척추기기삽입술불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단1214,1심-대법원,2010두17106,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2008. 7 15. 원고에게 한 척추기기 삽입술 불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다,【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하다가 2007. 6. 6. 업무상 재해를 당하여 그 무렵 13-4요추간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)을 진단받았고, 그 치료를 하여 2007. 8. 13. 척추기기 삽입술을 시행하였다.나.원고는 200 . 6. 4. 피고로부터 이 사건 상병의 요양을 승인받고, 피고에게 척추 기기 삽입술의 사 승인을 신청하였으나, 피고는 2008. 7. 15. 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거 : 다 없는 사실, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제6, 7호증의 각 기재, 변론 전 체의 취지]2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 과거 추부에 대한 치료를 받은 적이 없는 상태에서 업무상 재해로 척추 부상을 입고 2개월 정도 보존적 치료를 하였으나 요통 및 우측 하지 방사통이 개선되지 않았다. 원고는 이 사건 상병을 치료하기 위하여 광범위한 감압술이 필요하다는 ○○대학교 병원의 견에 따라 광범위한 삽입술을 시술을 받던 중 그로 인한 분절 불안정성을 방지하기 위하여 척추기기 삽입술을 시술받았다. 따라서 피고가 시술의 필요성이 삽입술을 불승인한 것은 위법하다.나. 인정사실제3 내지 8호증(각 가지번호 포함)의 각 기재와 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과와 사실조회 결과, 이 법원의 위 병 원장과 ○○대학 병원장에 대한 각 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래 각 사실을 인정할 수 있고, 이에 어긋나는 취지의 을 제2호증의 2 내지 6의 각 기재는 이를 믿지아니한다.1) 발병경위 치료내역가)원고는 2007. 5. 15.경부터 허리에 통증을 느끼던 중, 2007. 6. 6. 우측 하지 마비 증상으로 119 조대에 의해 ○○병원을 거쳐 ○○대학교 병원 응급실에 내원하였다.나) 원고는 007. 6. 7. ○○대학교 병원에서 요추 MRI를 촬영하여 이 사건 상병을 진단받았고, 그날부터 2007. 7. 19.까지 총 12회에 걸쳐 ○○대학교 병원에서 요추 부위에 대한 보존적 치료를 지속적으로 받았다. 원고는 2007. 6. 27. ○○대학교 병원에서 추간판 조영술을 시행하여 추간판인성 요통을 진단받았다. 원고는 2007. 7. 20. 부터 2007. 8. 7.까지 다른 의원 등(local)에서 물리치료를 받았으나 증세가 호전되지 않았다.다) 원고는 위와 같은 보존적 치료에도 불구하고 증세가 호전되지 않자, 2007. 8. 10. ○○대학교 원에 입원하였다. ○○대학교 병원은 2007. 8. 11. 원고에 대하여 요추 MRI를 시행한 후 2007. 8. 13. 디스크 제거술, 후측방 유합술, 척추기기 삽입술을 시행하였고, 원고는 2007. 9. 5. ○○대학교 병원에서 퇴원하엿다.2) ○○대학교 병원 주치의사 소견-원고의 이 사건 상병에서 제3-4 요추간의 탈출된 추간판은 제3요추체의 상부까지 심하게 전위된 상태였으므로 일반적인 경우보다 광범위한 절제술이 필요하였다.- 제3-4 요추간의 후관절은 제4-5 요추간 및 제5요추- 제1천추 비교해서 좀 더 시상면 상에 위치하므로, 제3-4 요추간의 후관절은 일부만 제거해도 제 4-5 요추간 및 제5요추- 제1천추 간과 비교해서 광범위한 절제술에 분절 불안정성이 발생할 수 있다.-2007. 6. 26. 촬영한 요추부 CT에서 측정한 원고의 요추부 부위별 표와 같다.부위후관절의 시상면 각도후관절의 길이《mm)제3-4요추간157.155.57제4-5요추간144.8411.13제5요추-제1천추간132.0916.41- 일반적으로 광범위한 감압술이란 후관절의 50% 이상을 제거하는 경우에 해당하는데 원고의 경우 제3-4 요추간의 해부학적 특성으로 인해 일부의 후관절만 제거해도 50% 이상의 후관절이 제거된 광범위한 감압술에 해당한다.