추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2008구단17700,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2008. 7. 1. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 7. 22. 주식회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라고 한다)에 입사하여 환경미화원으로 근무하던 중, 2008. 4. 11. 유리창을 닦고 내려오다가 받치고 있던 회전의자를 밟는 순간 의자가 돌면서 바닥으로 추락하는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '좌수 무지 근위지골 건열 파열, 우측 족부 염좌, 양측 주관절 좌상, 요추 염좌'(이하 '최초상병'이라고 한다)의 진단을 받고, 피고로부터 최초상병에 대하여 요양승인을 받았다.나. 그 후 원고는 최초상병으로 요양하던 중 '우측 견관절 극상건 파열'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다) 및 '우측 족관절 신경병증'의 진단을 받고, 위 각 상병에 대하여 2008. 6. 13.경 피고에게 추가상병 승인신청을 하였다.다. 원고의 위 추가상병 승인신청에 대하여, 피고는 원고에게 '우측 족관절 신경병증'에 대하여는 요양승인을 하였으나, 이 사건 추가상병에 대하여는 2008. 7. 1. 퇴행성에 기한 것으로 업무상 상당인과관계가 인정되기 어렵다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 10호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였으나, 최초상병으로 치료를 하느라고 이 사건 추가상병의 진단을 받지 못하였던 것에 불과하므로, 원고의 이 사건 추가상병은 업무상 재해에 해당함에도 불구하고, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 최초상병의 요양승인 과정 및 이 사건 추가상병의 발병경위 등가) 원고는 이 사건 재해의 발생 후 2008. 5. 3.경 최초상병에 대한 요양승인을 신청하여 같은 달 16.경 요양승인을 받았다.나) 최초상병에 대하여, 원고는 ○○○○정형외과의원에서 2008. 4. 18. 통원치료를, 2008. 4. 21.부터 2008. 5. 22.까지 입원치료를, 2008. 5. 23.부터 2008. 6. 20.까지 통원치료를 각 받았다.다) 원고는 ○○○○정형외과의원에서 입원치료를 받던 중 2008 .5. 21. ○○○병원에서 우측 어깨 부위에 관하여 MRI촬영을 한 결과 극상근 안에서 근육내 출혈을 동반한 극상건의 거의 완전손상과 경미한 정도의 퇴행성 관절변화가 있다는 영상의학과 소견을 받게 되었고, 같은 달 22. ○○○○정형외과의원에서 퇴원한 후 같은 날 ○○병원에서 이 사건 추가상병 진단을 받았다.라) 한편, 원고의 건강보험 요양급여내역에 의하면, 원고는 1999. 5.경 이후부터 이 사건 추가상병의 발병 당시까지 우측 견관절 부위에 대한 상병으로 치료받은 적이 없다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의 소견(1) ○○○○정형외과의원우측 견관절 동통 및 운동범위 감소로 보존적 가료를 시행하였으나, 증상호전이 없어 MRI 촬영상 확인되었다. 외상과 인과관계가 있으리라 사료된다.(2) ○○병원(가) 손상기전 : 손으로 땅을 짚고 넘어졌다. 즉 이 동작은 견관절의 감입(impaction)에 의한 충격으로 손상을 일으킬 수 있는 상병기전이다.(나) 증상 : 사고 당시 증상이 심하지 않았으나, 시일이 경과하면서 견관절의 통증과 운동범위 제한이 심해지면서 현재 충돌증후군 징후가 뚜렷하고, 운동범위 특히 외전운동과 외회운동시 통증이 심하다.(다) 2008. 5. 21.자 MRI소견 : 극상건 기시부에 부종과 완전파열 소견이 확인된다. 즉 최근의 손상을 의미한다. 극상건 파열은 stageⅢ 상태로 기왕의 소견인 극상건의 퇴행성 변화, 즉 기왕의 퇴행성 변화가 견제되어야 하나, 기왕의 소견 상태에서 상기 상병기전으로 극상건 파열이 충분히 발생 가능한 소견이다. 기왕의 소견에 이번사고에 의한 충격이 가중되어 발생한 상태이며 수술을 요하는 소견이다.