요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2007구단4905,1심-대법원,2009두18332,3심【주문】1. 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.2. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2005. 12. 15. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 11. 10. 소외 ○○중공업 주식회사가 시공하는 ○○○○○○○○○○○ 건설공사를 하도급받은 ○○건설 주식회사(이하 '○○건설'이라 한다)에 제관공으로 입사하여 근무하던 중, 2004. 2. 1. 10:40경 위 5호기 보일러설비 현장의 82m 상부 안전발판 위에서 보일러 헤더를 설치하기 위한 행거로드를 유압 책으로 레벨조정을 하던 중 다음 작업을 위해 유압 책 발판(맷돌 모양, 약 20kg)을 혼자 들고 옮기다가 뒤쪽 바닥에 튀어나온 단관 파이프에 발이 걸리면서 발판을 안은 채 뒤로 넘어지는 사고(이하'이 사건 사고'라고 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 '제9-10흉추, 10-12흉추, 12흉추-1요추간 추간판탈출'(이하 '이 사건 각 상병'이라고 한다)의 상병을 입었다고 주장하면서 2005. 10. 21. 피고에게 요양신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2005. 12. 15. 원고의 제9-10, 11-12흉추간에는 추간판탈출이 없고, 제10-11흉추, 제12흉추-제1요추간에는 경미한 추간판탈출증 소견이 있으나, 사고 경위 상 흉추의 추간판탈출증이 발생하기 어려운 자세이고, 척추에 전반적인 퇴행성 변화가 심한 상태로서 이 사건 사고 또는 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제8, 9, 10, 18 내지 21호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 각 상병은 원고가 ○○건설에 입사할 당시에 한 신체검사에서 이상이 없었다가 이 사건 사고로 인하여 비로소 발병되었고, 설령 그렇지 않고 기존질환이 있었다고 하더라도 이 사건 사고로 인하여 기존질환이 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되어 이 사건 각 상병에 이른 것이므로, 이 사건 각 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것이어서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다(원고는 청구원인에서 이 사건 요양신청 후 진단된 '척수병 및 신경근병증'에 대하여도 추가상병 승인이 되어야 한다는 취지로 주장하나, 위 상병에 대하여는 요양신청이나 그에 대한 처분이 이루어진 바가 없어 이 사건 판단의 대상이 될 수 없으므로, 이에 관하여는 따로 판단하지 아니한다).나. 인정사실(1) 이 사건 사고 전후의 진료 및 치료내역 등(가) 원고는 1998년 9월 무렵부터 한의원에서 '한요통', ,좌섬요통', ,담음견비통, 등으로 치료를 받았고, 2002년 12월경부터는 ○○대학교의원 및 ○○병원에서,경추통,항강증,쇠경뿌리병증을 동반한 목뼈원판장애'로 수차례에 걸쳐 치료를 받았으며, 2003년 2월경에는 ○○대학교 ○○○병원에서 '신경뿌리병을 동반한 목뼈원판장애, 및 ,기타 목뼈원판전위'로 수술을 받는 등 치료를 하였고, 이후에도 2003년 10월경까지 위 병원 및 ○정형외과의원 등에서 같은 병명으로 지속적인 치료를 받아왔다.(나) 원고는 ○○거널에 입사하기 전인 2003. 11. 7. ○○○○내과병원에서 한 신체검사에서 '요추 1-2번 추간판탈층증,이 의심된다는 판정을 받고 2003. 11. 17. 위 병원에서 요추부 CT를 촬영한 결과 '요추 1-2, 3-4, 4-5번간 디스크팽만 소견이 있으나 신경학적 증상이 없는 상태이고, 디스크 신경을 누르지 않고 있어 업무에 지장이 없을 것으로 사료된다.'