요양급여신청불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누15895,2심【주문】1. 원고 원고2, 원고3, 원고4의 소를 모두 각하한다.2. 원고 원고1의 청구를 기각한다.3. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 12. 14. 소외1에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(생략), 이하 '망인이라 한다)은 2009. 10. 20. 피고에게 “2007. 7. 초순경 구두제조업체인 주식회사 ○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다)에서 작업 중 앉았다 일어나는 도중 제품 운반차에 머리 중간 부분을 부딪쳐 당시엔 혹이 나 있고 통증은 있었으나, 계속 작업 중 20일 경과 후에 상처 부위에 피멍이 들어 병원치료를 한 결과 혈관 육종(악성)(이하 '이 사건 상병이라 한다) 진단을 받았다"면서 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2009. 12. 14. 망인에게 “망인이 요양급여 청구한 이 사건 상병은 서울지역업무상질병판정위원회의 판정 결과(업무상 질병으로 불인정)와 근로기준법에 의한 근로자로 인정할 만한 타당한 근거가 없다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.다. 망인은 이 사건 상병으로 치료를 받던 중 2010. 4. 20. 위 상병이 전이되어 발생한 것으로 보이는 우측 폐상엽 및 늑막의 전이성 폐암으로 인한 호흡부전으로 사망하였다.라. 망인에게는 처인 원고 원고1와 자녀인 원고 원고2, 원고3, 원고4이 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 8 내지 11호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고 원고2, 원고3, 원고4의 소의 적법 여부산업재해보상보험법(이하 '산재보험법'이라 한다) 제81조 제1항은 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니 한 보험급여가 있는 때에는 당해 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 의하여 그 보험급여를 지급한다고 규정하고 있고, 한편 산재보험법 제5조 제3호는 “유족"이란 사망한 자의 배우자(사실상 혼인관계에 있 는 자를 포함한다)자녀부모손자녀조부모 또는 형제자매를 말한다고 규정하고 있으며, 산재보험법 제65조 제1항은 “제57조 제5항, 제62조 제2항(유족보상일시금에 한한 다) 및 제4항의 규정에 의한 유족간의 수급권의 순위는 다음 각호의 순서로 하되, 각호의 자간에 있어서는 그 적힌 순서에 따른다. 이 경우 같은 순위의 수급권자가 2인 이상이면 그 유족에게 똑같이 나누어 지급한다”고 규정한 다음 그 제1호에서 “근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이하고 있던 배우자 자녀 부모 손자녀 및 조부모"를 규정하고 있고, 산재보험법 시행령 제77조는 산재보험법 제65조 제1항, 제2항 및 제4항의 규정은 산재보험법 제81조의 규정에 의한 미지급 보험급여의 청구권자의 결정에 판하여 이를 준용하도록 규정하고 있다.