추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 6. 5. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 ○○지사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 버스 운전기사로 근무하던 중, 2008. 12. 8. 소외 회사 차고지에서 버스의 앞 유리창을 닦다가 윈도우 브러시에 오른쪽 눈과 이마를 부딪치는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당한 후 '안구타박상(우측), 안면부 찰과상(이마), 경추부 염좌'(이하 '최초상병'이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 최초상병으로 요양승인을 받아 치료를 받던 중 '우안(망막중심정맥폐쇄)' (이하 '이 사건 추가상병'이라 한다) 진단을 받고 2009. 5. 12. 피고에게 추가상병 요양 승인 신청을 하였으나, 피고는 2009. 6. 5. 원고에 대하여 “망막중심정맥폐쇄"는 혈전에 의하여 망막 정맥이 막히는 질환으로 외상 후 발생하는 질환이 아니고, 의무기록상 이 사건 재해 발생 2주전부터 우안의 시력 감소가 나타났다고 되어 있어 이 사건 추가상병은 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 추가상병 요양승인신 청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망막중심정맥폐쇄가 주로 당뇨, 고혈압, 동맥경화, 고지혈증 등의 전신질환과 녹내장 등의 안구 내 선행질환에 의하여 발병하는 것은 맞으나, 이 사건 재해 발생 전에 원고에게 이러한 전신질환 혹은 선행질환이 없었고, 주치의 등의 의학적 소견에 의하면 위와 같은 질환 외에 외상에 의하여서도 망막중심정맥폐쇄가 발생할 수 있다는 것이며, 실제로도 이 사건 재해 발생 후에 이 사건 추가상병인 망막중심정맥폐쇄의 증상이 발생하였으므로, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나 적어도 기존질환이 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되었다고 봄이 상당하여 업무상 재해에 해당한다. 따라서 이 사건 추가상병에 대한 요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 재해 발생 후 치료 경과 등(가) 원고가 2008. 12. 9. 'central scotoma'를 호소하며 ○안과 병원에 내원하였을 당시 의무기록에는 '12/8 CRV0(망막중심정맥폐쇄) macula no sparing', '기타 망막 혈관 폐쇄(우측), 망막 출혈(우측)'으로 기재되어 있고, 같은 달 11. 위 병원에 내원하였을 당시 의무기록에는 '흐리게 보임, 2주, 버스운전'이라고 기재되어 있다.(나) 이 사건 재해 발생 전후의 원고의 안압은 2008. 11. 4.(○안과) 우안 15, 좌 안 14, 같은 해 12. 9.(○안과) 우안 16, 좌안 15, 같은 달 11. (○안과) 우안 14, 좌안18, 같은 달 16.(○○○○병원) 우안 17, 좌안 16으로서 큰 변화가 없다.(2) 기존질환 등(가) 원고는 1998. 4. 30. ○○병원에서 '익상편(pterygium)'으로 치료를 받았다.(나) 원고는 2007. 3. 29. 실시된 종합검진에서 161cm/71kg으로 '비만(체지방률과 복부지방률이 높음), 지방간 경증, 만성 표재성 위염 소견, 좌엽 낭성 결절 의심' 판정을 받은 바 있다.(다) 원고는 2008. 11. 4. ○안과의원에서 '기타 각막염 등으로 치료를 받기도 하였다.(3) 의학적 소견(가) 주치의1) ○○○○외과의원○ 2010. 10. 28. 사실조회 결과 - 2008. 12. 8. 버스 청소 작업 중 앞 창문 윈도우 브러시에 경부(목), 안면부(눈 주위 및 안구)를 맞고 그 다음날 경부(목) 동통, 찰과상 및 시력 저하, 안구 동통 소견으로 내원하여 물리치료 및 상처 부위 드레싱 치료를 받았음. 당시 안면부 찰과상(눈썹 부위 및 이마까지 일직선으로 찰과상 소견을 보임), 안구의 타박상을 진단 받았고, 그 후 위 상병들과 경추부 염좌로 2009. 4. 30.