추가상병불승인처분취소

【연관판결】창원지방법원,2007구단2945,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2007. 5. 10. 원고에 대하여 한 '수근관증후군 손목관절 우측'에 관한 요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2002. 5.경부터 건축공사현장에서 형틀목공 업무(비계·거푸집 설치, 철근 조립, 콘크리트 타설, 양생 후 거푸집 해체 등의 업무)를 수행해 온 근로자이다.나. 원고는 2007. 3. 14.경 피고에게, "2007. 1. 19.경 주식회사 ○○종합건업이 시공하는 건축공사현장에서 형틀목공으로 채용되어 작업을 진행하던 중 2007. 2. 13.경 손목과 팔, 어깨 등의 부위에 통증을 느낀 후 2007. 2. 21.경 ○○병원에 내원하여 진료를 받은 결과, '① 회전근개파열(극상건, 극하건, 견갑하근) 견관절 우측, 이두박근 장두 파열, 외상성 활액막염 견관절 우측, 근막통 견관절 우측, ② 상부관절와순병변 견관절 우측, 외상과염 주관절 우측, ③ 회전간격 파열 견관절 우측, 수근관증후군 손목관절 우측, 만성활막건초염 수부 굴곡근 손목관절 우측, 결절종 손목관절 우측, 골대 결절종 유구골, 유두골 손목관절 우측'의 진단을 받았다"라고 주장하면서 요양승인을 신청하였다.다. 이에 대하여 피고는 2007. 5. 10. 원고가 주장한 상병들 중 위 ① 상병들에 대하여는 업무상 재해로 인정하여 요양을 승인하였으나, "위 ②, ③ 상병들에 대하여는 해당 상병의 존재를 인정할 수 없거나 업무와 관련성이 없다"는 이유로 요양을 불승인하는 처분을 하였다(이하 위 ③ 상병들 중 '수근관증후군 손목관절 우측'을 '이 사건 상병'이라 하고, 이에 대한 요양불승인처분을 '이 사건 처분'이라 한다).라. 한편, 원고가 위 처분에 대하여 심사청구를 한 결과, 피고는 2007. 8. 28. 위 ② 상병들에 대하여는 업무상 재해로 인정하여 위 ② 상병들에 대한 요양불승인처분을 취소하고, 위 ③ 상병들에 대한 불승인처분을 유지하는 취지의 심사결정이 내려졌다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1, 11, 12, 13호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자의 주장(1) 원고의 주장원고의 증상과 주치의의 의학적 소견 등에 의할 때, 이 사건 상병의 존재가 인정되고, 이는 원고의 목공 업무와 관련성이 있으므로, 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다.(2) 피고의 주장당초 원고 주치의는 원고의 손목관절 부위에 대하여 '우측 손목관절 결절종과 유구골, 유두골 골대 결절종'으로 진단하였다가, 수술 과정에서 결절종이 확인되지 아니하자 '만성활막건초염'으로 상병을 변경하였고, 조직검사 결과 '만성활막건초염'이 아닌 것으로 밝혀지자 다시 이 사건 상병으로 진단하였다. 원고는 이 사건 상병의 주된 증상인 손이나 손가락에 대한 압통, 저림, 모지대립운동장해 등의 수지의 동통이나 저린감의 증상이 없었고, 원고의 주치의는 이학적 검사상 수근관증후군에 대한 증상이 확인되지 않아 이 사건 상병을 진단하지 않았으며, 신경근전도검사 및 기타 관련검사를 시행하지도 않은 채 MRI 소견에서도 수근관증후군이 아닌 결절종과 활막건초염으로 진단하였음에도, 단지 수술시 육안소견만으로 이 사건 상병을 진단하였는바, 이는 의학적으로 신뢰하기 어려우므로, 이 사건 상병의 존재를 인정할 수 없다.나. 우측 손목관절 부위에 대한 진료과정 및 의학적 소견(1) 진료 및 수술 과정원고가 ○○병원에 내원한 이래 처치받은 진료 및 수술과정 등은 아래 표와 같다.진료 및 수술 과정내원 및 증상- 2007. 