(라) 상기 손상기전, 증상과 MRI 소견을 종합하면, 2008. 4. 11. 사고와 우측 극상건 파열과의 인과관계가 있다고 보아야 한다.(3) ○○○대학교 ○○○○병원우측 견관절 회전근개의 퇴행성 병변이 관찰되어 기존증이 있던 환자로 사료되며, 사고로 인해 우측 견관절 동통 및 운동장해가 악화된 것으로 사료된다.(4) ○○○○병원임상적 추정상병은 어깨의 회전근개의 힘줄 손상, 우측 견관절 외상 후 강직견이다. 단순 방사선사진상 퇴행성 변화는 거의 보이지 않으며, MRI상 극상근 및 극사근에 걸쳐 출혈 소견과 근육 파열 소견을 보인다. 상기 소견으로 생각할 때 2008. 4. 11. 사고 기여도는 100%로 생각된다.(5) ○○신경과의원상병명은 우측 견관절 강직-극상근 파열이다. 원고는 수상일인 2008. 4. 11. 우측 견관절의 극상근 파열이 있어 ○○○○정형외과의원에서 보존적인 치료를 하였으나, 수상 이후 견관절의 운동제한과 통증이 있어 2008. 12. 15. 현재 완전 강직상태로 전혀 우측 상지를 쓰지 못하는 상태이다.나) 피고 자문의 소견(1) 자문의1극상근 파열은 제출된 MRI상 견봉측 부분 파열로 오구 견봉 인대의 비후와 견봉하 골극 등 퇴행성 변화 소견 많아 금번 사고와는 인과관계가 적은 것으로 사료된다.(2) 자문의2퇴행성 질환일 것으로 사료되어 불인정한다.(3) 본부 자문의우측 견관절 MRI상 회전근개 부분 파열 소견이 관찰되며, 이는 단발성 외상에 의해서 발생하는 것이 아닌 퇴행성 변화에 의한 질환으로 2008. 4. 11. 발생한 외상과 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다.다) ○○대학교 ○○병원(제1심 법원의 진료기록감정의) 소견(1) 원고측(가) 우측 견관절 극상건 파열은 견관절의 상완골을 움직이는데 중요한 역할을 하는 회전근개 근육 4개 중 하나인 팔을 들어올리는 기능을 하는 극상근(극상건)이 파열된 것을 말한다.(나) 2008. 5. 21. ○○○병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI상 극상건 파열이 확인된다.(다) 2008. 5. 21. ○○○ 병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI상 극상근 근육 내에 출혈이 있고 피하 부위에 부종이 있어 이러한 소견은 급성 외상과 연관이 있는 것이다. 2008. 4. 11. (2008. 4. 18. 은 오기로 보인다)부터 2008 .5. 21.까지 사이에 우측 견관절에 뚜렷한 외상이 없었다면 추가신청 상병인 극상건 파열은 2008. 4 .11. 발생한 재해와 인과관계가 있다.(라) 우측 견관절 극상건 파열의 경우 퇴행성 병변은 관절면측의 부분층 파열이 일반적이나 이는 2008. 5 . 21.MRI소견과는 일치하지 않는다. MRI 소견을 고려할 때 우측 견관절 극상건 파열은 퇴행성 파열이 아닌 외상 또는 재해로 인한 것이다. ○○병원의 진료기록지상 재해 발생 후 1주일 후부터 우측 견관절에 통증이 있었다고 기록되어 있다.(2) 피고측(가) 극상근의 퇴행성 변화는 일반적으로 40대 이후에 발생한다. 견관절 극상근의 퇴행성임을 시사하는 기질적 상태는 MRI상 극상근 내의 신호강도가 변하고, 극상근 관절면측의 부분적인 파열이 진행된다. 견관절 극상건 파열의 호발 연령대는 40대 이후이며, 연령이 증가할수록 파열의 빈도는 증가한다.(나) 견관절 극상건 파열의 발생기전은 건 자체의 퇴행성 변화, 충돌증후군, 혈액순환장애, 외상 등이 있으며, 연령에 따라 다소 차이가 있으나 일반적으로 건 자체의 퇴행성 변화에 의한 파열이 가장 많다. 퇴행성이 진행된 경우 중대한 외상 외에도 일상생활에서 반복적으로 가해지는 가벼운 충격, 가벼운 물건을 들어올림 내지 물건없이 들어올림만으로도 발생할 수 있다. 나아가 퇴행성이 심할 경우 환자가 특별한 외상이나 손상기전을 인지하지 못할 정도의 가벼운 충격이나 충격 내지 압박이 없어도 극상건 파열이 발생할 수 있다.(다) 극상건 파열이 발생하면 증상은 파열의 원인에 따라 다양하게 나타날 수 있으며, 통증, 부종, 기능장애가 파열의 원인과 정도에 따라 차이가 있다. 증상을 즉시 느끼거나 인지하지 못하는 이유는 다양하며, 이러한 경우는 일반적으로 퇴행성 변화에 의한 파열인 경우가 많다.라) ○○○대학교 ○○○○병원(당심 법원의 진료기록감정의) 소견(1) 2008. 5. 21. 