까지 산재 치료를 받았음. 내원 당시 및 이후 환자에게 당뇨, 고혈압, 고지혈증의 질환이 발견되지 않았으나, 안과 질환을 우려하여 정밀검사를 권유하였음.2) ○안과 병원○ 2010. 11. 5. 사실조회 결과 - 망막중심정맥폐쇄는 고혈압, 당뇨 등의 전신 요인에 의해서도 발생하지만 그 외에 혈전이 잘 생기는 혈액질환이나 심혈관 질환이 있는 경우에도 호발하며 녹내장 등의 안구 내 요인과 그 밖에 뚜렷한 선행질환이나 원인이 없는 경우에도 발생할 가능성이 있음. 외상이 망막중심정맥폐쇄를 일으킨다고 밝혀진 바는 없으나, 외상의 종류 및 형태에 의해서(예를 들어 직접 둔상에 의한 순간적인 안압의 상승이라든지 또는 안구 내 동맥압의 상승으로 인해 정맥의 폐쇄를 유발할 만한 안구 내 항상성의 파괴 등) 일부 망막중심정맥폐쇄를 일으킬 가능성이 있음을 가정해 볼 수는 있음. 하지만 원고의 진술에 의하면 사고 당시 버스 윈도우 브러시에 의하여 이마 부위를 부딪친 것으로, 이는 안구의 직접적인 둔상 및 외상으로 보기 어려우며 위에 기술한 외상에 의해 발병할 수 있는 가정에 부합되지 않는 상황으로 판단됨. 망막중심정맥폐쇄가 발병하기 전에 일과성 혹암시 등의 전조 증상이 있을 수 있으나, 위 질환은 점진적으로 시력저하를 보이다가 발병하는 것이 아니라 발병 즉시 갑작스런 중심시력 저하가 나타나는 질환임. 환자가 2008. 12. 11. 우안이 흐리게 보인다는 증상을 주소로 내원하였을 당시 안저검사 소견에서 이미 망막중심정맥폐쇄가 발병한 상태였고, 우안 교정시력은 0.15 정도였는데, 의무기록에서 나타나는 바와 같이 환자가 시력저하가 나타났다고 한 2주 전에 위와 같은 질환이 발생하였는지 아닌지 알 수 없음.3) ○안과 의원○ 2009. 8. 5. 소견서 - 망막중심정맥폐쇄는 고혈압, 고지혈증 등에 의해 발생하는 경우가 많으나 안압의 급격한 상승으로 생길 수도 있음(내인성 질환으로 발생하는 경우가 대부분임). 2008. 11. 4. 내원 당시 우안 정상시력 소견이었으나, 2008. 12. 9. 타박상 이후 시력저하(우안) 있었다는 환자 설명에 기초해 유추하여 보면, 안압의 급격한 상승으로 망막중심정맥폐쇄가 발생하였을 가능성이 있다고 봄. 우안 망막중심 정맥폐쇄는 central venous hemorrhage ＆ occlusion no macular sparing 상태였음. 환자 설명에 따르면 자동차 윈도우 브러시에 맞은 후 갑자기 시력감퇴가 발생하였다고 함 - 갑작스런 안압(안구 내압) 상승으로 정맥출혈이 발생할 수 있다고 봄. 그러나 망막중심폐쇄가 타박상으로 오는 경우는 드물다고 판단됨.○ 2010. 11. 11. 사실조회 결과 - 망막중심정맥폐쇄는 보통 고혈압, 혈관계 질환과 같은 내인성 질환으로 발생하고, 외상으로 발생하는 것은 아니나, 환자가 외상 후 갑작스런 시력 감퇴가 있었다고 언급한 것을 고려할 때 외상에 의한 순간적인 안압상승이 정맥폐쇄 및 출혈(중심정맥폐쇄에 의해 정맥 및 모세 혈관의 압력이 높아져 정맥, 모세혈관의 벽이 터져 망막으로 출혈되는 상태)을 유발할 수 있었을 가능성을 생각해볼 수 있음. 환자는 2008. 11. 4. 안구건조증으로 인공누액을 처방 받았고, 2008. 12. 9. 다시 시력 감퇴를 주소로 내원하였음.(나) 피고 특진의(○○대학교 ○○병원) 추가상병의 일반적 발병원인은 동맥경화증, 고지혈증, 당뇨병 등이 있는 경우에 망막의 중심정맥이 막혀서 발생함. 망막중심정맥폐쇄는 주로 내인성 원인에 의해 발생함. 외상으로 인한 경우 흔하지 않으나 수상 이전에 괜찮았으나, 수상 직후 증상이 발생하였다면 외상으로 인한 발생가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것으로 판단됨.(다) ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원○ 2009. 11. 2. 소견서 - 2009. 11. 2. 초진 시행하였고, 망막중심정맥폐쇄(우안)는 대부분 내인성으로 생기나 외상에 의한 가능성을 배제할 수는 없다고 판단됨.○ 2010. 11. 19. 사실조회 결과 - 망막중심정맥폐쇄는 고혈압, 당뇨 등의 기저 질환이 위험인자로 알려져 있으나, 이러한 질환이나 다른 안구의 이상과 관계없이 특발성으로 발병하는 경우가 많아서 명확한 발병원인이 없이 발생하는 경우가 가장 흔한 질환임. 