2. 21. 내원하여 우측 팔꿈치 관절, 어깨 관절, 손목관절의 통증을 호소하였으며, 우측 손목관절의 통증, 근력약화라는 소견이 있음.- 손 저림 등 수근관증후군의 전형적인 증상을 호소하지 않았음.검사 및 조치- 2007. 2. 21. 일반 방사선 촬영상 손목관절의 월상골 내부에 낭종성 변화를 보여 손목관절 MRI를 권유받음.- 2007. 2. 23. MRI 검사 시행.- 2007. 2. 24. 원고 주치의의 최종적인 MRI 판독상 손목관절의 뼈(유구골, 유두골) 내부에 골내 결절종 및 손목관절의 결절종이 의심되어, 결절종 제거술 및 자가골이식술 등이 고려되었으나, 일단 보존적 치료를 받음.수술 및 소견- 보존적 치료에도 불구하고 통증을 지속적으로 호소하고, 원고가 빠른 회복 및 재활을 위해 수술을 원하여, 원고의 주치의는 2007. 3. 8. 우측 손목관절의 유구골, 유두돌 골내 결절종 및 결절종으로 소견을 냄.- 2007. 3. 13. 우측 손목 수술 당시 주치의는, 결절종 소견이 보이지 않고 심하게 부어 있는 수지 굴곡근의 활막건초 및 이로 인해 수근관에서 눌려 있는 정중신경을 육안으로 확인함.- 이에 주치의는, 수근관증후군의 경우 시술하는 창상세척술 및 변연절제술, 탐색술, 수근관증후군 유리술 및 활막건초 절제술을 시술함.- 주치의는, 수술소건 상 원고의 증상을 설명할 결절종이나 골내 결절종이 확인되지 않아, 수근관증후군과 활막건초염으로 진단을 내리고, 절제된 활막건초의 조직검사를 의뢰함.- 정중신경에 대한 사진촬영과 제거된 활막건초의 사진촬영을 실시함.-수지굴곡근 활막건초의 조직검사 결과, 섬유화(fibrosis)라고 판명됨.(2) 의학적 소견이 사건 상병의 존재 여부 및 업무와의 관련성 등에 대한 원·피고 측 자문의와 감정촉탁의의 의학적 소견은 아래 표와 같다.원고 주치의 등피고 측 자문의 등감정촉탁의〈○○ 한의원〉① 진료기록부 : 2003년 12월에 8회, 2005년 1월 및 12월에 3회, 2006년 2월에 1회 각 내원하여 무릎, 허리, 어깨 부위를 치료받고, 2007년 2월 14일, 15일, 16일, 21 일. 4회에 걸쳐 내원하여 어깨, 팔 등을 치료받음.② 2007. 2. 22.자 진료확인서 : 우수주관절통, 술안풍으로 진단되고, 오른쪽 손이 저리고 손목관절 및 팔꿈치에 통증이 심하여 침구치료를 하였음〈○○병원 원고 주치의〉① 수술당시 MRI에서 예상한 것과는 다른 수근관증후군의 소견이 발견되어, 그에 따른 수술인 창상세척술 및 변연 절제술, 탐색술, 수근관증후군 유리술 및 활막건초 절제술을 시행하였음.② 위 수술 후 원고는 손목관절의 통증이나 손목관절 근력약화를 보이지 않았고, 이후에도 별다른 손목관절의 증상호소가 없었기 때문에 수근관증후군으로 진단한 것이 바른 진단이라 생각하고 있음.③ 최초 확인한 상병명은 수근관증후군과 수지굴곡근 활막건초염 및 이로 인한 수근관증후군이었고, 조직검사상 확인된 진단명은 수지굴곡근 섬유화로 인한 수근관증후군 임.④ 보통 수근관증후군의 경우 80% 이상에서 특별한 원인을 발견할 수 없는데, 조직검사 결과, 비정상적고 섬유화되어 두꺼워진 활막건초가 수근관내에서 정중신경을 압박한 수근관증후군의 원인질환으로 판단되었음.⑤ 이학적 검사를 통한 환자의 증상과 수근관증후군은 전형적인 증상이 일치하지는 않으나, 수근관증후군에도 손목통증이 있을 수 있음.⑥ 부어서 두꺼워진 수지 굴곡근에 의해 정중신경이 수근관내에서 눌려 있었고, 이를 육안으로 확인하여 수근관증후군으로 진단한 것임.⑦ 주치의가 수술실에서 육안으로, 섬유화증이든 만성 활막건초염이든 어떤 원인에 의해 수근관내 정중신경이 눌린 것을 확인했다면, 비록 환자에게 수근관증후군의 전형적인 증상이 없었고, 신경 전도, 근전도 검사가 없었다하더라도 수근관증후군으로 진단을 내리는 것이 당연함.