추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단6189,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2009. 1. 28. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004. 4. 17.경 ○○○○조합이 실시하던 ○○시 이하생략에 있는 임야의 나무베기 작업을 위하여 차량을 이용하여 가파른 길을 올라가다가 차량이 구르는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '두부 좌상, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 제2-3요추간 수핵탈출증, 제5요추-제1천추간 수핵탈출증(이하 '이 사건 최초 상병'이라고 한다)'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 치료를 받았다.나. 원고는 2007. 4.경 이 사건 사고로 인해 발생한 '외상후증후군'에 대한 치료가 필요하다고 하면서 피고에게 추가상병 승인신청을 하였으나, 피고는 위 추가상병을 불승인하는 처분을 하였고, 원고는 이에 불복하여 2007. 11. 9. 서울행정법원 2007구단14698호로 위 추가상병불승인처분의 취소를 구하는 소(이하 '종전 소송'이라고 한다)를 제기하였다.다. 종전 소송에서 ○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁을 한 결과, 원고의 상병이 '외상후증후군'이 아니라 '뇌진탕후증후군'이라는 취지의 소견이 오자, 원고는 2008. 1. 2. 피고에게 '뇌진탕후증후군(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)'에 대하여 다시 추가상병 승인신청을 하였고, 이에 대하여 피고는 '최초 재해일자 이후 정신과적 증상을 2007년에 호소한 바, 이는 통상적인 뇌진탕후증후군이 재해 후 4주 이내에 발생하고 12개월 내에 후유증 없이 호전되는 경과와 불일치하고, 재해경위와 요양과정으로 보아 추가상병을 뒷받침할 수 있는 의학적 근거가 미흡하다는 이유로 2009. 1. 28. 이 사건 추가상병을 불승인하는 이 사건 처분을 하였고, 한편 원고는 2009. 5. 28. 종전 소송을 취하하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호-0 , 0 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 사고가 원인이 되어 발생한 것이므로, 이 사건 추가상병은 승인되어야 함에도 불구하고, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견1) 원고 주치의(○○○○의원)○○대학교 ○○○병원과 서울 ○○○ 정신과의원에서 뇌진탕후증후군으로 향후 6개월 이상의 치료가 필요하여 그 후에 재평가가 필요하다는 소견이므로, 추가상병을 신청한다.2) 특별진찰결과(○○대학교 ○○○병원, 피고의 의뢰에 따라 2007. 5. 8.부터 같은 달 17.까지 입원진찰한 결과) 임상적으로 두통, 기억력 저하, 자극 과민성, 충동성의 증상을 보이며, 심리검사 결과 주의력 저하, 전반적 수행속도 및 능력의 저하, 무력감과 비관적 사고 등의 결과를 보인다. 현재 환자의 임상양상으로 보아 '뇌진탕후증후군'의 추가상병이 타당할 것으로 판단된다. 현재 사고발생 후 3년 이상 경과한 시점으로, 6개월 간의 외래치료를 통한 약물치료 및 정신치료 시행 후 최종적인 상태를 평가해야 할 것으로 판단된다.3) 피고 ○○지사의 자문의가) 자문의 1재해경위와 요양과정으로 보아 추가상병을 뒷받침할 수 있는 의학적 근거가 미흡하므로, 불승인함이 타당하다.나) 자문의 2사고 후 3년이 경과된 이후 처음 정신과 진료를 받았으며, 두부 외상의 증거도 부족하여, 추가 상병을 불승인한다.다) 자문의 3최초 재해일자가 2004. 4. 17.인데 재해자가 정신과적 증상을 2007.에 호소한 바, 이는 통상적인 뇌진탕후증후군이 재해 후 4주 이내에 발생하고 12개월 내에 후유증 없이 호전되는 경과와 불일치가 심하여, 최초 재해와 뇌진탕후증후군의 의학적 연관성이 희박하므로, 불승인이 타당하다.라) 자문의 4사고 후 3년 이후 처음 정신과 진료를 받았으며, 두부 외상의 증거도 부족하여, 추가상병은 불승인한다.4) 종전 소송에서의 진료기록감정의가) ○○○대학교병원(1) 원고측환자가 주로 호소하는 증상이 두통, 기억장애, 자상충동 등으로 뇌진탕후증후군이 추가 상병으로 타당할 것으로 사료된다. 통상적으로 사고 후 3년 정도 치료를 하면 증상의 호전을 보이나, 증상의 경과에는 사건의 심각도, 증상의 발병시 양상, 증상의 기간, 병전의 기능수준, 사회적 지지체계, 그리고 다른 정신적, 신체적, 물질 관련 질환의 유무 등에 따라 예후에 영향을 미칠 수 있어 환자의 증상이 지속되므로, 6개월 정도 외래치료 후 최종적인 상태를 평가해야 한다는 ○○대학교 ○○○병원의 소견은 타당하다. 원고의 경우 향후 6개월 정도 외래치료 후 최종적인 상태를 평가해야 할 것으로 사료된다.(2) 피고측뇌진탕후증후군은 가벼운 뇌손상 즉 뇌진탕을 받고 난 뒤 4주 이내에 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 정신적 업무수행의 곤란, 기억장애, 불면증, 흥분, 신경질, 영구적인 뇌손상에 대한 걱정, 우울, 불안 등의 증상 중 최소 3개 이상을 만족해야 진단가능한 병명으로서, 가벼운 뇌손상 즉 뇌진탕 이후 발병하고, 치료기간은 한시적으로 통상 1~3년이 요구되나, 사건의 심각도, 증상의 기간, 병전의 기능수준 등에 의해 영향을 받을 수 있으며, 이에 치료기간의 변동성이 있을 것으로 사료된다. 