시신경의 구조적 이상이 위 질환의 발생과 관련이 있을 수 있다고 추정되고 있으나, 이러한 시신경의 구조적 이상을 확인하고 증명할 수는 없음. 외상으로 시신경이 지나가는 뼈의 구조에 이상이 생겨 발생하는 시신경의 손상도 있으나, 이러한 경우 정맥 외에 동맥이나 시신경 자체의 손상이 동반되는 경우가 많음. 외상으로 안압의 급격한 상승이 발생할 수 있고, 외상으로 인한 시신경의 손상 시에도 망막중심정맥폐쇄가 발병할 수는 있음. 그러나 망막중심정맥폐쇄는 외상이나 다른 기저질환과 관계없이 흔히 발생할 수 있는 질환이므로, 이건 환자의 경우에 있어서 외상으로 망막중심정맥 폐쇄가 발병하였는지 여부는 외상과 질환의 시간적 관계가 가장 중요할 것으로 사료되는데, 환자는 외상 후 ○○○ 병원, ○○ ○○ 병원 등에서 치료를 받다가 상당한 시간이 흐른 후인 2009. 11. 2. 본원에서 초진을 받았으므로, 본원에서의 진료소견으로는 외상과의 관련성을 확인하기 어려움. 환자가 2009. 11. 2. 최초 내원하였을 당시 우안의 시력저하(안전수동 변별 상태) 소견과 함께 우안 안저검사에서 범망막광응고술에 의한 반흔과 망막 출혈 소견을 보였고, 이는 망막중심정맥폐쇄에서 보이는 소견 및 처치에 상응함. 그 외에 환자에게 자연발생으로 망막중심정맥폐쇄가 발병할 수 있는 내인적 질환을 발견하지 못하였음.(라) ○○대학교 ○○병원(2010. 3. 2.)환자가 2008. 12. 16. 중심성 망막 정맥 폐쇄(우안)로 내원하여 외래 경과 관찰 중이고, 같은 날 진료기록으로는 당뇨망막병증 혹은 백내장에 대한 소견을 확인하기 힘듦.(마) 피고 결정기관 자문의망막중심정맥폐쇄는 혈전에 의하여 정맥이 막히는 질환으로 외상 후 발생하는 질환이 아니며 상기 환자의 의무기록(2008. 12. 11.자)상 우안의 시력감소가 2주전부터 나타났다고 기록되어 있어 기승인 재해와 관련성이 없으므로 추가상병 불승인이 타당함.(바) 피고 공단 자문의우안 망막중심정맥폐쇄는 본인 질환으로 발생하고 의무기록에 나타나는 외상으로 인해서 발생할 수는 없으며, 본인 의무기록(2008. 12. 11.)상 2주전부터 시력저하가 나타난 것으로 보아 업무 혹은 재해와 관련이 없는 것으로 판단됨.(사) 진료기록감정의(○○○대학교 ○○○○병원)망막중심정맥폐쇄는 전적으로 내인적 질환에 의해서만 발병한다고 볼 수 없음. 외상에 의해 이차적으로 망막중심정맥폐쇄를 유발할만한 내인적 요인이 발생하는 경우, 외상 때문에 질환이 발생하였다고 직접적으로 연관성을 증명하기는 어려우나 의학적으로 부정할 수는 없다고 봄. 원고는 망막중심정맥폐쇄가 발병할 수 있는 내인적 질환의 발생률을 높이는 위험 요인인 비만(체지방률 및 복부지방율 높음) 및 경증의 지방 간을 가지고 있음. 임상적으로는 원고의 경우 내인적 소인이 있어서 자연발생적으로 망막중심정맥폐쇄가 발생하였을 가능성이 가장 높다고 보여지나 이 기록만으로 내인적 질환을 가지고 있었다고 직접적인 해석을 하는 것에는 제한이 있음. 외상에 의하여 전방 출혈, 녹내장 등의 질환이 발생하여 안압이 상승하여 그로 인해 망막중심정맥폐쇄가 일어나는 일은 매우 드물며, 2008. 12. 11. 의무기록에서도 우안의 안압이 14mmHg 로 정상 범위 내의 측정치이므로 망막중심정맥폐쇄가 외상에 의하여 발병하였을 가능 성은 매우 낮은 것으로 보임. 즉 안구에 대한 직접적인 외상이 발생하였을 당시(2001. 12. 8.)와 시력 감소(2008. 12. 11.)의 시간적 인과관계가 명확치 않고, 명확하더라도 전적으로 외상에 의해 망막중심정맥폐쇄가 발생하였으리라는 인과 관계는 불분명함.[인정근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제3, 4, 5호증, 을 제2, 3, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원장, ○안과 의원, ○○ ○○외과 의원, 의료법인 ○○의료재단 ○안과 병원장에 대한 각 사실조회결과다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 '업무상 재해'라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 등을 말하고, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양 중 새로이 상병이 진단된 경우 그 상병과 재해 간에 인과관계가 인정되는 경우 또는 요양 중 발생한 질병이 요양승인 상병과 인과관계가 인정되는 경우에는 이를 추가상병으로 인정할 수 있으며, 이러한 상당인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.