⑧ 주치의가 눈으로 직접 확인한 것보다 더 확실한 진단은 없음.〈처분기관 자문의〉- 결절종 손목관절 우측은 직접 진찰을 요하고, 골내 결절종 유구골, 유두골 손목관절 우측은 업무와 인과관계 및 타당성을 규명할 수 없음.〈자문의사협의회〉① 원고를 문진한 결과 수술 전 해당 병증이 없었고, 수술 후 악화되었다고 진술함. ② 만성활막건초염 수부 굴곡근 손목관절 우측, 결절종 손목관철 우측은 이학적 검사상 인지되지 않고, 골내 결절종 유구골, 유두골 손목관절 우측은 MRI 소견상 인지되지만 재해와 인과관계 없음.〈자문의 소외1〉- 우측 손목관절 만성활막건초염 및 결절종, 수근관증후군, 유구골·유두골 골내결절종은 개인적인 질환임.〈자문의 소외2, ○○○의대○○병원 감정촉탁의〉① 우측 완관절부 MRI 사진상 수근관증후군을 시사하는 신경의 형태변화 및 비후 소견이 보이나, 완관절부 통증 외에 수근관증후군의 뚜렷한 증상에 대한 기술이 확인되지 않음.② 수부 굴곡근 만성활막건초염은 활막에 대한 조직검사상 없는 것으로 확인되었고, 손목관절 및 유구골, 유두골 골내 결절종은 외상 또는 업무와는 무관한 질병임.③ 우측 손목 부위에서 명확하게 확인되는 상병명이 없음.④ 수술 소견상 정중신경이 눌리고 굴곡근의 건초가 비후되어 있었다고 하나, 임상적으로 수근관증후군을 진단하는데 필요한 제반증상(정중신경 지배영역의 저림, 감각이상, 야간통, 무지구 근위축 또는 근력 약화)이 없었으며, 구체적인 검사(Tinel 증후, Phalen 검사, 이적식별검사, EMG)를 통해 확인된 이상 소견이 없었으므로, 시술자의 수술 중 육안 소견에만 근거하여 수근관증후군이라고 진단하는 것은 인정하기 어려움.⑤ 우측 완관절부 MRI 사진상 수근부 증후군을 시사하는 신경의 형태변화(편평화) 및 비후를 의심하게 하는 소견 보이나, 영상이 선명 하지 않아 명확하게 판단하기 어렵고, 수근관증후군의 진단기준이 확립되지 않아 MRI소견이나 육안소견만으로 수근관증후군을 진단하지는 않음.⑥ 결절종 탐색술 및 활막건초 절제술, 수근관 감압술은, 활막건초의 비후로 수근관내 내용물의 부피가 증가하여 수근관 증후군이 발생한 경우 정중신경의 압박을 감압함으로써 환자증상을 호전시키기 위하여 시행될 수 있음.⑦ 섬유화증이 수근관 증후군의 진단을 배제하는 소견은 아니지만, 진단을 뒷받침하는 근거소견으로 보기도 어려움.⑧ 손목부위 통증의 원인은 다양하여 그 원인을 구체적으로 확인하기 어려움.⑨ 수술 후 통증이 호전되었다고 하더라도 이것이 수근관 증후군이 손목부위 통증의 원인 이었으며 활액막 절제술 및 수근관 유리술로 증상이 호전되었다고 단정할 수 있는 근거로 인정하기는 어려움.⑩ 본건 환자의 경우 건설현장에서 목수로 일하였으나 증상발현 1개월 전인 2007. 1. 19. 현 직장에 채용되었으며 타 현장근무기록 조회상 건설일용근로자로서 근무한 내역이 2006년부터 125일 밖에 확인되지 않아 수근관 증후군 진단을 인정한다 하더라도 수근관 증후군과 재해 또는 업무상 상당인과관계가 인정되기 어려운 경우로 판단됨.〈○○대 병원〉① MRI 필름 판독 결과, 굴곡근내 결절종 및 유두골과 유구골 골내 결절종이 확인됨.② 수근관 인대 부위에서 비후된 증상이 보이므로, 정중신경의 압박 증상을 보일 수 있음.③ 오랜 기간 손목을 많이 사용하는 만성적 반복 작업인 목공작업으로 인하여, 결절종 및 손목의 수근관증후군과 같은 직업성 상병이 발생하였을 것으로 사료 되고, 이는 주치의 수술 소견과 조직검사 소견인 섬유화 증상으로 뒷받침됨.〈○○대 ○○○병원〉① MRI 검사 결과, 정중신경의 신호 증가는 보이나 부종은 뚜렷하지 않고, 수근관 인대부위의 비후는 불분명하고, 골내 결절종이 관찰됨.② 수술 소견은 MRI상 명확하게 관찰되었던 결절종이 보이지 않고, 명확하지 않았던 수근관 인대의 비후 및 섬유화증이 관찰되었음.