추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누1893,2심-대법원,2012두19618,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 9. 8. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○건설의 일용직 근로자로서 인천 구월동 이하생략 소재 신축공사현장에서 근무하던 원고는 2007. 5. 14. 공사현장 1층에 서 있다가 2층에서 아래로 떨어지는 동바리(쇠파이프)에 얼굴을 맞는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당해 '좌측 관골-상악복합체의 복잡분쇄 골절, 좌측 안면신경 마비, 뇌좌상(뇌좌상의 후유증), 상악 좌측 측절치·상악 좌 견치·상악 좌측 제1소구치 진탕, 안면부의 깊은 열상(골노출), 구개골의 골절, 뇌진탕, 경추 및 흉추부 염좌, 좌측 안와 골절'(이하 이들 상병을 통들어 '이 사건 최초상병'이라 한다) 등의 상병을 입어 피고의 요양승인하에 요양을 하던 중, 2009. 8. 27. 피고에게 이 사건 사고로 '외상 후 스트레스 장애, 인지장애 NOS'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)도 발생하였다면서 이 사건 추가상병에 대하여 추가상병 승인신청을 하였다.나. 피고는 2009. 9. 8. 원고에 대하여, 이 사건 추가상병에 대한 두드러진 증상이 없고, 이 사건 사고와의 인과관계도 불분명하다는 이유로 추가상병불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거 : 다 없는 사실, 갑 제1~3, 8호증, 갑 제4호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 이 사건 사고를 당한 이후 죽을 수도 있었던 사고 당시의 반복적인 회상이나 사고에 대한 환각 상태 등이 재현되어 불안증, 수면장애, 두통 등의 증상이 나타났고, 일상생활에서 우울증, 불안감, 집중곤란, 대인기피증 등의 증세도 생겨 2009. 7. 17. ○○○○병원에 내원하여 종합심리검사 및 정신상태검사를 받은 결과 이 사건 추 가상병으로 진단받게 되었다.이처럼, 이 사건 사고 이후로 이 사건 추가상병에 대한 뚜렷한 증상이 보임은 물론 전문의로부터 명확한 진단을 받은 바도 있으므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이 분명한바, 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 이 사건 사고 이후의 치료 경위(1) 원고는 2007. 11.경 당시 요양 중이던 ○○○○의원의 주치의에게 어지러움과 두통을 호소한 바 있고, 2008. 3.경부터는 ○○대학교병원 신경과에서 두통, 불면증 등의 증세로 진료 받기 시작하였다.(2) 원고는 2009. 7. 17.부터는 ○○○대학교 ○○○○ 병원 정신과에서 이 사건 추가상병 진단하에 진료를 받다가, 2009. 8. 26.부터는 ○○대학교 병원 정신과로 옮겨 진료를 받았다.다. 의학적 소견(1) 원고 주치의 소견(가) ○○대학교 병원원고는 이 사건 사고 이후부터 발생한 불면, 기억력 저하 등 인지저하, 과민함, 짜증, 성격의 변화 등의 증상으로 2009. 7. 17. ○○○○병원에 내원하여 종합심리검사 및 정신상태검사를 받은 후 외상 후 스트레스 장애, 인지장애 NOS로 진단받고 2009. 8.까지 치료를 받았고, 연고지관계로 본원에 내원하여 2009. 8.부터 2009. 11. 현재까지 치료 중임. 현재 보이는 환자의 증상은 사고와 관련성이 있을 가능성이 높다고 판단됨(나) ○○○○병원원고의 외상 후 스트레스 장애는 재경험, 회피, 과각성의 전형적인 증상을 가지고 있고, 이는 사회생활 및 직장생활에 영향을 주어 업무수행이 어려운 수준임. 원고의 이러한 증상은 이 사건 사고 발생 후 지속적으로 나타났고, 특히 수면장애, 불안, 회피 증상이 현저했던 것으로 보임. 피를 흘리며 응급실에 실려 가는 장면, 사고 당시 파이프가 떨어지는 장면 등의 꿈을 자주 꾸고, 잠을 자면 또 그런 꿈을 꿀까 겁이 나서 잠들기가 어려우며, 공사현장을 보기만 해도 두려움이 발생해서 공사현장을 빙 둘러서 가는 등의 증상이 있음. 이러한 행동양식은 사고 후 지속적으로 발생하고 있음.원고의 질병은 당시의 사고와 관련해 발생한 외상 후 스트레스 장애이고, 이는 업무관련성이 높음(2) 피고 자문의 소견(가) 원처분기관 자문의○ 자문의 1이 사건 사고로 수상함. 외상 후 스트레스 장애(인지장애 등)의 두드러진 증상이 없고, 인과관계가 불분명하여 합당하지 않은 것으로 사료됨○ 자문의 2추가상병으로 진단할만한 근거가 미약하고, 정신과 자문의 소견서 등을 참고한바 당초 재해 관련성이 낮다고 사료됨○ 자문의 3외상 후 스트레스 장애에 해당되는 환자의 증상호소나 면담기록이 없음. 