촬영된 MRI상 우측 견관절 부위의 전반적인 기질적 상태는 전체적으로 양호한 상태로서 특별히 관절염이나 기타 동반된 질환은 관찰되지 않는다.(2) MRI 상태가 불량하여 명확히 관찰되지는 않으나, 견봉의 골극은 미세하게 존재하고, 이는 퇴행성 변화의 일환이다. 회전근개 근육 중 극상근의 근육실질 안에 공동 또는 낭으로 생각되는 빈공간이 관찰되며, 이는 외상과는 무관한 기질적 변화로 사료된다. 또한, 극상근의 골 부착 부위에 비균질적 신호강도 이상이 관찰되어 이 또한 퇴행성 변화로 여겨진다.(3) 외상으로 인한 기질적 손상의 흔적은 관찰되지 않는다. 건 실질 내 부분층 파열로 의심되는 소견이 있다(신호강도 이상). 우측 견관 절근육 내에 출혈 또는 피하부위에 부층이 관찰되지 않느다.(4) 정확한 통계는 없지만 극상건 파열로 인한 출혈 후 더 이상의 손상이 없다면 수상 후 약 6주 정도 후에는 부종이나 출혈 등은 감소되는 것으로 알려져 있다.(5) 현재 제출된 MRI 소견상으로는 회전근개 파열로 진단할 만한 충분한 근거는 없다. 다만, 건 실질 내 부분층 파열의 가능성 있고, 이는 주로 퇴행성 변화의 일환으로 파열이 발생한다. 외상 없이 퇴행성에 의한 자연악화로 극상건이 파열되는 경우 출혈이나 부종은 극히 미미할 것으로 사료된다.마) ○의료자문센터 정형외과 자문의 소외1(당심 법원의 우체국예금보험지원단에 대한 사실조회결과) 소견(1) MRI 소견상 우측 견관절 회전근개가 심한 퇴행성 변화와 함께 거의 완전 파열된 손상을 보이고 있으며, 극상근을 따라 매우 큰 견봉하 점액낭염이 형성되어 있고, 견봉하 골극 형성 소견이 동반되어 있다. 또한, 상완골두의 상방 아탈구되어 있는 소견을 보이고 있다.(2) 상기의 MRI 소견은 견관절 충돌증후군에 합당한 소견으로 견봉하 골극 형성, 매우 큰 견봉하 점액낭염 형성 등을 종합적으로 고려해 볼 때, 비록 수상 후 1개월 10일 후에 촬영된 것이기는 하나 퇴행성 변화에 의한 기왕증일 가능성이 높으며, 기존의 회전근개 파열이 2008. 4. 11. 사고로 인하여 악화되었을 가능성이 있다. 외상과의 인과관계가 있는 것으로 판단되며, 사고관여도 50%를 인정함이 합리적일 것으로 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3 내지 5, 7, 10 내지 14호증, 을 제2내지 4호증의 각 기재, 당심 법원의 우체국예금보험지원단에 대한 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과, 당심 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 소정의 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상, 질병 등의 재해를 말하는 것이므로, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 추가상병까지 업무상 재해로 보기위하여는 적어도 추가상병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 할 것이고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 할 것이다(대법원 1991 .11. 12. 선고 91누5624 판결 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 재해가 발생한 직후 이 사건 추가상병으로 인한 통증을 호소하거나 치료를 받지 않았고, 원고의 주치의인 ○○병원, ○○○대학교○○○○병원, 한의료자문센터 정형외과 자문의 소외1는 원고의 우측 견관절 부위에 퇴행성 병변이 관찰된다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있으며, 피고 자문의들은 이 사건 추가상병이 퇴행성 변화에 의한 질환으로서 이 사건 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 제1심 법원의 진료기록감정의인 ○○대학교 ○○병원은 극상근의 퇴행성 변화가 일반적으로 40대 이후에 발생하고, 견관절 극상건 파열의 호발 연령대가 40대 이후로서 연령이 증가할수록 파열의 빈도가 증가하며, 견관절 극상건 파열의 일반적 발생기전은 건 자체의 퇴행성 변화인 경우가 많고, 퇴행성이 진행된 경우 일상생활에서의 가벼운 주충격에서도 극상건 파열이 발생할 수 있다는 의학적 소견을 