라는 소견을 받고 조건부채용각서를 작성한 다음 입사하였으나, 이후에도 허리 부위의 통증으로 인하여 매일 복대를 착용하고 일을 하였다.(다) 원고는 이 사건 사고 직후 바로 ○○외과의원에 내원하여 '요부염좌'진단을 받았다가 2004. 2. 13. ○방사선과의원에서 촬영한 2004. 2. 11.자 MRI 판독소견을 참조하여 '제12흉추-제1요추간 추간판탈출증' 진단을 받았고, 다시 2004. 3. 11. '제9-10흉추, 제11-12흉추 및 제12흉추-제1요추간 추간판탈출증' 진단을 받았으며, 이어서 2004. 6. 29. ○○○대학교병원에서 MRI 촬영 결과 '제12흉추-제1요추간 추간판탈출증' 진단을 받고 2004. 7. 7. 위 부위에 대한 후방감압 및 기기고정술을 시술받았다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○○대학교병원)2005년 1월에 발급한 소견서에 사고 기여도를 40%로 산정하였으나, 2003. 11. 17.자 CT 소견(촬영일자 2003. 11. 14.)상 제12흉추-제1요추간에는 이상이 없었던 것으로 되어 있는 것과 사고경위를 고려하면 환자의 Ⅹ-선상 경도의 퇴행성 변화가 있었던 것만을 기왕증으로 보아야 할 것이므로, 사고의 기여도를 80%로 추정함(2005. 4. 19.자 소견서).- 2004. 2. 1. 외상 후 발생한 제12흉추-제1요추간 추간판탈출증으로 2004. 7. 7. 후방감압술 및 기기고정술을 시행한 환자로 사고 이전에는 상기 병명이 없었으며, 비록 방사선 촬영상 경도의 퇴행성 변화가 보였으나 없었던 증상이 사고 이후 발생하였으므로, 사고로 인해 상병이 유발되었으리라 사료됨(2006. 1. 24.자 소견서).(나) 피고 자문의- 2003. 11. 14.자 요추부 CT는 흉추 12번-요추 1번 부분은 검사하지 않아서 사진상 보이지 않으므로 ○○○대학교병원의 2005. 4. 19.자 소견서 중 '입사 신검시 12흉추-1요추간 이상이 없었다'는 부분은 잘못된 것임.- ○○○대학교병원의 수술기록지에 의한 수술소견상 추간판탈출증의 소견이라고 할 만한 내용은 없었고, 수술 후 환자는 변비, 발기부전, 하지동통 등의 증상을 호소하였으나 객관적인 이상소견은 나타나지 않았다고 기록되어 있음- 흉추 추간판탈출증은 척추에 생기는 추간판탈출증의 0.2~1.8% 정도로서 매우 드문데, 그 이유는 흉추뼈는 갈비뼈에 의해 양쪽에서 지지를 받고 있으므로 가벼운 외상에는 잘 생기지 않기 때문임.- 흉추 추간판탈출증의 원인은 대부분 퇴행성 병변 때문이고, 외상이 원인이 되는지 여부에 대해서는 논란이 많은데, 외상일 경우에는 척추가 꼬이는 경우, 추락, 교통사고 등이 있다. 즉, 척추가 회전되는 경우에 잘 생긴다고 알려져 있다.- 제9-10, 11-12흉추간에는 추간판탈출증 소견이 없고, 제10-11흉추 및 제12흉추-1요추간에 경미한 추간판탈출증의 소견을 보이나 재해경위로 볼 때 특히 흉추 추간판탈출증이 발생하기 어려운 자세이며, 또한 척추에 전반적으로 퇴행성 변화가 심한 상태인바, 흉추 추간판탈출증의 발생원인이 대부분 이러한 퇴행성 변화로 인해 발생한다는 점 등으로 볼 때 업무기인성이 없다고 판단됨(이상 원처분기관 자문의).- 흉추부 MRI상 흉추 제9-10, 10-12추체간 골극 및 종판의 퇴행성 병변과 추간판의 팽윤소견이 보이며, 제12흉추-1요추간 국소적 퇴행성 추간판 외륜의 손상을 동반한 중심성 추간판탈출 소견이 보이나 추체 및 종판의 변성을 고려시 재해와 인과관계가 없는 퇴행성 기존질환으로 판단됨(공단본부 자문의 1)- 흉요추부 MRI상 제9-10-11-12흉추간에 추간판탈출 소견은 없음. 제12흉추-제1요추간 중심성 추간판탈출 소견은 보이나 섬유륜 파열과 동반되어 있으며, 추간판 내 음영이 퇴행성 질환과 일치하는 소견이 보이고 급성 병변을 일으킬만한 병변은 보이지 않아 일과성 재해와 인과관계를 짓기가 어려움(공단본부 자문의 2).(다) 진료기록 감정의1) ○○대학교 ○○병원제12흉추-제1요추간 추간판탈출증은 재해로 발생하였다고 보기어려우며, 입사 후 2003. 11. 