트레스장애로 인하여 뇌의 기질적 손상이 유발된다는 근거는 확립되지 않았으므로, 이의 상관관계를 확인할 수 있는 방법은 없다.(나) 외상 후 스트레스장애의 예후에서 약 10%는 영구 장해로 남을 수 있다고 하지만, 이러한 경우 외상 후 스트레스장애가 만성화되는 원인이 전적으로 외상적 사건에 있다고 단정할 수 없으므로, 외상적 사건의 기여도는 50% 정도로 추정된다.(다) 원고의 정신장해상태는 산재보험법상 제2급 제5호에 해당되지 않는다.(라) 진료기록에 의하면, 2003. 1. 7. 사고 이후 원고가 호소하는 증상들이 발현되었다고 되어 있다. 대뇌기능장애에 대한 이전의 기왕증에 대한 기록은 없으며, 2003. 5.과 2007. 11.의 SPECT, PET, 뇌 MRI상의 소견으로는 사고 이전의 대뇌기능장애 여부를 판단하기 어렵다. 진료기록 및 심리평가보고서 등을 고려한다면, 원고의 발병원인은 2003. 1. 7.의 외상이다.(마) SPECT상 관찰된 우측 후두부 및 측두부 이상 소견은 현재 환자가 보이는 증상과 관련 없이 나타날 수 있는 비특이적 소견으로 판단된다. 2007. 11. 13. 촬영한 뇌 MRI 판독상 기질적 변화는 없다.(바) 원고의 산재승인상병인 외상 후 스트레스장애의 경우에는 산재보험법상 제14급에 해당된다고 볼 수 있다.(사)동물연구에서 스트레스가 해마의 구조적인 변화와 연관되어 있다는 것이 보여졌고, 외상 후 스트레스장애를 진단 받은 참전용사의 연구에서 뇌의 해마 부분이 평균적으로 적은 용역을 보였다. 뇌에서 공포와 관련이 있는 편도의 구조적인 변화도 입증되었다. 하지만, 뇌의 구조적 변화가 정서반응의 변화를 유발한다는 의미이며, 지능의 변화를 유발한다는 근거는 없다.(아) 사고 후 경과된 기간이 원고의 증상에 영향을 미쳤을 연관성은 명확하게 판단하기 어렵다.(자) 원고의 잔존하는 정신과장해는 맥브라이드방식에 의거하여 Ⅶ-B-2-d항이 적용되어 노동력상실율은 60%에 해당할 것으로 사료된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1 내지 6호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 당심 법원의 ○○○○병원장, ○○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 원고의 정신장해상태와 이 사건 재해 사이의 인과관계 여부가) 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 '산재보험법'이라고 한다)에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결).나) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 피고 자문의들은 원고의 정신장해상태가 이 사건 추가상병인 외상 후 스트레스장애에 의한 후유증상으로 보기 어렵고, 원고의 기존 질환인 것으로 사료된다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 당심 법원의 진료기록감정의인 ○○○○병원도 원고의 현재 증상을 기준으로 볼 때 우울증 및 지적기능 저하로 생각되며, 그 발병원인은 기존 환자의 질환 및 환자의 질병 감수성에 기인한 것으로 생각된다는 의학적 소견을 제시하고 있으나, 한편, 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되거나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 피고는 이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였음을 인정하여 이를 승인하였던 점, ② 제1심 법원의 진료기록감정의인 ○○○○병원은 원고의 경우 이 사건 추가상병이 악화된 데에 이 사건 재해의 관여도가 50% 정도로 보인다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 당심 법원의 진료기록감정의인 ○○○○병원은 원고의 현재 증상에 외상적 사건이 기여하였을 가능성이 있지만 모든 증상이 외상 후 스트레스장애로 생각하기에는 인과관계가 불충분하므로, 원고의 기왕의 취약성인 대뇌기능장애에 외상적인 사건이 다소 기여하였을 것으로 생각된다는 의학적 소견을 제시하고 있으며, 당심 법원의 진료기록감정의인 ○○○대학교 ○○병원은 원고에 대한 진료기록 및 심리평가보고서 등을 고려한다면, 원고의 발병원인은 2003. 1. 7.의 외상이고, 외상적 사건의 기여도는 50% 정도로 추정된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점에 비추어 볼 때, 원고의 정신장해상태는 원고의 기질적 취약성을 고려하더라도 이 사건 재해가 상당한 영향을 미친 것으로 보이는 점, ③ 게다가, ○○○대학교 ○○병원은 진료기록에 의하면 2003. 1. 7. 이 사건 재해 이후 원고가 호소하는 증상들이 발현되었다고 되어 있고, 원고의 대뇌기능장애에 대한 이전의 기왕증에 대한 기록이 없으며, 2003. 5.과 2007. 11.