현재 인지기능의 저하가 검사상 관찰되나 환자의 불안 등의 기본증상과 검사참여도가 영향을 미칠 수 있음. 현재 이 사건 추가상병은 해당되지 않는 것으로 판단됨(나) 공단본부 자문의자료 검토 상 외상 후 스트레스 장애의 소견은 나타나지 않고 있고, 인지기능의 저하는 사고와 뚜렷한 관계를 설정할 수 없고 과장하는 면이 있어 추가상병은 불승인함(3) 신체감정촉탁결과(○○○대학교 ○○병원 정신과 전문의 작성)○ 외상 후 스트레스 장애와 인지장애 NOS의 발병원인 및 증상외상 후 스트레스 장애는 개인이 자신이나 타인의 실제적 또는 위협적인 죽음이나 심각한 상태 또는 신체적 안녕에 위협을 가져다주는 심각한 사건을 보거나 직접 겪은 후에 나타나 불안장애로 외상적 사건의 재경험, 사건과 관련된 자극의 회피, 외상적 사건으로 유발된 증가된 불안이나 과잉 각성을 지속적으로 경험하는 증상들이 사건 후에 한 달 이 지속될 때에 진단내릴 수 있음. 달리 분류되지 않는 인지장애(인지 장애 NOS)란 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 인지기능 부전이 특징이고, 특정 섬망, 치매, 또는 기억상실 장애의 어떠한 진단기준에도 맞지 않고, 달리 분류되지 않는 섬망, 달리 분류되지 않는 치매, 달리 분류되지 않는 기억상실 장애로 분류하기에도 절하지 않은 장애에 사용되는 진단명으로 그 원인과 기전이 광범위하여 특정하기 어려움○ 원고의 상태- 진료기록의 확인되는 발병 당시의 상태와 현 상병 상태에 큰 차이가 없음- 입원 관찰 및 정신상태 검사큰 키에 건장한 체격으로 병동생활에 있어 불안한 모습을 보이지는 않았으나 기운이 없고 무기력하다며 대부분의 시간을 병실에서 지내며 활동이 거의 없는 모습을 보였음. 그러나 시간이 지나면서 다른 환자와 어울려 편안하게 이야기하는 모습이 관찰되었고 특히 과민한 모습이나 공격적인 모습은 관찰되지 않았음. 입원초기에는 자신의 주민등록번호도 기억하지 못하는 등 다소 비전형적인 인지기능 저하를 호소하였고 또한 시간이 지나면서 검사결과를 궁금해 하며 물어보기도 하였고 퇴원예정일을 기억하기도 하는 등 일반적인 인지장애의 양상과는 맞지 않는 모습을 보였음. 입원 기간 내내 수면장애를 호소하였으나 위약을 투여하였을 때 반응을 보였고 관찰상으로는 수면장애가 심하지 않은 것으로 보여짐. 치료진과의 면담시 재해로 인한 정신적인 충격과 불안으로 사회적 활동을 할 수 없을 것 같다며 걱정하고 우울감을 호소하였고 퇴원시 일상생활의 복귀에 대해 불안 및 초조감을 지속적으로 호소하는 양상을 보였으나 일상생활을 스스로 영위하는데 지장은 없었으며, 스스로 개인위생을 챙기는 모습이었음. 감정기간 동안 의식은 명료한 상태로 유지되었음- 검사소견① 뇌자기공명영상촬영 : 정상② 뇌양전자방출전산화단층촬영 : 좌측 측두엽의 관류 감소 소견③ 임상심리검사 : K-WAIS로 측정된 지능 수준은 전체 IQ 100(언어성지능 107, 동작성 지능 97)로 인지기능이 평균 수준으로 유지되었고, 기억기능 MQ 87로 평균 하 수준으로 유지되었음○ 피고측 자문의들의 의학적 소견에 대한 견해치료 개시 시기로서 외상 후 스트레스 장애를 진단할 수 없다는 사실은 타당하지 않으나 외상 후 스트레스 장애에 해당하는 환자의 증상 호소나 이와 관련된 두드러진 객관적인 증상이 없어 진단을 인정할 수 없다는 사실은 타당한 것으로 보임. 인지장에 NOS의 경우 피감정인이 호소하는 증상이 영상학적 검사에 나타난 두부손상의 정도와 매우 관련성이 낮고 임상심리검사에서도 인지장애의 증거를 보이지 않아서 사고와의 연관성을 찾기 어려움[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 3~5, 갑 제5, 6호증의 각 1, 2, 갑 제7호증, 갑 제9호증의 1~5, 을 제2, 4호증의 각 1~3, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지]라. 판단살피건대, 위 인정사실에서 본 바와 같이 이 사건 추가상병의 뚜렷한 증상이나 객관적인 증거가 보이지 않는다는 점에 신체감정의와 피고측 자문의의 소견이 일치하고 있는 점, 신체감정을 위해 원고가 감정촉탁 병원에 입원하였고, 입원기간 동안 전문의에 의해 여러 가지 검사가 집중적으로 행해지는 것이기에 그러한 신체감정결과가 신빙성이 없다고 보기 어려운 점, 그러한 신체감정결과에 의하면 원고의 현 상태가 이 사건 추가상병이 진단되었다는 시기와 큰 차이가 없다는 것인 점 등을 참작해 보면, 원고가 제출한 증거만으로 이 사건 추가상병이 실제로 발병한 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하고, 결국 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론따라서, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1