제시하고 있으며, 당심 법원의 진료기록 감정의인 ○○○대학교 ○○○○병원은 원고의 경우 견봉이 골극이 미세하게 존재하여 퇴행성 변화가 보이고, 회전근개 근육 중 극상근의 근육실질 안에 공동 또는 낭으로 생각되는 빈공간이 관찰되고 극상근의 골 부착 부위에 비균질적 신호강도 이상이 관찰되어 퇴행성 변화로 여겨지며, 외상으로 인한 기질적 손상의 흔적이나 우측 견관절 근육 내에 출혈 또는 부종이 관찰되지 않고, MRI 소견상으로 회전근개 파열로 진단할 만한 충분한 근거가 없지만 주로 퇴행성 변화의 일환으로 발생하는 건 실질 내 부분층파열의 가능성이 있고, 외상 없이 퇴행성에 의한 자연악화로 극상건이 파열되는 때에는 출혈이나 부종이 극히 미미할 것으로 사료된다는 의학적 소견을 제시하고 있기는 하나, 한편, 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되거나 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 재해는 원고가 2008. 4. 11. 유리창을 닦고 내려오다가 받치고 있던 회전의자를 밟는 순간 의자가 돌면서 바닥으로 추락하여 발생한 것이므로, 그 재해 경과에 비추어 우측 견관절 부위에도 상당한 충격이 가해졌을 것으로 보이는 점, ② 원고는 이 사건 재해가 발생한 직후에는 이 사건 추가상병으로 인한 통증을 호소하거나 치료를 받지 않았지만, 시일이 경과하면서 우측 견관절 부위에 통증과 운동범위 감소가 나타났던 것으로 보이고, 결국 최초상병으로 입원치료를 받던 중 우측 견관절 부위에 대한 MRI 촬영을 하면서 이 사건 추가상병이 확인되었던 점, ③ 원고는 이 사건 재해 발생 이후 이 사건 추가 상병의 발병 당시까지 계속하여 ○○○○정형외과의원에서 최초상병에 대한 입원치료를 받았던바, 위 기간 동안 이 사건 재해와 별도로 외상을 입었다고 인정할 만한 아무런 자료가 없는 점, ④ 게다가, 원고는 1999.5.경 이후부터 이 사건 추가상병의 발병 당시까지 사이에 우측 견관절 부위에 대한 상병으로 치료를 받은 사실이 전혀 없는 점, ⑤ 원고의 주치의들은 모두 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 발병하였다는 일치된 의학적 소견을 제시하고 있고, ○○대학교 ○○병원도 2008. 5. 21. ○○○ 병원에서 촬영한 우측 견관절 MRI 소견에 의할 때, 일반적인 퇴행성 변화와 관련이 있는 관절면측의 부분 파열이 확인되지 않을 뿐만 아니라, 극상근 근육 내에 출혈이 있고 피하 부위에 부종이 있어 이러한 소견은 급성 외상과 연관이 있는 것이며, 2008. 4. 11.부터 2008 .5. 21.까지 사이에 우측 견관절에 뚜렷한 외상이 없었다면 추가신청 상병인 극상건 파열은 2008. 4. 11. 발생한 재해와 인과관계가 있다는 소견을 제시하고 있고, ○의료자문센터 정형외과 자문의 소외1도 MRI 소견상 이 사건 추가상병이 퇴행성 변화에 의한 기왕증일 가능성이 높으나, 이 사건 재해로 인하여 기존 질환이 악화되었을 가능성이 있어 이 사건 추가상병과 외상 사이에 인과관계가 있는 것으로 판단되며, 그 사고관여도 50%를 인정함이 합리적일 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제히사고 있는 점, ⑥ 견관절 극상건 파열의 호발연령대가 40대 이후이고, 견관절 극상건 파열의 일반적 발생기전은 건 자체의 퇴행성 변화인 경우가 많으며, 퇴행성이 진행된 경우 일상생활에서의 가벼운 충격에서도 극상건 파열이 발생할 수 있다는 의학적 소견은 일반적인 가능성을 제시한 것으로서 원고의 이 사건 추가상병에 그대로 적용하기는 어려운 점 등을 종합해 보면, 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 적어도 기존의 퇴행성 질환이 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단할 수 있다.3) 따라서, 이 사건 추가상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 처구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다(* 이 사건 판결서는 2010. 12. 3. 작성되었다).재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2