진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누26956,2심-대법원,2014두5200,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 8. 28. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○(주)의 근로자로 근무하던 2009. 2. 26. ○○○○단지 공사현장에서 크레인으로 마스터를 상차하는 도중 마스터에 발목이 눌리는 업무상 재해를 당하여 피고로부터 '발목의 압착 손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양승인을 받고 2009. 2. 26.부터 2009. 8. 22.까지 요양하였다.나. 원고는 2009. 8. 27. 피고에게 '발목의 동통 및 감각둔화'를【이유】로 추가적인 치료가 필요하다며 추가 치료기간을 2009. 8. 23.부터 2009. 9. 19.까지로 하여 진료계획 승인신청을 하였다.다. 이에 피고는 2009. 8. 28. 원고에 대하여, 이 사건 상병에 관하여 충분한 치료를 받아 그 증상이 고정되었다는 이유로 위 진료계획승인신청을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 발목의 동통 및 감각둔화로 치료를 더 받아야 됨에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(의학적소견)(1) 원고 주치의(○○○병원 및 ○○대학교 ○병원)동통 및 감각둔화 호소, 좌측 발목 전내측 및 내과 후방부 통증으로 물리치료 및 약물치료 요함압궤손상 후 만성염증, 내측 발목 및 연부조직 충돌 증후군, 족관절, 좌측으로 현재 정상적인 옥외 근무가 힘들 것으로 사료됨향후 3-4개월 물리치료 및 약물치료로 경과 관찰 후 추후 재판단이 필요함(2) 피고 자문의동통 및 부종으로 2009. 8. 22.까지 승인 후 치료 종결함이 타당함.상병에 대한 충분한 치료가 이루어졌고 현상태는 증상고정으로 판단되므로 2009. 8. 22.까지 통원치료 후 요양 종결함이 타당함(3) 진료기록 감정의(○○대학교 의과대학부속 ○○병원)(가) 원고측수상 후 약 6개월이 경과한 시점에서 ○병원에서 검사한 좌측 족부 MRI에서 뼈의 결손이나 변형, 연부조직 부종 등의 소견이 없어 특별한 문제는 없을 것으로 추정됨통증은 개인차가 크므로 원고의 통증의 원인을 설명해 줄 수 있는 근전도 검사, 체열 측정 및 골 동위원소 검사 등의 소견이 없어 치유 여부를 판단하기는 어려우나 손상 부위의 감각둔화가 지속적으로 있어 말초신경의 손상을 추정할 수는 있음(나) 피고측발목의 압착 손상은 연부 조직과 골조직의 손상 정도로 결정이 되며, 그 치유기간은 골절이나 골결손이 심하지 않다면 일반적으로 4-5개월이면 회복될 것으로 사료됨원고는 2009. 3. 3. ○○○병원에 입원해서 통상적인 물리치료를 받고 2009. 3. 17. 퇴원함원고는 2009. 7. 28. 검사한 족관절 단순 방사선 검사와 2009. 8. 21. 검사한 MRI에서는 특이소견이 없는 상태로 원고가 호소하는 통증 및 감각둔화의 객관적인 소견은 없는 상태임통증의 정도는 주관적인 경우가 많아 명확히 기술하기는 어렵고, 회복 여부에 대하여는 수상 당시의 방사선 소견이나 사진촬영의 소견이 없어 명확히 기술하기는 어려우나 2009. 8. 21. 검사한 MRI에서는 특이소견 없으므로 4-5개월이면 회복이 거의 이루어 졌을 것으로 추정됨[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5, 8, 9호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).이 사건에서 보건대, 이 사건 상병에 대한 치료기간은 통상 4-5 개월 정도이고 보존적 치료로 족하다는 것이 일반적인 의학적 견해인 점, 원고의 발목의 동통 및 감각둔화는 더 이상 호전의 가능성이 없다는 의학적 소견이 있는 점 등에 비추어 보면, 원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 충분히 요양을 하였다고 할 것이고, 원고가 이 사건 상병의 요양 종결 후에도 통증으로 인한 치료를 받고 있다고 하더라도 이는 이 사건 상병의 증상 호전을 위한 치료라기보다는 고정된 증상의 악화방지의 치료를 위한 것이라고 할 것이므로, 피고가 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 보고 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1