요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누24905,2심-대법원,2012두6933,3심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 ① 2009. 9. 30.자 휴업급여 지급 결정 처분, ② 2010. 3. 4.자 추가상병 요양급여 불승인 처분, ③ 2010 5 7 장해급여 부지급 결정 처분, ④ 2010. 8. 30.자 재요양 및 추가상병 불승인 처분, ⑤ 2010. 10. 14.자 재요양 불승인 처분, ⑥ 2011. 1. 6.자 휴업급여 부지급 결정 처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 최초상병 및 요양 경위(1) 원고는 ○○○○(주)의 공사현장에서 비계공으로 근무하던 중 1997. 11. 17. 파이프에 콧등을 맞으면서 넘어지는 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)로, ,뇌진탕, 목구멍의 타박상, 코뼈의 골절, 허리뼈 목뼈 어깨관절의 염좌 및 긴장 등'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)의 진단을 받고, 그 무렵 피고로부터 요양승인을 받았다.(2) 원고는 이 사건 최초상병으로 1997. 11. 18.부터 1998. 11. 30.까지 요양을 하였고, 1999. 10. 29.부터 2004. 2. 29.까지 재요양을 하였으며, 이때 '제3-4 경추부 추간판 탈출증, 상악 좌우측 중절치의 치관파절, 외상 후 스트레스장애 등'에 대하여 추가상병으로 승인받고 2004. 3. 9.부터 2007. 4. 30.까지 2차 재요양을 하였으며, 2009. 9. 11. 비중격천공을 추가상병으로 승인받고 2009. 9. 21.부터 2010. 4. 1.까지 3차 재요양을 하였다.나. 원고의 각종 신청 및 그에 대한 처분 경위(1) 원고는 비중격천공을 추가상병으로 승인받은 후 2009. 9. 25. 피고에게 재요양 기간 중의 휴업급여 청구를 하였고, 이에 피고는 2009. 9. 30. 원고에 대하여, '원고가 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없다'는 이유로 산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제56조, 같은 법 시행령 제52조에 의하여 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 하는 결정(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.(2) 원고는 2010. 1. 19. 피고에게, '중등도의 우울성 에피소드를 추가상병으로 하여 요양신청을 하였고, 이에 피고는 2010. 3. 4. 원고에 대하여, 위 상병이 이 사건 재해와 의학적 인과관계를 인정할 근거가 없다는 이유로 요양을 불승인(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다)하였다.(3) 원고는 비중격천공으로 치료를 종결한 후 2010. 4. 15.경 피고에게 장해보상 청구를 하였고, 이에 피고는 2010. 5. 7. 원고에게, 원고의 장해등급은 비중격천공에 대한 장해등급(후각장해 12급)을 고려하더라도 기존의 장해등급(중복장해 조정 후 8급, 즉 신경장해 9급, 척추장해 12급)과 같고(중복장해 조정 후 8급, 즉 신경장해 9급, 척추장해 12급, 후각장해 12급), 그에 대한 장해보상금은 이미 지급하였으며, 추가로 지급할 장해보상금은 없다고 결정(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다)하였다.(4) 원고는 2010. 8. 18. 피고에게, '회전근개손상'을 추가상병으로 하여 재요양 및 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2010. 8. 30. 원고에 대하여 위 상병은 퇴행성병변이 라는 이유로 위 재요양 및 추가상병을 불승인(이하 '이 사건 제4처분'이라 한다)하였다.(5) 원고는 2010. 4.경 비중격천공에 대하여 재요양신청을 하였으나, 피고는 2010. 10. 14. 원고에 대하여 위 재요양을 불승인(이하 '이 사건 제5처분'이라 한다)하였다.(6) 원고는 2010. 12. 28.경 피고에게, "피고가 부당하게 요양을 종료함으로써 2007. 2. 1.부터 2009. 9. 20.까지 기간 동안 휴업급여를 지급받지 못하였다"고 주장하면서 휴업급여신청을 하였으나, 피고는 2011. 1. 6. 원고에게 "위 청구기간 중 요양을 승인받은 2007. 5. 23.부터 2007. 6. 20.까지의 기간은 이미 휴업급여가 지급되었으며, 나머지 기간은 요양승인을 받지 않은 기간으로 휴업급여를 지급할 수 없다는 이유로 휴업급여 부지급 결정(이하 '이 사건 제6처분'이라 한다. 이하 이 사건 제1 내지 6처분을 통칭할 때는 '이 사건 각 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 7호증, 을 제1 내지 5호증(각 가지번호 포함) 의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 아래와 같은 사유로 이 사건 각 처분이 위법하다고 주장한다.