추가상병불승인처분취소

【연관판결】대전지방법원,2008구단346,1심-대법원,2009두20052,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2007. 4. 24. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 1. 19. 충남 부여군 이하생략 부근 도로에서 요양 중 발병한 급성뇌경색 및 혈관성치매(이하 '이 사건 상병'이라 한다)를 업무상 재해로 인정하여 달라는 취지의 추가상병 신청을 하였다. 그러나 피고는 2007. 4. 24. '급성 뇌경색의 일반적인 발병원인으로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 동맥경화 등이 있으며, 원고의 경우 뇌경색의 주요 위험인자인 고혈압과 약 20년 전부터 당뇨의 기왕증이 있었던 것으로 확인되었고, 발병 전일까지 흡연한 사실이 있었으며, MRI 사진 및 검사결과지상 이미 과거에 발생되었던 뇌경색 부위가 다수 발견되었고, 기존 질병인 고혈압과 당뇨가 확인되는 등 외상에 의한 것이 아니라 자연 경과적으로 기존 질병이 악화되었다.'는 사유로 추가상병을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거]을 제1호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고에게는 급성뇌경색의 일반적인 발병원인인 고혈압, 당뇨 등 기왕증이 있었으나 고혈압 및 당뇨에 대하여 정기적이고 지속적인 치료를 받아 적절히 통제되고 조절되어 왔으므로 이 사건 상병은 업무상 재해로 인하여 자연적인 경과를 넘어서 발생한 것이어서, 단지 기존의 질병인 고혈압과 당뇨가 있었다는 이유로 추가상병신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실 및 의학적 소견(1) 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고일로부터 2일 내지 3일 경과 후에 발현되었다. 한편, 원고는 이 사건 상병의 발병 2년 전부터 하루에 1갑 정도의 흡연을 하였고, 원고에게는 20년 전부터 당뇨가 있었는데, 당뇨에 대하여 이 사건 상병의 발병 이전에 지속적인 병원치료를 받으면서 정상적으로 관리를 하여 왔다.(2) 원고의 주치의(○○대학교병원 정형외과 소외1, 신경과 소외2)의 소견① 원고는 2007. 1. 19. 발생한 이 사건 사고로 '좌측 경비골의 심한 분쇄골절, 좌측 슬개골 골절, 좌측 대퇴골 원위부 외과 골절, 좌측 하퇴부 골수염' 등의 진단명으로 내원하였는데, 수상직후에 발생한 신경학적인 증상(배뇨, 배변장애, 실어증 등)이 있어서 같은 달 23. 뇌 CT 및 MRI를 시행하여 뇌의 불완전골절 진단을 받았다.② 원고는 2007. 2. 9. 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 시행받았고, 수술 후 2개월 무렵 갑작스럽게 좌측 하퇴부에 열감 및 부종이 발생하였으며 급성 골수염 진단하에 2007. 5. 4. 배농술 및 소파술을 받았고, 같은 달 25. 체내 금속물 제거술을 받았다. 이 당시에 뇌경색이 심해졌고 항생제치료 및 뇌경색에 대하여 치료를 받았다.③ 2007. 12. 6. 무렵 원고의 골수염은 상당히 호전되었고, 골유합이 되었으며 뇌경색으로 인하여 우측부의 마비로 어려움이 있었다.원고의 뇌경색은 이 사건 사고로 발생하였으며 뇌경색이 진행된 것도 골수염으로 발열이 나면서 발생한 것이므로 관련이 있다.④ 이 사건 상병은 보호자 의료진 진술에 의하면 2007. 1. 20. 또는 같은 달 21.에 발생된 것으로 추정된다.⑤ 급성뇌경색, 혈관성치매의 발병원인 및 위험인자로 고혈압, 당뇨, 고지혈증 흡연등의 동맥경화유발위험인자, 심방세동, 부정맥, 관상동맥 질환 등의 심질환이 있고, 원고에게는 입원 이전부터 고혈압과 당뇨 소견이 있었다.