-또한, 원고는 수술 전에 하지의 부분 마비 증상이 있었고, 제3-4 요추간의 후관절이 시상면에 위치하고 있다는 해부학적 특성을 고려하면서 원고에 대한 수술을 하였는데, 이러한 사실을 고려하지 않고 부분 감압술을 무리하게 시도하려고 할 경우에는 탈출된 추간판을 제거하려고 하는 과정 중에 탈출된 추간판으로 손상받은 척수 신경에 추가적인 압박이 가해질 수 있었다.-원고의 경우 수술 전 분절 불안정성은 없었으나, ① 수술 전 부분 하지 마비 증상이 있었다는 점, ② 제3-4 요추간의 탈출된 추간판이 제3요추체의 상부까지 심하게 전위된 상태라는 병변의 특징, ③ 제3-4 요추간 후관절이 하부 요추 부위와 비교해서 좀 더 시상면에 위치한 해부학적 특성 등을 고려할 때 광범위한 감압술이 필요했고, 광범위한 감압술로 인한 분절 불안정성에 대해 후방기기고정술 및 후외방 자가골 이식을 시행하였다3) 진료기록 감정의사의 소견-이 사건 상병의 치료는 종결되었고, 이 사건 상병의 증상이 심하여 수술적 치료가 필요했을 것이다.- 수술 전 MRI나 단순 방사선 소견으로 후방 유합술을 예상할 수 있는 경우도 있지만 수술 중 후 절제를 충분히 하다 보면 후방 불안전성이 생겨 후방기기 고정술 및 유합술을 하는 경우도 있는데, 원고도 이러한 경우에 해당하는 것으로 추정된다.-일반적으로 척추기기 삽입술은 척추 후방관절의 불안정성이 있거나 전방추체 소실이 큰 경우에 행한다. MRI만으로는 수술 전 후방관절의 불안정성 유무를 알 수는 없다. 척추기기 삽입술의 구체적인 근거는 수술 중 집도의의 판단에 의해 결정되는 것이라고 판단된다.-원고의 경우 MRI상 추간판 파열이 인정되고 추간판의 탈출이 일어나 근위부로 이동된 상태로 추간판 탈출이 일어난 경우(extrusion)에 해당하고, 그 정도는 추간판 파열 후 추간판 내의 물질들이 척추관내로 흘러나온 것으로 단순 탈출증(팽윤, 돌출)보다 심한 중증의 척도가 될 수 있다,- 이러한 점을 종합할 때, 원고 주치의의 치료는 적절한 것으로 보인다.다. 판단1) 척추기기 삽입술은 일반적으로 광범위한 추간판 제거 등으로 인하여 척추분절의 불안정성이 의학적, 객관적으로 인정되는 경우 등에 그 시술의 필요성이 인정되는데, 위 인정사실에 대해 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고는 2007. 8. 13. 당시 이 사건 상병의 치료를 위하여 광범위한 감압술을 시행할 필요성이 있었고, 광범위한 감압술로 인하여 발생한 척추분절의 불안정성을 치료하기 위하여 척추기기 삽입술이 필요한 상태였다고 보는 것이 옳다.① 원고는 이 사건 상병을 진단 받을 당시 구조대에 의하여 응급실로 내원할 정도로 통증이 심하였는데, ○○대학교 병원에서 보존적 치료를 시행하였음에도 증상이 호전되지 않아서 수술적 치료를 하게 되었고, 수술 전 원고에게 우측 하지의 마비 증상이 발생하였다.② 원고의 증상은 제3-4 요추간에서 탈출된 추간판이 제3요추체의 상부까지 심하게 전위되어 추간판 내의 물질들이 척추관내로 흘러나와 그 증상이 심한 상태였는데 (주치의와 감정의 의견이 일치한다), 부분 감압술을 시행할 경우 탈출된 추간판으로 손상받은 척수 신경에 추가적인 압박이 가해질 수 있었고, 제3-4 요추간 후관절이 하부 요추 부위와 비교해서 좀 더 시상면에 위치한 특성으로 인하여 광범위한 감압술이 불가피 하였다.③ 광범위한 감압술로 인하여 후방기기고정술이 필요하여 척추기기의 삽입이 불가피하였다.④ 피고는 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1.노동부령 제304호로 개정되기 전의 것) 제42조 관련 [별표 4] 8. 척주 등의 장해에서 척추분절에 골유합술을 받았는지 여부를 기준으로 장해등급을 결정하도록 규정되어 있었으므로, 척추기기 삽입술의 승인 여부를 신중하게 고려하여야 한다고 주장한다.피고의 주장과 같이 장해등급의 상향을 위하여 척추기기 삽입술을 시행하였다고 의심되는 경우에는 척추기기 삽입술의 승인 여부를 신중하게 검토하여야 할 것이다.그러나 산업재해보상보험법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 할 것인바(대법원 2009.7. 9. 