외상후증후군은 심리적인 영향이 큰 병이고, 뇌진탕후증후군은 일시적인 뇌의 기질적 변화로 인한 병으로 두 병은 서로 별개의 상병이다. 원고의 경우 뇌진탕후증후군이 진단가능하며, 치료기간은 위에서 언급한 대로 한시적으로 통상 1~3년이 요구되나, 증상이 지속된다면 추후 재판정을 통해 치료기간을 연장할 수 있을 것으로 사료된다.나) ○○대학교 ○○병원2007. 4. 9. 추가상병신청서 기록에 외상후증후군으로 진단하였고, 수상 후 인지기능장애와 우울장애를 호소하며 다양한 정신적 증상이 있어 정신과 진단을 받아 추가상병을 신청하였다고 기록되어 있다.5) 당심 법원의 진료기록감정의(○○○○병원장)가) 뇌진탕후증후군은 가벼운 뇌손상을 받고 난 후 4주 이내에 두통, 현기증, 피로, 자극과민성, 정신적 업무수행의 곤란, 기억장애, 불면증, 흥분, 신경질, 영구적인 뇌손상에 대한 걱정, 우울, 불안 등의 증상 중 적어도 3개 이상을 만족해야 진단 가능한 병명으로 가벼운 뇌손상 이후 발병하고, 치료기간은 한시적이며 통상 1년에서 3년 정도의 기간이 필요하다. 뇌진탕후증후군은 대부분의 경우 둔기외상이 원인이 되며 절반 이상이 교통사고와 관련이 있고, 낙상, 폭력, 스포츠 사고 등이 흔한 원인으로 알려져 있다. 뇌진탕후증후군이 분명한 기질적 원인이 있는지에 대한 명확한 견해는 없다. 뇌진탕후증후군은 기질적 원인과 심리사회적 원인의 복합에 의한 질환이다. 현재까지 뇌진탕후증후군과 관련 있는 뇌병변의 발생시기를 명확하게 추정할 수 있는 검사방법은 없다.나) 원고에게 나타나는 두통, 기억장애, 자극과민성, 자살충동 및 충동성 증가 등 뇌진탕후증후군의 증상에 부합한다고 판단되며, 심리검사상 나타난 주의력 저하 및 기억력 저하가 뇌진탕후증후군의 증상으로 생각될 수 있다. 원고의 경우 진료기록상으로 뇌의 구체적인 기질적 병변을 확인하기 어렵고, 정신적 소인의 취약성이나 사적인 환경의 영향을 확인하기 어려우며, 2007. 도경부터 뇌진탕후증후군과 관련된 정신과적 증상을 확인할 수 있다. 뇌진탕후증후군은 통상적으로 외상 후 1개월 내에 경험하게 되나, 수상 후 상당기간 경과 후 증상이 발생하는 경우도 가능하므로, 원고의 증상 발생시기는 일반의학적 사실과 대치된다고 판단할 수 없다. 진료기록상 소견과 일반의학적 사실에 따르면, 원고의 상태는 뇌진탕후증후군에 부합한다고 볼 수 있으며, 이는 2004.에 발생한 사고와 인과관계가 있다고 판단할 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제6 내지 9호증 제1호증의 2, 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4, 5호증의 각 기재, 당심 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초 상병을 입게 된 업무상 재해나 당초 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 업무상 재해와 추가상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고는 이 사건 사고 후 3년이 경과된 뒤에 비로소 정신과 진료를 받은 다음 이 사건 추가상병의 진단을 받기는 하였으나, 한편, 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되거나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 ① 원고는 이 사건 사고 당시 두부에 손상을 입고 피고로부터 이 사건 최초 상병 중 '두부 좌장에 대하여 요양승인을 받아 치료를 받았던 점, ② 원고는 이 사건 사고 후 이 사건 추가상병 신청 당시까지 ○○○○병원, ○○○○병원 등에서 이 사건 최초 상병에 대하여 지속적으로 치료를 받아왔던 것으로 보이고, 위 기간 동안에 이 사건 사고로 입은 두부 좌상'과 별도로 두부에 손상을 입은 것으로 보이지 않는 점, ③ 원고의 주치의뿐만 아니라 피고의 의뢰에 따라 특별진찰을 실시한 ○○대학교 ○○○병원은 원고의 임상양상으로 보아 뇌진탕후증후군의 추가상병이 타당하고, 향후 6개월 동안의 치료를 시행한 후 최종적인 상태를 평가해야 할 것이라는 소견을 제시하였고, 종전 소송의 진료기록감정의인 ○○○대학교병원도 위와 같은 소견과 일치된 소견을 제시하였으며, 당심 법원의 진료기록감정의인 ○○○○병원장 역시 원고의 상태는 뇌진탕후증후군에 부합하고, 이는 이 사건 사고와 인과관계가 있다는 소견을 제시하고 있는 점, ④ ○○○대학교병원과 ○○○○병원장은 뇌진탕후증후군은 가벼운 뇌손상을 받고 난 뒤 4주 이내에 발병하고, 치료기간은 한시적으로 통상 1~3년 정도 치료기간이 필요하기는 하지만, 사건의 심각도, 증상의 발병시 양상, 증상의 기간 등 여러 요인이 영향을 미칠 수 있어 수상 후 상당기간 경과 후 증상이 발생하는 경우도 가능하므로, 원고의 증상 발생시기는 일반의학적 사실과 대치된다고 볼 수 없다는 취지의 일치된 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합해 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 추단할 수 있고, 그 치료의 필요성 역시 인정되므로, 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것이고, 피고 자문의들의 의학적 소견만으로는 이러한 사실을 뒤집기에 부족하고 달리 반증이 없으므로, 이와 다른 전제 하에서 이 사건 추가상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2