⑦ 재해 및 물리적 스트레스와 뇌졸중과의 연관성에 관한 인과관계를 퍼센트로 설명할 만한 기존 자료는 없다. 원고에게 고혈압, 당뇨의 기존질환이 있었으나 비교적 젊은 나이였고, 색전증의 가능성이 많이 의심되었다.(3) 피고 자문의사협의회 및 본부 자문의 소견①입원 중 발생한 뇌경색으로 고혈압, 당뇨병 등 위험 인자를 가지고 있던 경우로서 뇌 MRI 사진상 진구성 뇌경색 부위로 관찰된다. 상기 소견으로 보아 외상으로 발병하였다기 보다는 위험인자 발현 또는 기존질환의 자연 발생적 악화에 기인한 것으로 사료된다.②이 사건 사고일로부터 2일 내지 3일 후 급성뇌경색과 혈관성치매가 발생하여 사고로 인한 스트레스나 색전증에 의한 발병가능성도 생각할 수 있으나 그런 예가 드물며 이 질환들의 일반 발병원인인 고혈압이 있었으나 투약을 하지 않고 20년 이상 당뇨를 앓아 왔다는 기록이 있었으며 2007. 1. 23. 촬영한 MRI와 같은 달 26. 촬영한 MRI 판독지를 참조하면 과거 발생된 뇌경색 부위가 여러 곳에 있는 것으로 보아 승인 상병명 보다는 기존질환의 자연적 경과로 인한 악화가 더 큰 것으로 사료된다.③ 원고의 재해경위, 의무기록, 수진내역 조회, CT 및 MRI 사진 및 판독지 검토를 한 결과 원고는 고혈압과 당뇨 등 뇌졸중 위험인자를 기왕증으로 가지고 있었던 것으로 판단되며 이미 오래 경과된 뇌경색의 흔적이 보이고, 상기 승인 상병명과 뇌경색 발병의 직접적인 의학적 인과관계를 규명하기는 어려울 것으로 사료되어 이 사건 상병을 불승인함이 타당하다.④ 원고는 대퇴골 골절 등 부상 후 발병한 뇌경색으로 발병 전 뚜렷한 과로 및 스트레스를 인정할 만한 객관적인 증거가 없으며, 업무형태의 변화도 인정되지 아니하고, 두부나 경부 등 뇌내혈관이나 경동맥에 영향을 미칠 만한 외상은 없었으며 골절에 의한 뇌색전증을 인정할 만한 증거도 없어 기존질환의 악화에 의하여 발병된 것으로 보인다.(4) ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과 및 사실조회결과① 진료기록감정결과- 뇌경색은 뇌혈관 폐쇄로 인해 뇌에 산소가 부족해지고 이로 인해 뇌 세포의 파괴가 일어나서 신체적 또는 정신적 장애를 일으키는 병으로 입원 후 2-3일만에 발생한 의식장애, 무언, 무동증 등이 급성뇌경색 증세인 것으로 판단된다. 진료기록지에 언급되어 있는 여러 가지 인지기능 저하 및 일반적 치매 증상은 뇌경색에 의하여 발생한 혈관성 치매(뇌혈관의 폐쇄나 파괴로 인해 뇌 세포의 손상으로 나타나는 인지기능 및 기억력 감소를 말한다)에 해당한다.- 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 심장질환 등이 급성뇌경색, 혈관성 치매의 발병원인이다.- 대퇴골절 등과 같은 골절 후에 골조직 내에 있던 지방질이 혈액 속으로 들어가 뇌 혈관을 막는 지방 색전증으로 뇌경색을 일으킬 수 있으나 이를 증명할 방법은 없다. 지방 색전증에 대한 다른 증상이나 방사선학적 소견에 이를 뒷받침할만한 명확한 소견은 기술되어 있지 않으나 그 가능성을 100% 배제하기 어렵다. 지방 색전증후군은 골절 발생 이후 급성기에 약 0.9-2.2%에서 나타나는 질환으로 뇌기능 부전 등을 포함한 다발성 장기 손상을 일으킬 수 있으며 조직 검사에서는 주로 뇌와 폐에 광범위한 지방색전으로 인한 미세혈관 폐쇄를 관찰할 수 있다.- 진료기록지 및 방사선학적 소견에 의하면 다발성 골절로 입원 후 2-3일 정도에 이 사건 상병이 발생한 것으로 추정된다.- 원고는 고혈압, 당뇨병 등의 뇌경색의 위험인자를 가지고 있고 과거력상에 협심증 (심장의 관상동맥의 동맥경화증)이 있어 치료를 했으며 뇌자기공명혈관조영술에도 뇌 혈관 협착소견이 있다고 되어 있어서 뇌경색의 고위험군으로 생각된다. 따라서 기존 질환으로 뇌경색이 발병하였을 가능성이 높으나 지방 색전증에 의한 뇌경색도 완전히 배제할 수 없다.- 모든 뇌경색이 고혈압이나 당뇨병으로 발생하는 것은 아니므로 이를 철저하게 관리하였다고 하여도 뇌경색은 발생할 수 있다.