이러한 산재보험법의 관련 규정과 산재보험법이 민법에 정한 상속인과는 무관하게 일정한 근친자에 대하여 보험급여를 수급할 수 있는 지위를 주고 있는 점 및 그 입법 취지 등을 종합하면, 산재보험법의 규정에 의한 보험급여의 수급권자가 사망한 경우 그에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여의 수급권은 민법 에 정한 상속순위에 따라 상속인들이 상속하는 것이 아니라 산재보험법에 정한 순위에 따라 우선순위에 있는 유족이 이를 승계하는 것이고, 이 경우 보험급여를 지급하지 않기로 하는 내용의 처분에 대한 취소를 구하는 소송에 있어서는 그 보험급여의 수급권을 승계한 유족이 그 처분의 취소를 구할 법률상의 이익을 실체법상 승계하는 자로서 망인에 대한 요양불승인 처분의 소송을 제기할 원고 적격이 있다고 해석함이 상당하다(대법원 2006. 3. 9. 선고 2005두13841 판결 참조).그런데 갑 제1호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고 원고1가 망인의 사망 당시 망인과 생계를 같이하던 배우자임을 알 수 있으므로 원고 원고1가 망인의 사망으로 인하여 망인에게 지급되지 않은 보험급여의 수급권을 승계한다 할 것 이고, 따라서 나머지 원고들은 이 사건 요양불승인 처분의 취소를 구하는 소송의 원고 적격이 없다고 할 것이다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 원고1의 주장망인은 2007. 7.초경 이 사건 회사에서 작업을 하던 중 일어서다가 머리 중간 부위를 제품 운반 카트에 부딪친 후 20일 정도 지나 상처 부위에 피멍이 들자 ○○○정형외과, ○○○○○의원을 거쳐 2007. 9. 18. ○○대학교병원에서 이 사건 상병을 진단 받았고, 위 ○○대학교병원의 의학적 소견에 의하면 외상에 의해서도 위 상병이 발병할 수 있다는 것이므로, 이 사건 상병은 업무 중 사고에 의하여 발생한 것으로서 업무상 재해에 해당하며, 망인은 2003. 4. 초순경 이 사건 회사에 정규직인 구두제조공으로 입사하여 회사로부터 지시 감독을 받아 켤레당 능률금을 받으면서 구두제조를 한 점, 사용자 제공의 사업장과 원자재, 제조기계 기구를 사용한 점, 근무시간은 08:30부터 18:00까지였고 일이 많으면 야근을 하고 시간외 근무수당을 받은 점 등에 비추어 근로자에 해당함에도, 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 망인의 경력, 업무내용 및 근무환경(가) 망인은 2003. 4.경부터 2007. 10. 9.경까지 이 사건 회사에서 제화공으로 구두 제조에 종사하였다.(나) 망인은 당시 이 사건 회사에서 토, 일요일을 제외한 평일에 근무하는 주 5일제 형태로 근무하였고, 근무시간은 통상 08:30부터 18:00까지였으나, 업무가 적은 경우에는 일찍 퇴근하기도 하였다.(다) 망인은 근무시간에 이 사건 회사의 작업장에서 사업주의 지시, 감독 하에 이 사건 회사가 제공하는 구두 제조 원자재와 기계를 사용하여 구두 제조를 하였는데, 구체적으로 재단하여 온 가죽을 가피에 씌워 바닥 창을 본드로 붙인 다음 탈골에 신발을 넣고 빼서 구두의 광을 내는 작업까지 하였다.(라) 망인은 재직기간 중 연장근무, 야간근무, 휴일근무를 하지 않았고, 작업장도 환기시설이 설치되어 있어서 작업여건이 비교적 양호하였다.(마) 망인은 이 사건 회사 재직 중 근로계약서를 작성하지 않았고, 기본급, 유급휴가, 퇴직금 등이 보장되지 않은 채 제조한 구두의 수와 난이도 등에 따라 성과급 형태로 급여를 지급받았으며(2007년 1월 130만 원, 같은 해 2월 200만 원, 같은 해 3월 250만 원, 같은 해 4월 250만 원, 같은 해 5월 200만 원, 같은 해 6월 150만 원, 같은 해 7월 150만 원, 같은 해 8월 200만 원, 같은 해 9월 300만 원, 같은 해 10월 162만 원), 이 사건 회사는 망인을 포함한 근로자들에 대하여 국민연금, 고용보험, 건강보험, 산재보험 등에 관하여 보험료를 불입하지 아니하였다.