17. ○○○○내과병원에서 촬영한 CT 소견을 보면 위 상병이 있다고 판독되었으므로, 수상일인 2004. 2. 1. 이전의 소견이어서 재해 이전에 있였던 상병이라고 판단함.- 제12흉추-제1요추간 추간판탈출증은 기저질환이 있는 상태에서 재해로 악화되었을 가능성이 있으며 기여도를 50%로 추정함. 추간판탈출증이 있으나 신경의 압박증세가 없으면 정상근무가 가능하다고 판단하며, 일상생활이 가능한 상태였다고 판단함. 기존의 질환이 외부요인이 없이 자연 발현될 가능성도 있고, 재해로 인하여 발현될 가능성이 모두 있으므로 기여도를 50%로 추정하였음(이상 진료기록감정촉탁결과).- 제12흉추-제1요추간 추간판탈출증은 재해로 발생하였다고 보기 어렵다고 한 것은 제10-11흉추에도 추간판의 탈출소견이 나타나며 흉요추부의 전반에 퇴행성 변화가 전반적으로 광범위하게 나타나므로, 기왕증인지 외상에 의한 것인지 알기가 어렵다는 의미임(이상 사실조회촉탁결과).2) ○○○○대학교 ○○병원- ○○○○내과병원의 2003. 11. 7.자 요추부 단순방사선사진 소견 : 제1-2요추간 심한 골극형성.- ○○○○내과병원의 2003. 11. 14.자 요추부 CT(제1요추-천추사이) 소견 : 제1-2요추간 추간판탈출증.- ○방사선과의원의 2004. 2. 11.자 요추부 MRI 소견 : 제10-11흉 추간, 제12흉추-제1요추간, 제1-2요추간 추간판탈출증, 제3-4, 4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판팽윤, 제11-12흉추간, 제12흉추-제1요추간, 제1-2요추간 및 제3요추-천추간 다발성 추간판 퇴행.- ○○○대학교병원의 2004. 4. 20.자 요추부 myelo-CT 소견 2003. 11. 14.자 요추부 CT와 대동소이한 소견.- ○○○대학교병원의 2004. 6. 29.자 요추부 MRI 소견 : 2004. 2. 11.자 요추부 MRI와 대동소이한 소견.- 사고 전부터 제1-2요추 분절에 심한 퇴행성 골극이 형성되어 있었고, 수상 직후의 MRI(2004. 2. 11.자)상 해당 분절에 이미 퇴행성 변화가 중등도 이상으로 있었으며, 인접분절에 다발성 추간판탈출증이 발생한 점 등을 고려할 때 이는 퇴행성 병변으로 판단됨. 수상 당시 x-ray나 MRI상 퇴행성 변화가 없거나 경미하고, 한두 분절에 국한되어 있으며, 후외방으로 탈출되어 경막이나 신경근을 압박하고 있는 경우 외상에 의해 발생하였을 확률이 높다고 말할 수 있음.- 무거운 물건을 들다 넘어졌을 경우 흔히 흉추보다는 요추부에 손상을 입게 됨.- 2003. 11. 14.자 CT 소견과 이 사건 사고 후 myelo-CT 소견은 큰 차이가 없음.- 사고 당일 진단한 내용이 사고 이후에 급격히 악화되는 경우가 전혀 없다고 할 수는 없으나 가능성이 매우 희박함.- ○○○대학교병원의 2004. 7. 7.자 수술기록지상 제12-제1요추간 추간판탈출증이라는 진단이 기재되어 있으며, 추간판에 의해 척수가 특별히 눌려있지 않았으며, 우측 제1요추신경근이 심하게 눌려있지 않았다는 의미는 글자 그대로의 의미이며, MRI상에서도 척수나 신경근이 심하게 눌리지 않은 상태임.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 16호증, 갑 제18호증, 을 제1 내지 11호증의 각 기재, 제1심 법원의 국민건강보험공단 ○○지역본부장에 대한 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 먼저, 이 사건 상병 중 제12흉추-제1요추 추간판탈출증에 관하여 본다.원고가 이 사건 사고 후 치료를 받는 과정에서 위 상병의 진단을 받고 후방감압 및 기기고정술을 받은 사실 및 이 사건 사고가 위 상병에 기여한 정도가 80%로 추정된다는 원고 주치의의 의학적 소견이 있는 사실은 앞에서 인정한 바와 같다.그러나 다른 한편으로, 앞에서 인정한 사실관계를 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉, ① 원고는 이 사건 사고를 당하기 이미 오래전부터 요추부 및 경추부 등 척추 부위에 지속적인 치료를 받아오고 있었던 점, ② 원고의 제12흉추-제1요추 사이를 비롯한 요추부 및 흉추부 전반에 걸쳐 광범위하고 심한 퇴행성 변화가 진행되고 있었고, 이 사건 사고 이전인 2003. 