- 혈당과 혈압에 대해 적절한 치료를 하더라도 고혈당과 고혈압의 위험성이 전혀 없는 일반인보다는 뇌경색의 위험성은 높으나 장골의 골절로 인해 지방 색전증에 의한 뇌경색을 완전히 배제하기는 어렵다.② 이 법원의 사실조회결과- 이 사건 사고로 원고가 정형외과에 입원할 당시의 진료기록에 의하면 원고가 고혈압 진단을 받은 적이 있으나 약물 복용은 하지 않았는데, 입원 중에 혈압이 높아져서 타과에 진료의뢰되었고, 2007. 2. 13.부터 매일 혈압약이 처방되었다.- 골수염과 뇌경색은 직접적인 관련이 없을 것 같다.- 정신적 충격, 스트레스에 의하여 즉각적으로 치매가 발생할 수는 없고, 또 사고 및 수술에 의한 정신적 충격이 뇌색전증에 직접적인 경향을 준다고 말하기 어렵다.(5) ○○신경과학회의 의학적 견해뇌경색의 주요 위험인자인 고혈압은 고혈압이 없는 일반인에 비하여 4-5배의 위험성을 가지고 당뇨병은 2-3배, 흡연은 1.5배-3배의, 고지혈증, 심장질환은 약 2배 정도의 위험성을 가진다.[인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제2호증, 제3호증의 1 내지 3, 갑 제4호증의 9, 0 제1호증 내지 7호증, 을 제9호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 위 병원장에 대한 이 법원의 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 위 인정사실에 나타나는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 사고로 인하여 중한 상해를 입었고, 또 뇌에 불완전 골절상을 입었는데 그로부터 2일 내지 3일 이내에 이 사건 상병이 발생한 점, ② 원고에게 당뇨와 고혈압 등의 기왕증이 있었으나 원고의 당뇨는 그동안 정상적으로 잘 관리되어 왔고, 입원기간 중에 원고의 혈압이 높아진 것은 이 사건 사고와 상당 인과관계에 있는 것으로 보이는 점, ③ 심방세동 및 고혈압, 관상동맥 등의 기존 질환으로 뇌경색이 발병하였다고 하더라도 이 사건 사고로 인한 중상해와 이를 치료하는 과정에서 위와 같은 기존의 질환이 악화되었을 가능성이 있고, 이 사건 사고로 발생한 골절에 따른 지방 색전증에 의한 뇌경색의 가능성도 배제할 수 없는 점, ④ 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다는 의학적 소견이 있는 점, ⑤ 원고가 이 사건 사고 및 그로 인한 상해와 그 치료 과정에서 극도의 긴장·흥분·공포·놀람 등을 겪고, 이로 인하여 뚜렷한 생리적 변화가 생겼을 것임은 넉넉히 추론할 수 있고, 또 그 과정에서 원고가 정신적 육체적으로 극도로 스트레스를 받아 뇌혈관 또는 심장혈관에 비정상적인 영향을 미쳤을 것으로 보이는 점, ⑥ 뇌경색이 위와 같은 원인으로 인하여 업무수행 중 발병하였거나 업무수행 중에 발병되지 않았더라도 그 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당인과관계가 있음이 시간적·의학적으로 명백한 경우에는 이를 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있는 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전부 개정되기 전의 것) 제39조 제1항 [별표1] 제1호의 취지 등에 비추어 보면, 설혹 이 사건 상병의 발생에 원고의 기왕증이 영향을 미쳤다고 하더라도 업무상 재해인 이 사건 사고와 이 사건 상병의 발생 사이에 상당인과관계가 있다.(2) 따라서 원고의 주장은 이유 있고, 피고가 이 사건 상병이 업무상 재해로 인한 질병이 아니라는 이유로 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결과 이 사건 처분을 모두 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2