(2) 망인의 건강 상태 및 사망 경위(가) 망인은 이 사건 회사에서 구두 제조 업무에 종사한지 수년이 지난 2007. 7. 초경 이 사건 회사에서 작업을 하던 중 일어서다가 머리 중간 부위를 제품 운반 카트 에 부딪친 후 20일 정도 지나 상처 부위에 피멍이 들자 2007. 7. 26.부터 같은 해 8. 의까지는 ○○○정형외과에서, 2007. 8. 16.부터 같은 해 9. 15.까지는 ○○○○○의원 에서 각각 단순한 두부 부위 상처 내지 종기 관련 치료를 받았으나 증상이 호전되지 않았다.(나) 망인은 그 후 2007. 9. 18. ○○대학교병원에서 조직검사를 거쳐 이 사건 상병을 진단 받았고, 이후 같은 해 10. 10. 광범위절제술 및 피부피판술을 받았으며, 같 은 달 25. 2차로 잔류면절제술을 받았다.(다) 망인은 그 후 ○○○병원에서 방사선치료를 받았지만 재발하여 2008. 10. 11. 두개골 혈관육종 진단 하에 종양 절제술 및 요전환유리피판술을 받았으나, 피판괴사로 같은 달 24. 괴사조직 제거 후 요전환유리피판술을 재시행 받았다.(라) 망인은 그 후 2009. 8.경 ○○○대학교병원으로 전원되어 2009. 8. 7. 광범위 종양절제술 및 피부이식수술을 받고, 같은 해 9. 8. 피부근막피판술 및 피부이식술을 받았으나, 재발하여 항암요법 치료를 받다가 2010. 4. 20. 사망하였다.(3) 혈관육종에 대한 의학적 지식혈관육종은 내피세포기원의 혈관종양으로 고도의 악성을 나타내며, 여러 장기에 발생할 수 있지만 50% 이상에서 두경부에 발생함.특발한 요인 없이 원발성으로 발생하지만, 일부에서는 만성 림프부종이 있는 피부에서 발생하는 것으로 알려져 있음. 이러한 만성 림프부종은 또 다른 악성질환으로 임파선을 절제하여 발생하며, 대부분 유방절제술 및 임파선 절제술을 시행한 뒤에 나타남. 더욱 드물게 방사선 노출 이후 발생하는 경우가 있음.(4) 의학적 소견(가) 주치의(○○대학교병원, 사실조회결과 포함)- 두피 혈관육종으로 본원 성형외과에서 2007. 10. 10. 광범위 절제술 및 피부피판술 시행 받고, 2007. 10. 25. 이차 수술(잔류면 절제술) 시행 받은 후 다른 병원에서 치료 중인 환자임. 상기 질환은 본원에서 조직검사 결과 진단되었으며, 두피의 외상으로 인해 발생하였을 가능성도 있음.- 일반적으로 외상과 혈관육종의 인과관계는 없는 것으로 인정되고 있으나, 몇몇 참고문헌에서 보면 혈관육종에서 선행된 외상의 병력이 있고, 외상 후 빠르면 수개월 이내에 혈관육종이 발견되는 경우도 있으므로, 외상과 혈관육종 사이에 직접적인 관계가 없다고 단정 지을 수 없음.(나) 피고 자문의- 혈관육종 등 악성 종양은 원칙적으로 외상과는 무관한 상병으로 외상으로 발병하였다는 의학적 근거는 전혀 없으므로, 평소 체질적 요인으로 발병된 혈관육종(악성) 이 사고로 인하여 발견된 것으로 판단되어 업무관련성을 인정할 수 없음.(다) 진료기록감정의(○○○대학교○○○○병원)- 혈관육종과 외상의 관련의심이 언급되고 있으므로 현재로서는 직접적인 인과관계가 없다고 단정할 수는 없음.- 이 사건 상병의 발병 원인은 대부분의 다른 환자들과 마찬가지로 현재로서는 뚜렷한 원인을 밝히기 힘듦.- 이 사건 상병이 망인이 2007. 7. 초순경 제품 운반차에 머리 중간부분을 부딪친 외상으로 발병한 것으로 볼 수 없음. 대부분의 문헌에서 혈관육종 이전에 외상의 경험이 있는 환자들이 있지만 이는 우연이거나 환자들이 굳이 혈관육종에 대한 원인을 찾으려고 했기 때문이라고 밝히고 있음. 