요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2011누1286,2심-대법원,2012두18400,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 11. 9. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 9. 24. (주)○○(종전사업자 '○○기업')의 용접작업장에서 용접기를 들던 중 허리가 '뜨끔'한 재해로 상병명 '요추 제4-5번 추간판 탈출증, 급성 요배부 염좌(이하 '이 사건 상병')'를 진단받고 2006. 11. 10. 피고에 요양을 신청했으나 재해 및 업무와 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 2006. 12. 11. 요양불승인 결정을 하였고 원고는 이에 불복하여 근로복지공단에 심사청구를 신청하였으나 2007. 4. 27. 기각결정을 받았고, 그후 재심사청구도 2007. 10. 12. 모두 기각되었다.나. 그후 원고가 2009. 10. 20.경 피고에게 위와 같은 재해경위와 같은 상병에 대하여 다시 요양을 신청하였으나, 피고는 2009. 11. 9. 정당한 이유 없이 동일한 내용의 민원서류를 반복 제출한 경우에 해당된다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였고, 이에 대한 원고의 심사청구는 각하되었으며, 재심사정구도 2010. 4. 30. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 4호증1 변론 전체의 취지2. 이 사건 소의 적법여부피고는 원고가 2006. 12. 11.자 피고의 요양불승인처분에 대하여 행정소송을 제기하지 아니하다, 동일한 재해 및 상병에 대하여 2년이 넘게 경과한 뒤 다시 요양신청을 하고 그에 대한 불승인처분에 대하여 취소소송을 제기하는 것은 부적법한 제소라고 다투므로 보건대, 원고는 피고의 원고가 취소를 구하는 행정처분이 2006. 12. 11.자 요양불승인처분이 아니라 피고의 2009. 11. 9.자 새로운 요양불승인처분이므로 종전 처분을 기준으로 제소기간을 계산하여서는 아니되므로 이에 반하는 피고의 위 주장은 이유없다.3. 원고의 주장원고는, 1995. 10.경 이후부터 회사를 옮기며 선각의장용접작업, 구조블록용접업무 등 주로 용접업무를 담당하여 오던 중 2006. 9. 24.경 무거운 용접기를 들다 이 사건 상병을 입게 되었고(이하 '이 사건 재해'), 가사 이 사건 상병이 퇴행성이라고 하더라도 원고가 오랫동안 용접업무를 담당하면서 허리에 무리한 힘을 주어 이 사건 상병이 악화된 것이므로이 사건 상병과 업무와의 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 불구하고, 원고의 요양신청을 거절한 이 사건 처분은 위법하다는 취지로 주장한다.4. 인정되는 사실관계[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제5 내지 17호증(각 가지년호 포함), ○○대학교병원장에 대한 신체 및 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지가. 원고의 근무경력 및 근무내역 등원고는 2004. 8. ○○○○○○내 ○○기업에 용접반으로 입사하여프로젝트1,프로젝트2 등의 프로젝트에서 파이프 C02용접 등을 수행해왔다.나. 원고의 평소 건강상태 등건강보험 수진자료에 의하면 원고에게 이 사건 재해 이전에 이 사건 상병과 관련된 특이소견은 확인되지 아니하고, 2006. 9. 28. ○○정형외과의원의 진료기록에 의하면,3-4일전부터 요통이 있었으나 다치지는 않았다는 내용이 기재되어 있다.다. 의학적 소견(○○대학교병원의 감정촉탁결과)원고의 주증상은 지속적인 요추부통증이며 이학적 검사장 특이소견은 없다. 2006.10. 3. 거제 ○○○정형외과에서 실시한 MRI검사상 제4-5 요추간 및 제5요추-천추간 경도의 추간판 탈출증 소견 확인됨. 다만, 진료기록 및 영상기록 상 2006. 9. 24. 수상 후 심한 요추부 통증으로 병원에 간 것이 2006. 10. 3.이며, 그 진료기록은 급성요배부 염좌에 합당한 기록이나 수상후 그때까지 한의원 2일, 정형외과 1일 이외에 치료받은 기록이 없어 수상 직후 급성 요배부 염좌가 발생하였다고 판단하기 힘듦.2006. 10. 3. 거제 ○○○ 정형외과에서 검사한 요추부 T상 추간판 탈출증이라기 보다는 추간판 팽윤 정도로 판단되며 급성인지 만성인지 판단불가능함.수진내역상 재해이전에 요통으로 치료받은 병력이 없는 점으로 보아 산업재해로 그 증상이 악화되었을 가능성은 있으나, 영상기록을 통해서는 판단이 불가능하며 진료기록상 수일간 전혀 치료를 받지 않았다는 것과 2006. 9. 28. ○○정형외과 진료기록상 '3-4일 전부터 요통이 있었으며 다치지는 않음'이라고 기록되어 있는 것으로 보아 산업 재해로 인해 악화되었다는 증거가 없어 개연성이 떨어짐.5. 이 법원의 판단원고가 이 사건 상병을 입은 사실은 인정되나, 2006. 9. 24. 이 사건 재해가 발생한 것인지, 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병이 발생한 것이기에 관하여는 이를 인정할 아무런 증거가 없고, 여기에 앞서 거시한 증거에 의해 인정되는 다음의 사정 즉, ① 원고가 사고 당일 병원진료 등의 별다른 처치 없이 작업을 계속하였던 점, ② 수상후 첫 진료기록에 다치지 아니하였다고 기재되어 있는 점 등에 비추어 보면 원고가 이 사건 재해로 이 사건 상병이 발생하였다는 주장은 이를 인정하기 어렵다.다음으로 원고의 수년간 용접작업으로 인하여 허리에 부담 주었고 그로 인하여 이 사건 상병이 악화되었다는 주장에 관하여 보건대, 앞서 거시한 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면 원고가 1995경부터 2006. 연말까지 사실은 사이에 총 7년 2개월 동안 비연속적으로 여려 사업장에서 용업업무를 담당해온 사실은 인정되나, 더 나아가 원고의 용업 업무로 인하여 이 사건 상병이 악화되었음을 인정할 만한 아무런 증거가 없다.따라서 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 재해 및 원고의 업무와 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있는 것으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 이 사건 처분이 위법하다는 원고의 주장을 받아들이지 아니한다.6. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1