요양불승인처분취소

【연관판결】광주지방법원,2007구합4766,1심-대법원,2010두24999,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2006. 7. 31. 원고에 대하여 한 요양연기 일부불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 요양 : 원고는 ○○○○ 합자회사에서 운전기사로 근무하던 중, 1999. 12. 31. 업무상 재해를 당하여 '경추부 염좌 및 요추부 염좌'를 상병으로 인정받았고, 그 후 약 5년간의 소송 끝에 '제5-6경추간 추간판핵탈출증, 제4-5요추간 추간판핵탈출증(이하 ,이 사건 추가상병'이라 한다)'을 추가상병으로 인정받아 2005. 6.경부터 요양을 시작하였다.나. 원고의 전원요양신청 불승인 : 원고는 주로 한방 치료 등의 보존적 치료를 받다 오다가 2006. 2. 14. 제4-5요추간 협착증에 대하여 후방감압술을 시행받았고, 그 후에도 지속적으로 입원 및 통원치료를 받아오던 중, 2006. 6. 29. 피고에게, 수술 후에도 증상의 호전이 전혀 없으므로 타 의료기관(상급의료기관)의 치료를 권유한다'는 내용의 ○○○정형외과 주치의의 소견서를 침부하여 광주 이하생략 소재 ○○○정형외과에서 같은 동 소재 ○○정형외과의원으로의 전원요양신청을 하였으나, 피고는 2006. 7. 13. 전원하고자 하는 병원(○○정형외과)이 현재의 치료기관(○○○정형외과)과 동급의료기관이고, 의무기록지 등을 참조할 때 원고의 상병상태는 증상이 고정된 상태이므로 2006. 7. 31.자로 치료를 종결함이 타당하다는 자문의사협의회의 심의결과에 따라 위 전원요양신청을 불승인하였다.다. 피고의 처분 : 그 후 원고는 2006. 7. 24. 피고에게 2006. 7. 15.부터 2006. 10. 31.까지 요양기간을 연기하여 줄 것을 신청하였으나, 피고는 2006. 7. 31. 위 자문의사협의회의 심의결과를 이유로 2006. 7. 15.부터 2006. 7. 31.까지의 요양은 승인하되, 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지의 요양연기는 불승인하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장처음 피고가 이 사건 추가상병을 업무상 재해로 인정해주지 아니하는 바람에 약 5년 이상 제대로 된 치료를 받지 못했고, 그 후 피고가 2006. 6. 29.자 전원요양신청까지 불승인하는 바람에 더욱 제대로 된 치료를 받지 못한 것인데 이를 이유로 치료를 종결하는 것은 부당하고, 신경차단술 등의 적극적인 치료가 원고의 증상회복 및 장애율 감소에 도움이 될 것으로 판단된다는 의학적 소견이 있었으므로, 원고의 요양연기 신청을 일부 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 이 법원의 판단(1) 우선, 원고의 이 사건 상병은 앞서 본 대로 당초 상병인 경추부 염좌 및 요추부 염좌와 추가상병인 제5-6경추간 추간판핵탈출증, 제4-5요추간 추간판핵탈출증 등인데, 요추와 관련하여 '2006년과 2008년 각각 시행한 MRI상 저명한 신경압박소견은 관찰되지 않는다는 제1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과와 수술 이후 MRI 영상에서 수술부위(요추 제4-5번간)에 추간판탈출증으로 인한 지명한 신경 압박의 소견은 관찰되지 않는다는 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 을 제3호증의 2, 3, 을 제4호증의 1, 2, 을 제5호증의 1 내지 6, 을 제6호증의 각 기재에 의해 살펴볼 수 있는 각 소견들, 즉 '보통 수술 후 대개의 환자는 점차 호전되는 양상을 보이나, 원고의 경우는 증상 호전이 전혀 없다.'고 한 ○○○정형외과 주치의의 소견, '원고의 증상이 고정된 상태에 이르렀다거나 요양 연기의 필요성을 인정하기 어렵다.'는 취지의 피고측 자문의들의 소견, 그리고 '향후 물리치료, 신경차단술, 투약 등의 재활을 위한 보존적 치료가 증상회복 및 장애율 감소에 도움이 될 것'이라는 취지의 ○○○○병원 2006. 7. 24.자 소견 등을 모두 종합하여 보면, 원고의 추가상병인 제4-5요추간 추간판핵탈출증으로 인한 부분은 더 이상 치료의 효과를 기대할 수 없게 된 고정상태에 이르렀다고 봄이 상당하다.