하지만 아직까지는 이와 관련하여 대규모 연구를 통해 정확한 통계학적 인과관계가 밝혀지지 않았고, 현재로서는 인과관계를 인정할 만한 근거가 없음.- 과거 모쉴라 피부과학 교과서(1975년판)에서는 '환자들이 혈관육종의 발생 전에 국소적 외상을 입은 경우가 많은데, 이는 관련성이 있는지 그 유의성을 의심해볼만한 관찰결과이다'라고 기술되어 있으나, 이후 보고된 다수의 문헌에서는 정말 관계가 있는 것인지 '의심스럽다'라고 언급하고 있으며, 최근 발간된 피부과학 교과서들에서는 모두 혈관육종의 원인으로 임프부종(대부분 타장기 암의 전이로 임파선을 절제 후 발생)이나 방사성조사만을 언급하고 있을 뿐, 외상의 여부는 전혀 언급하고 있지 않는바, 이는 외상이 혈관육종의 유의한 원인으로 인정되지 않는다는 것을 의미함.[인정사실] 앞서 든 각 증거, 갑 제3 내지 7호증, 갑 제12 내지 16호증, 을 제1 내 지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과다. 판단(1) 망인이 이 사건 회사에서 근무하는 근로자인지 여부(가) 산업재해보상보험법이 보호대상으로 삼은 근로기준법상의 근로자에 해당하는지 여부는 계약의 형식이 고용계약인지 도급계약인지보다 그 실질에 있어 근로자가 사업 또는 사업장에 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 사용자에게 근로를 제공하였는지 여부에 따라 판단하여야 하고, 위에서 말하는 종속적인 관계가 있는지 여부는 업무 내용을 사용자가 정하고 취업규칙 또는 복무(인사)규정 등의 적용을 받으며 업무 수행 과정에서 사용자가 상당한 지휘감독을 하는지, 사용자가 근무시간과 근무장소를 지정하고 근로자가 이에 구속을 받는지, 노무제공자가 스스로 비품원자재나 작업도구 등을 소유하거나 제3자를 고용하여 업무를 대행하게 하는 등 독립하여 자신의 계산으로 사업을 영위할 수 있는지, 노무 제공을 통한 이윤의 창출과 손실의 초래 등 위험을 스스로 안고 있는지와, 보수의 성격이 근로 자체의 대상적(대상적) 성격인지, 기본급이나 고정급이 정하여졌는지 및 근로소득세의 원천징수 여부 등 보수에 관한 사항, 근로 제 공 관계의 계속성과 사용자에 대한 전속성의 유무와 그 정도, 사회보장제도에 관한 법령에서 근로자로서 지위를 인정받는지 등의 경제적사회적 여러 조건을 종합하여 판단 하여야 한다. 다만, 기본급이나 고정급이 정하여졌는지, 근로소득세를 원천징수하였는지, 사회보장제도에 관하여 근로자로 인정받는지 등의 사정은 사용자가 경제적으로 우월한 지위를 이용하여 임의로 정할 여지가 크다는 점에서, 그러한 점들이 인정되지 않는다는 것만으로 근로자성을 쉽게 부정하여서는 안 된다(대법원 2010.527. 선고 2007두9471 판결 참조).(나) 그런데 위 인정사실에 의하면, 망인이 2003. 4.경부터 이 사건 회사에서 구두 제조 업무에 종사하면서 근로계약서를 작성하지 않았고, 기본급, 유급휴가, 퇴직금 등이 보장되지 않은 채 제조한 구두의 수와 난이도 등에 따라 성과급 형태로 급여를 지급받았으며, 이 사건 회사가 망인을 포함한 근로자들에 대하여 국민연금, 고용보험, 건강보험, 산재보험 등에 관하여 보험료를 불입하지 아니하였으나, 한편, 망인은 2003. 4.경부터 2007. 10. 9.