11. 14.자 요추부 CT의 소견과 이 사건 사고 이후의 MRI 및 myelo-CT의 소견에 별다른 차이가 없다는 것에 관하여 피고의 자문의들은 물론 진료기록 감정의들의 견해도 일치하고 있는 점(다만, 2003. 11. 14.자 CT에서 제12흉추-제1요추 추간판탈출증이 확인되는지 여부에 관해서는 견해가 일치되지 않고 있다), ③ 특히 피고의 자문의들과 ○○○○대학교 ○○병원 진료기록 감정의는 이 사건 사고 직후의 CT나 MRI상 위 상병이 외상으로 인한 것임을 추정케 하는 어떠한 징표도 나타나지 아니하는 반면에 퇴행성 병변의 징표만이 뚜렷하여 퇴행성 기존질환 이라는 데에 의견을 같이하고 있는 점(한편, ○○대학교 ○○병원의 감정의는 이 사건 사고가 제12흉추-제1요추간 추간판탈출증에 기여한 정도를 50%로 추정한다는 의견을 제시하고 있으나, 그 구체적인 근거를 제시하지 않고 있을 뿐만 아니라 그 소견에 의하더라도 이 사건 사고가 위 상병에 영향을 미쳤을 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다는 취지에 불과하여 반드시 피고 자문의들 등의 소견과 배치되는 것으로는 볼 수 없다), ④ ○○○대학교병원의 수술기록지에 의하더라도 수술 당시 추간판에 의해 척수가 특별히 눌려있지 않았고 우측 제1요추신경근이 심하게 눌려있지 않았다는 것이어서 추간판탈출증의 뚜렷한 소견은 없었던 것으로 보이는 점, ⑤ 무거운 물건을 들다가 넘어졌을 경우 흉추보다는 요추부에 손상을 입게 된다는 것이 일반적인 의학적 견해인 점, ⑥ 한편, 원고의 주치의인 ○○○대학교병원 의사는 당초 이 사건 사고의 위 상병에 대한 기여도가 40%라는 소견을 밝혔다가 나중에 위 소견은 2003. 11. 17.자 CT 소견을 보지 못한 상태에서 한 것이라고 하면서 이를 번복하였으나, 위 CT 소견서(갑 제6호증)에 의하더라도 요추 1-2, 3-4, 4-5번 추간판에 관한 언급만 있을 뿐 위 상병 부위에 관하여는 아무런 언급이 없고, 피고의 자문의 및 ○○○○대학교 ○○병원 진료 기록 감정의 또한 위 CT는 요추부에 한정된 것으로서 위 상병 부위는 나타나지 않는 다는 소견을 제시하고 있어서 위와 같은 번복 경위는 수긍하기 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 상병은 원고의 기존질환이 자연적인 경과에 의해 발현된 것으로 보일 뿐 이 사건 사고로 인하여 발생하였다거나 그로 인하여 자연경과 이상으로 급속히 악화되었다고 보기는 어렵다고 할 것이다.(2) 다음으로, 제9-10흉추 및 제10-12흉추 추간판탈출증에 관하여 본다.우선 제9-10 흉추 및 제11-12흉추 추간판탈출증에 관하여는 피고의 자문의는 물론 진료기록 감정의들도 모두 원고에게서 진단되지 않는다는 소견을 제시하고 있고, 달리 원고에게 위 상병이 있다는 점을 인정할 뚜렷한 증거가 없다.나아가 제10-11흉추 추간판탈출증에 관하여 보더라도, 위 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다거나 그로 인하여 자연경과 이상으로 악화되었다고 볼 만한 아무런 자료가 없는 반면에, 오히려 앞에서 본 바와 같이 원고는 이 사건 사고 오래전 부터 경추부, 요추부에 지속적인 치료를 받고 있었고, 흉추부 및 요추부 전반에 걸쳐 광범위하고 심한 퇴행성 변화가 진행되고 있었으며, 이 사건 사고 후 위 상병에 관하여 특별한 증상의 발현이나 악화가 있었다거나 치료가 이루어졌다고 볼 증거도 없으므로, 위 상병 또한 이 사건 사고로 인하여 발병하였다거나 그로 인하여 자연경과 이상으로 악화되었다고 보기는 어렵다고 할 것이다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 모두 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고 위 패소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2