의 SPECT, PET, 뇌 MRI상의 소견으로는 사고 이전의 대뇌기능장에 여부를 판단하기 어렵다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점에 비추어 볼 때, 이 사건 재해 전 원고에게 기질적 취약성이 있었는지 여부도 명확하지 않은 것으로 보이는 점, ④ ○○○○병원은 원고에 대한 뇌 SPECT, PET, MRI 검사 내지 촬영 결과 등에 의할 때 이 사건 추가상병인 외상 후 스트레스장애가 악화된 것으로 보이고, 2003. 1. 이 사건 재해 후 2008. 3.까지의 경과를 보면 이 사건 재해 후 5년이 경과한 후에도 증상이 지속되고 있다는 점에서 증상이 영구적이며, 원고에게 다른 정신과적 질환의 기왕증이 없었다면 원고는 2007. 11. 현재 만성화된 외상 후 스트레스장애에 이완되어 있다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점에 비추어 볼 때, 원고의 정신장해상태는 이 사건 재해로 인하여 발병한 이 사건 추가상병이 만성화되면서 나타난 것으로 보이는 점 등을 종합해 보면, 설령 원고에게 기질적 취약성이 있었다고 하더라도 원고의 정신장해상태는 이 사건 추가상병이 만성화되면서 발병한 것으로서 이 사건 추가상병의 발병원인인 이 사건 재해로 인하여 발병한 것으로 추단된다.2) 원고의 정신장해상태에 대한 장해등급인정 여부가) 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25 대통령령 제20875호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재보험법 시행령'이라고 한다) 제31조 제1항은 장해급여를 행할 신체장해등급기준은 [별표 2］의 규정에 의하고, 이 경우 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준 등은 노동부령으로 정한다고 규정하고 있고, 같은 조 제5항은 산재보험법 제40조 제3항 단서에서 '대통령령이 정하는 노동력을 완전히 상실한 장해등급'이라 함은 [별표 2］의 제1급 내지 제3급의 장해등급을 말한다고 규정하고 있으며, [별표 2］ 신체장해등급표는 제1급 제3호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람'을, 제2급 제5호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람'을, 제3급 제3호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람'을, 제5급 제8호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무외에는 종사할수 없는 사람'을, 제7급 제4호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 손쉬운 노무외에는 종사하지 못하는 사람'을, 제9급 제15호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람'을 각 규정하고 있고, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1 노동부령 제304호로 개정되기전의 것, 이하 '산재보험법 시행규칙'이라고 한다) 제42조는 신체부위별 장해에 대한 장해등급결정은 [별표 4]의 기준에 의한다고 규정하고 있으며, 산재보험법 시행규칙 제42조 관련 [별표 4] 신체부위별 장해등급결정(이하 '［별표 4] 장해등급결정'이라고 한다) 제5항 가목 (1)호는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 개호를 받아야하는 사람'이라 함은 중도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 인하여 개호 없이는 자력으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매 · 정의의 황폐 등의 정신증상으로 항상 감시가 필요한 자를, 제5항 가목 (2)호는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 개호를 받아야 하는 사람'이라 함은 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 인하여 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 개호를 필요로 하거나 치매 · 정의의 장해 · 환각망상 · 발작성의식장해의 다발 등으로 인하여 수시로 타인의 감시가 필요한 자를, 제5항 가목 (3)호는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 사람'이라함은 제5항 가목 (2)호의 규정에 의한 정도에는 미치지 아니하나 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 인하여 대뇌소증상 · 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 일생동안 노무에 종사할 수 없는 자를, 제5항 가목 (4)호는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람'이라 함은 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 