선고 2009두186 판결 참조), 위 구 규칙에서 척추분절에 골유합술을 시술받았는지를 여부를 기준으로 장해등급을 결정하도록 하였다는 사정이 오히려 업무상 재해의 치료를 위하여 필요한 시술임에도 불구하고 향후 장해등급의 결정 여부를 고려하여 그 시술을 불승인하는 요소로 작용하여서는 안된다.원고가 2007 6. 6. ○○대학교 병원에 최초 내원한 후 2개월 간의 보존적 치료이후 증상이 호전되지 않아 2007. 8. 10. ○○대학교 병원에 입원한 이후 2007. 8. 13. 척추기기 삽입술을 시행한 경과, ○○대학교 병원의 정형외과 경과기록에는 '원고가2007. 8. 17. 비용문제로 필요한 검사를 거절하였다'는 취지의 내용이 기재되어 있어 원고가 증상의 치료 외에 다른 목적으로 불필요한 시술을 원하였다고 보기는 어려운한 요양승인을 받은 2008. 6. 3. 이전이라는 점에 비추어 볼 때, 원고가 요양승인 여부도 불투명한 상태에서 장해등급의 상향을 위하여 척추기기 삽입술을 받으려 하였다고 볼 수 없다.따라서 원고가 척추기기 삽입술을 사전승인 받지 않았음을 탓하는 피고의 주장 날짜에 비추어 받아들이기 어렵다.⑤ 또한, ○○대학교 병원의 진료경과기록을 보면, 원고는 2007. 6. 6. 내원 당시 통증이 있어, 다른 의원 등(local)에서 물리치료 등 보존적 치료를 받아 오다가 오른쪽 하지 통증이 심하여 내원하게 되었다고 기재되어 있고, 2007. 6. 7. 진료7 록지에서도 원고가 '4-5일 전의 등 통증이 발생하여 지속되다가 오른쪽 하지의 터져나갈 듯한 통증이 심하여 내원한 것으로 기재되어 있고, 위 진료기록지에는 하지 통증부위도 대략 그려져 있으며, 2007. 8. 12. 진료경과기록지에도 '원고가 2007. 6. 6. 내원 한 후 본원에서 보존적 치료를 한 후 퇴원을 하고, 또한 그 후에도 local에서 약물치료, 물리치료를 받다가 증상 호전 없어 2007. 8. 10. 본원 응급실을 통하여 내원하였다고 기재되어 있는 등 원고의 증상에 대한 경과가 자세히 기록되어 있다.○○대학교 병원의 위와 같은 원고의 증상에 대한 자세한 경과기록과 그 기록에서 알 수 있는 원고의 심각한 증상의 정도, 2007. 6. 6. 이전부터 원고가 한 다른 의원 등에서의 물리치료, 2007. 6. 6. 이후 ○○대학교 병원에서의 약물치료, 물리치료 등에도 증세가 호전되지 아니하자 2007. 8. 13. 시술을 하였다는 점, ○○대학교 병원은2007. 6. 6. MRI 영, 2007. 6. 26. 요추부 CT 촬영, 2007. 6. 27. 추간판 조영술, 등의 검사를 거쳐 2007. 8. 13. 수술을 하였으며, ○○대학교병원이 대학재단을 기반으로 한 종합병원이고, 이 사건 수술 당시에는 원고가 이 사건 상병에 대한 요양을 승인받지 않은 상태였다는 점 등으로 미루어 볼 때, ○○대학교병원이 진료비용을 높이기 위한 목적 등으로 과잉 진료를 하였거나 불필요한 진료를 하였다고 보기도 렵다.⑥ 무엇보다도, 감정인의 감정 결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 하는바(대법원 2009. 7. 9. 선고 2006다67602 67619 판결 참조), 진료기록 감정의사는 주치의사의 진단서, 의사 소견서, 소견조회서 등과 ○○대학교 병원의 진료기록, 피고 자문의사 심의소견서 및 심사결정서 사본, 회고에 대한 2007. 6. 7.과 2007. 8. 11.자(제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과에 기재된 2008. 6. 7.과 2008. 8. 11.은 각 2007. 6.7.과 2007. 8. 11.의 오기로 판단된다) MRI를 모두 검토하여 이 사건 상병은 중증도에 해당하고 척추기기 삽입술이 필요하였던 것으로 보인다는 취지로 감정하였고, 감정의사는 제1심 법원과 이 법원의 사실조회에 대하여도 같은 취지의 답변을 하였으므로, 위 감정 결과를 함부로 배척할 수 없다.또한, 이러한 감정 결과는 이 법원의 ○○대학교 병원에 대한 사실조회 결과(주치의사는 사실조회 사항에 대하여 원고에 대한 영상과 도표 등을 삽입하면서 척추기기 삽입술이 필요한 거를 상세히 설명하고 있어 그 신빙성이 높다)와도 대부분 일치한다.2) 따라서 다른 전제에서 원고의 척추기기 삽입술을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 기각한 제1심 판결은 부당하므로, 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2