(1) 이 사건 제1처분원고의 비중격천공은 이 사건 최초상병의 수술과정에서 생긴 것이어서 재요양에 따른 평균임금 산정사유 발생일을 이 사건 재해 당시인 1997. 11. 17.로 보아야 함에도 이와 달리 원고가 비중격천공으로 재요양을 받은 2009. 9. 21.로 하여 평균임금을 산정한 이 사건 제1처분은 위법하다.(2) 이 사건 제2처분원고의 중등도의 우울성 에피소드는 이 사건 재해 또는 그 이후의 치료과정에서 생긴 것으로 이 사건 재해와 상당인과관계가 있음에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 제2처분은 위법하다.(3) 이 사건 제3처분원고는 이 사건 재해로 중등도의 우울성 에피소드의 상병을 입었으므로, 피고로서는 원고에 대한 장해등급을 결정함에 있어 위 중등도의 우울성 에피소드도 고려하여 장해등급을 결정하여야 함에도, 이에 이르지 않은 채 장해등급을 결정한 이 사건 제3처분은 위법하다.(4) 이 사건 제4처분원고가 이 사건 재해로 회전근개손상을 입었음에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 제4처분은 위법하다.(5) 이 사건 제5처분원고가 비중격천공에 대하여 치료를 종결하였으나 그 후 위 상병이 악화되어 재요양할 필요가 있음에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 제5처분은 위법하다.(6) 이 사건 제6처분원고는 이 사건 최초상병의 치료과정에서 이미 비중격천공이 발생하였는데도 2007. 7. 31. 치료를 종결한 후 2009년에서야 비중격천공을 진단받아 요양을 하였는바, 피고는 부당한 요양종료로 인하여 원고가 요양을 받지 못한 기간 동안의 휴업급여를 원고에게 지급하여야 함에도, 이와 달리 보고 한 이 사건 제6처분은 위법하다.나. 판단(1) 이 사건 제1처분에 대하여산재보험법 제56조는 재요양을 받은 자에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 하고, 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다고 규정하고 있다.이 사건에서 보건대, 위 증거들에 의하면, 원고는 비중격천공에 대하여 추가상병으로 승인받은 후 2009. 9. 24. 재요양신청을 한 사실, 원고가 위 재요양 이전에 취업한 적은 없는 사실을 인정할 수 있는바, 이에 의하면, 원고는 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없어 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 하여야 할 것 이고, 이에 따라 평균임금을 산정한 이 사건 제1처분은 적법하다 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다(위 상병이 이 사건 최초상병의 검사 치료와 시간적·의학적 연속성이 있다고 볼 증거도 없다).(2) 이 사건 제2처분에 대하여살피건대, 원고가 제출한 증거만으로는 '중등도의 우울성 에피소드가 이 사건 재해로 인하여 발생하였다거나 이 사건 최초상병의 치료과정에서 발생하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(3) 이 사건 제3처분에 대하여살피건대, 원고가 이 사건 재해로 중등도의 우울성 에피소드의 상병을 입었다거나 그 이후의 치료과정에서 위 상병을 입었다고 볼 수 없음은 앞서 본 바와 같고, 원고가 위 상병에 대하여 요양승인을 받은 바도 없으므로, 이와 다른 전제에서 원고에 대한 장해등급을 결정함에 있어 중등도의 우울성 에피소드도 고려되어야 한다는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(4) 이 사건 제4처분에 대하여살피건대, 원고가 이 사건 재해로 회전근개손상을 입었다거나 이 사건 재해와 위 상병 사이에 상당인과관계가 있다는 점에 관하여 원고가 제출한 증거만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.(5) 이 사건 제5처분에 대하여살피건대, 원고의 비중격천공에 대하여 그 증상이 악화되어 재치료효과가 기대될 수 있다는 점에 관하여 원고가 제출한 증거만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 오히려 위 증거들에 의하면, 원고의 비중격천공에 대하여 치료를 종결하고 증상이 고정되어 더 이상 치료효과를 기대할 수 없음을 인정할 수 있을 뿐이므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.(6) 이 사건 제6처분에 대하여살피건대, 피고가 부당하게 요양을 종료시켰다는 점에 관하여 이를 인정할 아무런 증거가 없고, 오히려 위 증거들에 의하면, 원고는 요양승인을 받은 기간 동안 휴업 급여를 모두 지급받은 사실을 인정할 수 있을 뿐이고, 원고가 요양승인을 받지 못한 기간은 휴업급여 지급대상이 아니므로, 이와 다른 전제에선 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.다. 소결론따라서 이 사건 각 처분은 모두 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1