(2) 그러나 다른 한편, 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하는바, 치료 종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말하며, 또한 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비 하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 ; 대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).(3) 그런데, 갑 제2호증의 2 내지 6, 을 제3호증의 2, 3, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재와 제1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 각 감정보완촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① ○○○○병원의 1차 수술 이후 타 병원 자기공명영상 소견상 수술 부위에 경막외 섬유증식증이 발생하여 다시 우측 제5 요추 신경근을 압박하고 있는 것이 관찰되었는데, 경막외 섬유증식증이란 수술 후 경막 외에서 신경근 주위로 섬유조직이 과도하게 증식되어 신경근을 압박하는 병을 말하고 (이는 1차 수술 당시에 관찰되지 않았던 것으로서, 2009. 4. 3. ○○○○병원 요추 단순방사선 사진 소견상 제4-5 요추간 척추전방전위증이 약 4mm 정도 관찰되고 있으며, 수술 후 약 3년의 기간 동안 위 환자의 제4-5 요추간에서 척추불안정증이 발생하여 점점 악화되고 있다는 것임) 그러한 압박증상이 계속되면 다시 제5요추 신경근 감압을 시도하여야 하는 사실, ② 척추불안증은 그 발생기전이 추간판과 척추후관절, 그리고 주변의 여러 인대의 악화 또는 퇴행성 변화에 의하여 발생하고,추간판 탈출증에 대하여 수술을 시행하면 척추후궁부분 절제술 및 황색인대 제거술을 반드시 시행하여야 하기 때문에 이러한 수술 자체가 정상인 상태의 사람에서보다는 척추불안정증을 발생시킬 가능성이 높아지는 사실, ③ 경막외 섬유증식증으로 인한 반흔조직의 제거만을 위하여 재수술을 시도하는 경우 동통 완화 등의 효과를 기대하기 어려우나, 원고의 경우처럼 척추불안정증이 동반되어 있는 경우 후방감압술 및 척추고정술을 시행하면 증상의 호전에 도움이 되는 사실(제1심 법원의 감정의 또한 제4-5 요추간 전방전 위증이 경한 정도로 관찰된다고 하면서, 다만 이는 후방감압술 후 시간 경과에 따른 퇴행성 변화 때문이고 불안정성은 없어 보이나 개선이 없을 때에는 이에 대한 수술적 치료를 고려해 볼 수 있다는 취지로 회신하고 있다.) ④, 원고의 증상을 전방전위증, 추간판 협착증과 추간판 탈출증을 분리하여 고찰하기는 어렵고, 수술적 치료가 고려된다면 이에 대한 치료가 시행되어야 하며, 비수술적 치료를 시행한다면 전방 전위증과 추간판 협착증에 대한 치료를 시행하여야 하는 사실 등을 인정할 수 있는바, 위 인정사실에 의하면 원고는 추간판의 퇴행성 변화가 있던 중 이 사건 추가상병인 제4-5요추간 추간판핵탈출증에 대한 1차 감압수술로 인하여 경막외 섬유증식증이 발생하였고 그것이 다시 제5요추 신경근을 압박함으로써 주위 인대를 약화시켜 그로 인하여 척추불안정증이 증가되었음을 알 수 있다. 그리고 이와 같은 척추불안정증의 증가는 당초의 추가상병인 제4-5요추간 추간판핵탈출증과의 사이에 상당인과관계가 있다고 인정되고, 나아가 이는 아직 그 증상이 고정된 것이 아니라 그에 대한 수술 또는 치료를 통하여 호전을 기대할 수 있다고 판단된다. 따라서 피고가 원고의 이 사건 추가상병의 증상이 고정된 치유상태로 보아 이에 대한 요양연기를 일부 불승인한 이사건 처분은 위법하다할 것이다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분은 위법하므로 이를 취소하여야 하는데, 이를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 원고의 항소를 받아 들여 제1심 판결을 취소하고, 피고가 2006. 7. 31. 원고에 대하여 한 요양연기 일부불승인처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2