재요양급여신청처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누15604,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 5. 18. 원고에 대하여 한 재요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사에서 근무하던 1986. 8. 22. 10:00경 용접 작업 중 업무상 재해를 입고 “우측 제4-5요추간 추간판 탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"으로 요양하다가 1987. 3. 20. 치료를 종결하고, 피고로부터 장해등급 제14급에 해당한다는 결정을 받았다.나. 그 후 원고는 2009. 12. 18.경 피고에게 이 사건 상병으로 치료 종결 후 발병 부위에 대한 지속적인 보전치료에도 불구하고 “요통 및 하지 방사통, 특히 우측 통증으로 인한 불편감을 호소하며 상병부 추간판조영술상 통증 유발 양성, 디스크 파열 소견이 있으며, 상병부 감압술 후 고정술 및 유합술이 필요할 것으로 사료된다"는 주치의의 의학적 소견을 근거로 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2010. 1. 13. “① 2009. 10. 16. MRI 소견상 요추부에 전반적인 디스크 변성과 요추3-4번 구간의 팽윤, 요추4-5번 구간의 탈출소견이 있고, 탈출 주위의 심한 반혼 구축이 있고, X-선상 요추4-5구간의 관절간격 협소 등 심한 퇴행성 소견이 동반되어 있음. 1986. 8. 재해를 입고 요양가료하였으며 14급의 장해보상된 상태로 현재 25년이 지난 상태에서 과거 재해로 인한 것으로 신청한 것은 의학적 인과관계가 없으며 기왕증의 자연 경과로 판단함이 타당함. ② 2009. 10. 16. 시행한 요추부 자기공명검사에서 제4-5요추간 추간판 탈출소견과 척추강 협착소견이 관찰되고 있음. 상병은 현재 25년이 지난 상태에서 과거 재해로 인한 것으로 판단하기 보다는 기왕증의 자연경과에 의한 것으로 판단하는 것이 타당할 것으로 사료됨"이라는 자문의사들의 의학적 소견에 따라, 원고의 상병 악화의 원인이 나이나 업무 외의 사유로 악화되었다고 판단된다는 이유로 위 재요양 신청을 불승인하였다.다. 원고는 그 후 위와 같은 사유로 2010. 4. 30. 피고에게 재차 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2010. 5. 18. 위 재요양 신청은 기존의 2009. 12. 18.경 재요양 신청과 동일한 내용으로 반복 제출한 것으로 확인되어 기 불승인 처분 내용과 동일한 사유로 이를 불승인한다는 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을제1, 3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병에 대한 치료종결 후 퇴사하여 집에서 요양하면서 무리되는 일을 하지 않았고, 2009. 9. 경 위 업무상 재해로 인한 후유증으로 상병 부위에 요통 및 하지 방사통이 재발하여, 특히 우측 통증으로 인한 불편감으로 제4-5요추간 추간판 탈출증 및 척추관 협착증으로 인한 상병부 추간판조영술상 통증 유발 양성, 디스크 파열 소견, 상병부 감압술 후 고정술 및 유합술이 필요한 상태에 있음에도, 이와 다른 전제에서 원고의 재요양 신청을 불승인 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령▣산업재해보상보험법제51조 (재요양)①제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 “재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.▣산업재해보상보험법 시행령제48조 (재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하 다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병 내지 재해와 재요양 신청한 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정되어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).(2) 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3호증의 각 기재에 의하면, 원고가 1986. 8. 22. 업무상 재해를 당하여 이 사건 상병의 부상을 입고, ○○○○병원에서 우측 요부 디스크탈출증(제4-5요추)으로 수핵제거술을 받는 등으로 요양하다가 1987. 3. 20. 치료를 종결한 후 피고로부터 장해등급 제14급에 해당한다는 결정을 받은 사실, 그 후 원고는2009. 9. 하순경 시작된 요통 및 양측 하지 방사통(저린감)으로 인해 2009. 10. 6.부터 ○○○○병원에서 지속적인 물리치료를 받았으나 증상이 호전되지 않고 체중부하 동작 시에 상병 부위에 불편감이 나타났고, 이후 MRI 검사를 거쳐 제4-5요추간 추간판 탈출증 및 척추관 협착증을 진단 받은 사실, 원고가 요통 및 하지 방사통 호소하며 체중부하 동작 시에 주된 불편감을 호소하고 있어 2009. 11. 10. 추간판 조영술을 실시한 결과 상병 부위의 디스크 파열 소견이 있고 통증 유발 양성 소견이 있어서 상병 부위에 대한 감압술 후 고정술 및 유합술이 필요할 것이라는 원고 주치의(○○대학교 ○○병원)의 의학적 소견이 있는 사실 등을 인정할 수 있다.그러나, 앞서 든 각 증거들, 을 제2, 4 내지 7호증의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, ① 업무상 재해 발생 및 치료종결 후 약 25년의 시간이 경과한 다음에 발생한 위와 같은 증상은 업무상 재해로 인한 이 사건 상병이 재발 혹은 악화된 것이라기보다는 자연경과에 의한 악화로 나타난 것으로 봄이 상당하다는 피고 자문의의 의학적 소견이 있는 점, ② 원고에게 요통 및 하지 방사통이 재차 발생한 2009. 9.말경 원고의 나이는 만 48세 정도로서 추간판에 상당한 퇴행성 변화가 진행되었을 연령대에 해당하는 점, ③ 진료기록 감정의(○○대학교병원)가 이 사건 상병과 현재 재요양하고자 부분이 일치하는 지를 현재 제출한 자료로는 알 수 없다는 취지의 의견을 제시한 점, ④ 원고는 이 사건 상병에 대한 치료종결 후 퇴사하여 집에서 요양하면서 무리되는 일을 하지 않았다고 주장하나, 원고는 1998. 3. 1.부터 1999. 4. 1.까지는 주식회사 ○○○○에서, 2000. 2. 1.부터 2001. 12. 1.까지는 주식회사 ○○○○○에서, 2007. 1. 2.부 터 2007. 10. 1.까지는 ○○○○○○○에서 각 근로자로 일하여 온 점, ⑤ 원고가1987. 3. 20. 치료를 종결한 후 2009. 9.말경까지 약 20년 이상 오랜 시간 동안 별다른 증상 없이 지내온 점 등을 종합하여 보면, 위 인정 사실 및 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 재요양 신청 당시 원고의 제4-5요추에 나타난 추간판 탈출증 등의 증상 이 위 업무상 재해 및 이 사건 상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서, 이와 결론을 같이 하여 원고의 재요양 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1