③ 진료기록지에 의할 때 원고의 주된 증상은, 우측 손목관절의 동통 및 저린감으로 기록되어 있는데, 이는 수근관증후군의 정형적인 증상이라고 보기는 어려움.④ 주치의가 수근관증후군을 진단한 방법과 근거는 이학적 검사를 통한 원고의 증상, MRI 소견상 정중신경의 신호증가, 수술시의 정중신경의 소견, 조직검사상의 소견 등인데, 이를 근거로 수근관증후군을 진단하였을 것으로 생각되고 의학적 신뢰는 할 수 있을 것으로 사료됨.⑤ 양측 완관절의 MRI 시행 비교 및 손목 부위의 근전도 및 신경전도 검사를 추가로 하였다면 더 정확히 신뢰가 되었을 것임.⑥ 원고가 호소하고 원고에게서 인지되는 증상과 수근관증후군이 정확하게 일치된다고 확인할 수는 없지만, 수술시의 소견 및 조직검사 상으로는 상병이 없다고 할 수는 없을 것으로 생각됨.⑦ 원고의 기록지만으로는 수술적 치료가 필요한 정도인지 판단하기 어려움.다. 수근관증후군의 증상과 발병원인 및 진단방법 등(1) 의학적 정의 : 손목 부위에서 정중신경의 압박에 의해 발생하는 증상군을 일컬음.(2) 발병원인 : 구체적인 원인을 특정하기 어려운 특발성이 대부분이며, 알려진 관련인자로는 '수근관 내부의 해부학적 구조의 변화(수근관절과 요골 원외부 골절이나 탈구의 후유증, 류마토이드 관절염이나 결핵으로 인한 건막염에 의한 부종, 수근과 내에서 발생한 종양 혈관질환이나 신경세포 질환을 야기하는 전신적 질환), 당뇨병이나 알코올 중독, 갑상선 기능 저하증, 만성신부전' 등이 있다. 손목의 반복적인 운동과의 관련성에 대하여는 논란이 있으나, 직업 또는 업무와 관련하여서는 진동공구를 손으로 잡고 정기적으로 장기간 작업하거나 손으로 강하게 물체를 잡은 상태로 수근관절을 반복적으로 굴곡/신전하여 업무를 수행하는 사람에서 2배 정도 높은 발생률을 보이는 것으로 보고되고 있음.(3) 증상 : 수부의 정중신경 지배영역인 무지, 시지, 중지 및 환지의 요측부의 감각 이상, 무감각이나 무지 구의 동통을 호소할 수 있고, 장기간 압박이 심한 경우에는 단무지 외전근과 무지 대립근의 약화나 위축 증상을 보임.(4) 진단방법 : 구체적인 신체검사 소견으로는 'Tinel 증후 양성, Phalen 검사 양성, 이점식별 검사 이상'이 있고, 임상적 소견이 있을 때 전기진단 검사로 '신경전도 검사와 침 근전도 검사'를 시행하여 확진함. 일반적인 검사방법은 진찰 및 신체검사이고, 가장 객관적인 검사방법은 신경전도/근전도 검사임.(5) 치료법 : 보전적 치료를 먼저 실시한 후, 보전적 치료에 반응하지 않거나 증상이 심하고 10개월 이상 지속되고 무지 및 수지의 지속적인 무감각과 무지구 근의 위축이 있는 경우에 수술적 치료를 함.[인정근거] 앞서 채택한 각 증거, 갑 3 내지 7호증, 을 2 내지 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 제1심의 ○○병원장에 대한 사실 조회결과, 제1심의 ○○대학교병원 및 ○○대학교 ○○○병원에 대한 각 필름감정촉탁결과, 당심의 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 당심의 ○○○대학교○○○○병원장에 대한 필름 및 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단이 사건 상병의 존재 여부 및 업무와의 관련성에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실 및 의학적 소견을 종합하여 인정되는 다음 사정 즉, ① 원고 주치의, 피고 자문의 및 감정의 등 대부분의 의사들은, 원고의 우측 손목부위의 MRI 필름을 판독한 다음, '우측 손목관절 결절종 또는 유구골, 유두골 골대 결절종'의 상병을 진단하였고, 원고 주치의도 위 MRI 검사를 근거로 위 상병임을 전제로 우측 손목관절 부위를 시술하였으나, 수술 과정에서 실제로는 