인하여 노동능력이 일반평균인의 4분의 1정도만 남아 일생동안 손쉬운 노무 외의 노무에는 종사할 수 없는 자를, 제5항 가목 (5)호는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하지 하는 사람'이라 함은 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 인하여 노동능력이 일반평균인의 2분의 1 정도만 남은 자를, 제5항 가목 (6)호는 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람'이라 함은 노동능력이 어느 정도 남아 있으나 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 인하여 취업가능한 직종의 범위가 상당한 정도로 제한된 자로서 신체적 능력은 정상이나 뇌손상에 의한 정신적 결손증상이 인정되거나 전간발작과 현기증이 나타날 가능성이 의학적 · 타각적 소견으로 증명되거나 경도의 사지의 단마비가 인정되는 자를 각 말한다고 규정하고 있다.2) 이 사건에 간하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 의하면, 원고 주치의는 원고의 경우 심리검사상 지적기능이 현저하게 저하되어 있고, 사회적 위축이 심하여 직업사회적 기능을 갖지 못하는 상태이며, 대인관계가 거의 없어서 보호자 없이는 생활하기 어려운 상태로 사료된다는 의학적 소견을 제시하고 있으나, 한편, 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되거나 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 제1심 법원의 진료기록감정의인 ○○○○병원은 원고의 경우 2003. 5.과 2007. 5.의 심리검사결과상 병전지능에 비해 지능 감소, 인지기능의 장애, 심리적 불안정성, 주변에 대한 관심조차 없는 상태로서 경도의 정신지체 수준이라는 의학적 소견을 제시하고 있고, 당심 법원의 진료기록감정의인 ○○○대학교 ○○병원도 같은 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ② 원고 주치의를 비롯하여 당심 법원의 진료기록감정의인 ○○○○병원, ○○○대학교 ○○병원은 원고의 정신장해상태에 대하여 맥브라이드방식에 의거하여 Ⅶ-B-2-d항이 적용되어 노동력상실율은 60%에 해당할 것으로 사료된다는 일치된 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ③ ○○○○병원은 진료기록에 첨부된 심리검사에 따르면 원고의 경우 육체적으로 단시간 경작업은 가능할 것으로 사료되고, 원고에게 있어 개호 및 감시는 필요하지 않은 것으로 생각된다는 의학적 소견을 제시하고 있고, ○○○대학교 ○○병원은 원고의 정신장해상태는 [별표 2］ 신체장해등급표 제2급 제5호에 해당되지 않는다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ④ ○○○대학교 ○○병원은 2007. 5.의 사회성숙도검사는 원고의 보호자(누나)의 진술만을 의존하였기에 검사의 신뢰도에 대한 근거가 미흡하며, 정확한 판단을 위해서는 정신과 입원 및 정신과적 관찰이 필요할 것으로 사료된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합해 보면, 원고의 정신장해상태는 개호 내지 감시가 필요하거나 노동력을 완전히 상실한 장해등급에 해당하는 [별표 2］ 신체장해등급표 제1급 제3호, 제2급 제5호, 제3급 제3호에 해당된다고 볼 수 없고, 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사하지 못하는 사람으로서 중등도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 인하여 노동능력이 일반평균인의 2분의 1 정도만 남은 자에 해당하는 [별표 2］ 신체장해등급표 제7급 제14호보다는 약간 중하지만, 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람으로서 신경계통의 기능 또는 정신기능의 뚜렷한 장해로 인하여 노동능력이 일반평균인의 4분의 1정도만 남아 일생동안 손쉬운 노무 외의 노무에는 종사할 수 없는 자에 해당하는 [별표 2］ 신체장해등급표 제5급 제8호에는 못미친다고 할 것이므로, 결국 원고의 정신장해상태에 대한 장해등급은 [별표 2］ 신체장해등급표 제7급 제4호에 해당된다고 봄이 상당하다.3) 나아가, 원고의 최종 장해등급에 관하여 보건대, 원고에게는 당사자 사이에 다툼이 없는 손가락 부위에 대한 장해등급 제11급 제7호에다가 앞서 본 바와 같은 신경계통의 기능 또는 정신기능에 대한 장해등급 제7급 제4호의 장해가 있다고 할 것인데, 이는 제13급 이상에 해당하는 신체장해가 둘 이상 있는 경우이므로, 산재보험법 시행령 제31조 제2항 제1호에 따라 그 중 가장 중한 장해등급인 제7급을 1개 등급 인상하면 원고의 조정된 장해등급은 제6급이 된다고 할 것이다.4) 따라서, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2