(2) 살피건대, 앞서 본 바와 같이 원고가 이 사건 재해 발생 후 요양 승인된 최초상병 이외에 이 사건 추가상병을 진단받았고, 망막중심정맥폐쇄는 당뇨, 고혈압, 동맥경화, 고지혈 등의 전신질환 및 녹내장과 같은 안구 내 선행질환과의 연관성이 높으나, 상기 기술한 원인 외에도 발생할 수 있는데, 이 사건 재해 발생 전에 원고에게 이러한 전신질환 혹은 선행질환이 없었으므로, 이 사건 재해 발생 후 시력 저하를 포함한 위 상병의 증상이 발생하였다면 외상에 의한 일시적인 급격한 안압 상승으로 정맥이 막혀 망막중심정맥폐쇄가 발생하였을 가능성이 있다는 원고 주치의 등의 일부 의학적 소견이 있는 사실은 인정된다.그러나, 다른 한편, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들,즉 ① 망막중심정맥폐쇄는 외상에 의한 안압의 일시적 급격한 상승으로 생길 수도 있으나, 당뇨, 고혈압, 동맥경화, 고지혈 등의 전신질환과 녹내장과 같은 안구 내 선행질환 등의 내인성 질환에 의해 발생하는 경우가 대부분이고, 그 밖에 뚜렷한 선행질환이나 원인이 없는 경우에도 발생할 수 있는 점, ② 이 사건 재해 발생 전후의 원고의 안압은 2008. 11. 4.(○안과) 우안 15, 좌안 14, 같은 해 12. 9.(○안과) 우안 16, 좌안 15, 같은 달 11.(○안과) 우안 14, 좌안 18, 같은 달 16.(○○○○병원) 우안 17, 좌안 16으로서 큰 변화가 없었던 점, ③ 외상이 망막중심정맥폐쇄를 일으킨다고 밝혀진 바는 없지만 외상의 종류 및 형태에 의해서(예를 들어 직접 둔상에 의한 순간적인 안압의 상승이라든지 또는 안구 내 동맥압의 상승으로 인해 정맥의 폐쇄를 유발할 만한 안구 내 항상성의 파괴 등) 일부 망막중심정맥폐쇄를 일으킬 가능성이 있음을 가정해 볼 수는 있으나, 원고의 진술에 의하면 사고 당시 버스 윈도우 브러시에 의하여 이마 부위를 부딪친 것으로 이는 안구의 직접적인 둔상 및 외상으로 보기 어려워, 이를 외상에 의한 망막중심정맥폐쇄의 원인으로 보기 어렵다는 원고 주치의(○안과 병원)의 의학적 소견이 있는 점, ④ 원고는 망막중심정맥폐쇄가 발병할 수 있는 내인적 질환의 발생률을 높이는 위험 요인인 비만(체지방률 및 복부지방율 높음) 및 경증의 지방간을 가지고 있었던 점, ⑤ 원고는 1998. 4. 30. ○○병원에서 각막의 퇴행성 변화에 의해 발생하는 익상편(pterygium)으로 치료를 받은 적이 있고, 2008. 11. 11. ○안과 병원에 내원하였을 당시 의무기록에 '흐리게 보임, 2주, 버스운전'이라고 기재되어 있어서 원고가 이 사건 재해 발생 전에 이미 우안 시력 저하 현상을 겪고 있었던 것으로 보이는 점, ⑥ 진료기록감정의도, 임상적으로는 원고의 경우 내인적 소인이 있어서 자연발생적으로 망막중심정맥폐쇄가 발생하였을 가능성이 가장 높다고 보여지고, 외상에 의하여 전방 출혈, 녹내장 등의 질환이 발생하여 안압이 상승하여 그로 인해 망막중심정맥폐쇄가 일어나는 일은 매우 드물며, 2008. 12. 11. 의무기록에서도 우안의 안압이 14mmHg로 정상 범위 내의 측정치이므로 망막중심정맥폐쇄가 외상에 의하여 발병하였을 가능성은 매우 낮은 것으로 보인다는 의견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 위 인정사실 및 앞서 설시한 증거들만으로는 이 사건 재해로 인하여 이 사건 추가상병이 발병하였다거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화되어 발현되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할만한 증거가 없다.(3) 따라서 원고의 이 사건 상병이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보고 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1