후유증상진료불승인결정취소

【연관판결】서울행정법원,2008구단5806,1심-대법원,2010두13319,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 1. 14. 원고에 대하여 한 후유증상(다낭신증, 만성신부전) 진료불승인결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위, 원고의 주장, 관계규정, 인정사실이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결문의 이유 중 해당 부분 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조에 의하여 이를 인용한다.2. 판 단가. 이 사건 상병이 후유증상 진료대상에 해당한다는 주장에 대한 판단(1) 먼저, 다낭신증에 관하여 본다.위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병 중 다낭신증은 유전자의 이상과 관련하여 선천적으로 발생하는 질환으로 보일 뿐, 그 자체가 이 사건 재해로 인하여 발생한 후유증상이라고 볼 만한 증거는 없다.(2) 다음으로 만선신부전증에 관하여 본다.(가) 위 인정사실에 의하면, 원고가 선천적으로 가지고 있던 다낭신증이 이 사건 재해로 인한 치료과정에서 반복된 수술 및 신독성 약물 투여 등으로 인하여 자연경과 이상으로 악화되어 만성신부전증을 야기하였을 가능성은 배제할 수 없다.(나) 그러나, 피고는 만성신부전증이 이 사건 처리규정에서 정한 후유증상 관리대상에 해당하지 않는다는 이유로 이 사건 불승인 처분을 하였으므로, 그 적법성 여부에 관하여 살핀다.① 앞서 본 후유증상 진료제도에 관한 산업재해보상보험법 등 관련 규정이나 이 사건 변론에 현출된 제반 자료에 비추어 보면, 후유증상 진료제도는 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 종결하고 장해급여를 받은 자가 요양이 종결된 후에도 상병 또는 장해의 특성으로 후유증이 악화되거나 그 후유증상으로 인해 합병증이 병발할 위험성이 있으므로 정기적인 관찰, 간단한 의학적 처치 등을 통하여 증상악화나 합병증을 예방할 목적으로 산재근로자의 재활 내지는 복지 차원에서 도입된 제도로서, 요양급여에 의한 진료와는 구별되어 후유증상 관리비용은 산재보험법상 요양급여에 해당하지 않고, 질병의 치료가 아니라 장해상태가 악화되지 않도록 관리·유지·관찰하는 것이 그 주된 목적인 것으로 보인다.이에 따라 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 31. 개정되어 2008. 7. 1. 시행되기 전의 것)에서 요양의 경우에는 업무상의 재해를 입은 근로자에게 요양급여를 지급한다고 하고(제37조), 재요양의 경우에는 요양급여를 받은 자가 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하는 등의 사유가 있는 때에는 재요양을 받을 수 있다고 하여(제38조) 근로자에게 직접 수급권이 발생함을 전제로 규정하고 있는 반면, 후유증상 진료에 관하여는 공단인 피고가 후유증상이 발생하였거나 발생할 우려가 있는 자에게 의료기관에서 필요한 조치를 받도록 할 수 있다고 규정하여(제49조) 임의적인 것으로 보고 있다.결국 후유증상 진료제도는 수익적 행정행위로서 사업예산이 제약될 수 밖에 없는 현실에서 그 대상과 범위가 법령에 의하여 정하여지지 아니한 이상 행정청이 자유재량에 의하여 이를 정할 수 밖에 없다.② 따라서 피고가 업무처리규정을 마련하여 후유증상관리의 대상과 범위를 정하는 것은 재량권의 행사로서 가능한 한 그 의사가 존중되어야 할 것인바, 이 사건 처리규정은 피고가 위와 같은 후유증상 진료제도의 취지, 각 질병에 대한 진료비용 및 사업 예산, 우리나라 산업재해 환자의 복지수준 등을 종합적으로 고려하여 그 진료대상이 되는 후유증상, 대상 인정 기준 및 후유증상별 진료인정기준, 진료기간 등을 구체적으로 규정한 것으로 보이고, 달리 이 사건 처리규정에 규정된 후유증상 처리기준의 설정 등이 객관적이고 합리적이지 않거나 타당하지 않다는 사정을 인정할 만한 증거는 없다.③ 그러므로 비록 피고가 이 사건 처리규정에 의하여 원고의 만성 신부전증을 후유증상 진료대상에서 제외되는 것으로 처리하고 있다고 하더라도 이는 재량권의 행사라고 할 것이고, 위와 같은 후유증상 진료제도의 취지와 예산이 제한되는 사정 및 원고가 이 사건 재해로 인하여 만성신부전 등의 증상이 고정된 것으로 인정되어 상당금원의 장해급여를 지급받고 있는 사정 등에 비추어 보면 정당한 재량권 행사의 범위를 벗어난다고 보기 어려울 뿐만 아니라, 위에서 본 것처럼 후유증상 진료에 관하여 근로자에게 직접적인 수급권이 인정되지 않고 피고 공단에 의하여 임의적으로 이루어지는 이상, 그 진료 대상에 포함되지 아니한 만성신부전에 대한 후유증상에 관하여 수급권을 주장하여 그 불승인에 대한 취소를 구할 수는 없다고 할 것이다.(3) 따라서, 원고의 위 주장은 이유 없다.나. 금반언 원칙에 위배된다는 주장에 대한 판단피고가 위 요양연기불승인처분취소 소송 계속 중에 원고의 이 사건 상병에 대하여 요양연기의 필요성이 없고 후유증상 진료를 이용하여야 한다는 취지로 주장한 사정이 설령 인정된다고 하더라도, 피고의 위와 같은 주장은 이 사건 상병에 대하여 증상이 고정되어 재요양 사유가 소멸됨에 따라 요양연기의 필요성이 없음을 주장하면서 위 요양연기불승인처분이 위법하다는 원고의 주장을 반박하는 진술에 불과할 뿐, 피고의 위와 같은 주장만으로 피고가 원고에게 이 사건 상병 내지 그 후유증상을 후유증상 진료 대상으로 승인하겠다는 취지의 견해를 표명한 것이라고 볼 수 없어, 피고가 이 사건 상병 내지 그 후 증상을 후유증상 진료대상으로 인정하지 않았다고 하여 이를 금반언의 원칙에 위배된다고 할 수 없으므로, 원고의 위 주장도 이유 없다.3. 결 론이 사건 상병이 후유증상 진료대상이 아님을 이유로 한 이 사건 처분은 적법하고, 같은 취지의 제1심 판결은 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2