결절종이 없는 것으로 확인되었는바, 이 사건에 있어 MRI 검사에 의한 진단에 대부분의 의학적 소견들이 일치하였음에도 그 진단이 실제로는 잘못된 것으로 드러난 점, ② 이에 원고 주치의는 '수술 과정에서 우측 수근관(손목 터널)에서 정중신경이 압박되고 그 부위의 우수부 굴곡근의 활막이 부어 있어 신경이 압박되는 증상이 확인되고, 조직검사 결과 위 활막이 섬유화 증상을 보이고 있으며, 원고가 손목관절의 통증과 함께 수부 저린감을 호소한 점' 등을 근거로 이 사건 상병을 진단하기에 이른 점, ③ 이러한 원고 주치의의 진단 과정이 다소 이례적인 것으로 보이기는 하나, 이는 MRI 검사의 오진에 기인한 것으로 보아야 하는데, 다수의 의학적 소견들에서 동일한 오진이 발생한 점에 비추어 볼 때, 이러한 오진은 원고 주치의의 진료 상 잘못에 의한 것이라기보다는 MRI 검사 자체의 한계로 인하여 발생한 것으로 보이는 점, ④ 원고는 2007. 2. 13.경 손목관절에 이상 증상을 느낀 후 그 다음날인 2007. 2. 14.부터 3일간 ○○ 한의원에 내원하여 진료를 받았는데, 그 무렵 작성된 원고의 진료기록부에는 손목관절의 통증과 함께 '오른손의 저림 증상'이 기재되어 있는 등 이 사건 상병의 임상학적 증상을 일부 호소한 점, ⑤ 2007. 2. 23.자 MRI 판독 결과에서도 '이 사건 상병이 있는지에 대한 임상학적 연관성의 평가에 관한 권고내용'이 포함되어 있는 등 이 사건 상병이 존재할 가능성을 제시하고 있었던 점, ⑥ 피고 본부 자문의도 "우측 완관절부 MRI 사진상 수근관증후군을 시사하는 신경의 형태변화 및 비후 소견이 보인다"라는 취지의 소견을 제시한 점, ⑦ 감정의들도, "원고의 수근관 인대 부위에서 비후된 증상이 보이므로 정중신경의 압박 증상을 보일 수 있고, 이는 주치의의 수술 소견과 섬유화 증상으로 뒷받침된다"라는 취지의 소견(○○대학교병원), "원고 주치의는 이학적 검사를 통한 원고의 증상, MRI 검사상 정중신경의 신호증가, 수술시의 정중신경의 증상, 조직검사상의 증상 등을 근거로 수근관증후군을 진단하였을 것으로 생각되고, 이는 의학적으로 신뢰할 수 있다고 사료된다"라는 취지의 소견(○○대학교 ○○○병원)을 제시한 점, ⑧ 반면 피고 자문의사협의회의 소견은 원고의 증상에 대한 문진에 터잡은 것으로 보이는데, 이는 원고에 대한 수술 후에 이루어져 수술 전의 원고의 주관적 증상을 그대로 반영하였다고 단정할 수 없는 점, ⑨ 원고의 우측 손목관절의 수술은 수근관 내를 둘러싸고 있는 활막을 제거함으로써 정중신경의 압박을 완화시킨 시술로 보이는바, 원고의 증상에 따른 적절한 시술로 보이고, 수술 이후 실제로 원고의 증상이 완화된 것으로 보이는 점, ⑩ 원고의 우측 어깨 관절과 팔꿈치 관절에 대한 상병에 관하여 원고의 업무와의 관련성을 인정하여 요양승인이 내려졌고, 원고가 수행한 목공 업무 등의 내용을 감안할 때, 이 사건 상병과의 관련성도 인정된다고 보이는 점, ⑪ 원고 주치의가 MRI 검사 결과를 신뢰한 나머지 이 사건 상병에 관한 임상학적 증상에 관한 검사를 다소 완화하여 시행하였을 가능성을 배제할 수 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 비록 이 사건 상병의 진단이 이례적인 과정으로 이루어졌고, 이 사건 상병의 임상학적 주요 증상과 원고의 증상이 명확하게 일치하지 아니하며, 손목 부위의 근전도 및 신경전도 검사를 통한 이 사건 상병이 확진되지 아니한 사정을 감안하더라도, 원고가 피고에게 요양승인을 신청할 무렵 이 사건 상병이 존재하였다고 추단함이 상당하고, 위 상병과 업무와의 상당인과관계도 인정된다고 할 것이다.따라서 이 사건 상병 자체가 존재하지 않음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2