경까지 이 사건 회사에서 제화공으로서 구두 제조에 종사한 점, 망인은 이 사건 회사 재직 당시 토, 일요일을 제외한 평일에 근무하는 주 5일제 형태로 근무하였고, 근무시간은 통상 08:30부터 18:00까지였다는 점, 망인은 근무시간에 이 사건 회사의 작업장에서 사업주의 지시, 감독 하에 이 사건 회사가 제공하는 구두 제조 원자재와 기계를 사용하여 구두 제조를 한 것으로 보이는 점, 망인이 업무가 적은 경우에 일찍 퇴근하는 경우도 있었으나, 이는 이 사건 회사의 업무가 적을 때 사업주의 승낙 하에 퇴근하는 것이어서 이를 들어 출퇴근에 있어서 제약이 없는 것으로 단정하기 어려운 점, 근로자가 그 보수를 정액의 월급이 아니라 자기가 제공한 근로의 양에 따라 수당의 형식으로 지급받았다고 하더라도, 그 근로형태가 사용자와의 사이에 있어서 사용종속관계를 유지하면서 특정한 근로를 제공하는 것이라면 근로기준법 소정의 근로자에 해당한다고 볼 수 있는 점 등을 종합하면, 망인은 이 사건 상병 발병 당시 이 사건 회사의 제화 근로자로 근무하면서 위 회사에게 고용되거나 임금을 목적으로 그에게 종속되어 근로를 제공하는 근로자라고 봄이 상당하다고 할 것이다.(2) 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하는지 여부(가) 이 사건 상병이 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병으로 인정되기 위해서는 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 에서 입증하여야 한다.(나) 그런데 위 인정사실에 의하면, 망인이 2007. 7. 초경 이 사건 회사에서 작업을 하던 중 일어서다가 머리 중간 부위를 제품 운반 카트에 부딪친 후 20일 정도 지나 상처 부위에 피멍이 들자 ○○○ 정형외과, ○○○ ○○ 의원 등을 거쳐 2007. 9. 18. ○○대학교병원에서 이 사건 상병을 진단받았고, 위 ○○대학교병원의 의학적 소견에 의하면 외상에 의해서도 위 상병이 발병할 수 있다는 것이나, 한편, 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 외상이 혈관육종의 발병 원인이라거나 이를 악화시킬 수 있다고 인정할 만한 의학적 연구결과가 없는 점, ② 진료기록감정의도 망인의 이 사건 상병의 발병 원인에 대하여 대부분의 다른 환자들과 마찬가지로 현재로서는 뚜렷한 원인을 밝히기 힘들고, 망인이 2007. 7. 초순경 제품 운 반 카트에 머리 중간 부분을 부딪친 외상으로 발병한 것으로 볼 수 없다는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 혈관육종 등의 악성 종양은 외상과는 무관한 질병으로서 이 사건 상병은 평소 원고의 체질적 요인으로 발병된 것이 작업 중 머리를 부딪치는 사고로 인해 발견된 것으로 봄이 상당하다는 피고 자문의의 의학적 소견이 있는 점, 혈관육종의 발병 원인으로는 드물게 방사선 노출 이후 발생하는 경우 등이 있으나, 원고가 이 사건 회사에서 근무 중에 위와 같은 혈관육종의 발생 원인이 될 수 있는 방사선 등 에 노출되었다고 인정할 만한 자료도 없는 점 등을 종합하면, 위 일부 인정사실과 앞서 설시한 원고 제출의 증거들만으로는 망인이 이 사건 회사에서의 업무 중 두부 부위를 제품 운반차에 일부 부딪치는 사고를 당한 것이 이 사건 상병을 발생시켰다고 추단하기는 어렵다.(3) 소결론따라서, 망인의 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없어 업무상 재해에 해당하지 않는다고 할 것이므로, 결국 이와 결론을 같이 한 피고의 이 사건 처 탭은 적법하다.4. 결론그렇다면, 원고 원고2, 원고3, 원고4의 소는 부적법하여 이를 모두 각하하고, 원고 원고1의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1