재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누45599,2심【주문】1. 피고가 2010. 1. 21. 원고에 대하여 한 재요양불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문 기재와 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 1999. 6. 3. 업무 중 5m 높이에서 추락하는 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '제8흉추 골절 및 제9흉추 방출 성 골절, 신경인성 방광 및 장, 불유합 대퇴경부 골절 우측, 이소성 골화증 대퇴경부 우측, 전위성 대퇴경부 골절 우측, 혈흉 및 척추측만, 기흉, 다발성 늑골 골절, 요도협착, 양하지 완전마비'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고 피고로부터 요양승인을 받아 2009. 3. 31.까지 요양을 한 후 장해등급 제1급 판정을 받았다.나. 원고는 이 사건 상병 중 양하지 완전마비로 인한 강직, 통증 등의 증상이 악화되어 수면장애, 우울증 등이 발생하고 일상생활의 유지가 어렵게 되어 수술적 치료가 필요하다고 하면서 2009. 12. 1. 피고에게 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2010. 1. 21. 원고에 대하여 '10년간 강직성 하지마비 상태로서 현 상태가 요양 종결 당시보다 악화 되었다고 볼 수 없다는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 현재 이 사건 상병 중 양하지 완전마비 증상의 악화로 인하여 강직, 통증, 경련 등의 증상이 심해지고 수면장애, 우울증 등도 발생하여 일상생활의 유지조차 어렵게 된 상태이고, 이에 대하여 척수강 내 바클로펜 펌프 삽입 수술 등 적극적인 치료를 하면 증상의 개선이라는 치료 효과를 기대할 수 있어, 재요양의 요건이 모두 충족 되었다고 봄이 상당하므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) ○○○병원(가) 2008. 12. 31.자 소견서 : 원고는 이 사건 재해 이후 본원에서 수술적 치료를 받았고, 현재까지 재활치료 중이다. 원고는 양하지 완전마비로 독립적인 기립 및 보행이 불가능하고, 이동시 휠체어에 의존한 생활을 하며, 목욕 등 일상생활 수행 동작에 장애가 있어 타인의 도움이 필요하고, 우측 대퇴골 경부 이소성 골화증, 진구성 우측 대퇴골 골절, 척추측만증 등으로 오래 앉아 있는 자세를 유지하는 데에 어려움이 있다. 강직이 심하고 수시로 열이 발생하여 약물로 치료되지 않고 있으며 혼자서 생활이 불가능하다.(나) 2009. 1. 기자 소견서 : 강직성 대마비, 흉수의 상세불명의 손상으로 바클 로펜을 최대용량으로 복용하는 환자로 강직이 조절되지 않아 일상생활이 불가한 정도 이고 추후 척추강 내 바클로펜 펌프 거치 등의 수술적 치료가 필요하다.(다) 2009. 4. 29.자 장해진단서 : 원고는 이 사건 재해 이후 양하지 완전 마비로 보행이 불가능하고, 신경인성 방광 및 장, 심한 경직 등으로 보존적 치료(약물, 물리치료 등)에 전혀 호전을 보이지 않고 있으며, 그로 인한 우울 증상이 심해 정신과 진료를 받았다. 방사선검사에서 제7흉추-제10흉추고정술, 우측 대퇴경부 골절(술후 상태), 척추측만증, 우측 고관절 이소성 골화증의 소견, 신경검사에서 척수손상의 소견(흉추), 신장 및 방광 초음파검사에서 양측 수신증(신장), 신경인성 방광의 소견을 보였다. 심한 경직과 열은 악화 가능성이 높다.(3) ○○대학교병원 (2009. 9. 7.자 소견서)이 사건 재해로 척수 손상(spinal cord injury) 후 경구 약물로 조절되지 않는 하지의 경직 및 긴장(dystonia)으로 척추강내 바클로펜 펌프(intrathecal baclofen pump)가 증상 경감에 필요하다.(4) ○○대학교 ○○○○○○○병원(가) 2009. 9. 8.자 소견서 : 척수손상으로 인한 하지마비 및 중증의 경직으로 본원 재활의학과 입원치료를 받았고, 현재 외래 방문한 환자로 중증의 경직에 대해 물리치료, 약물치료(최대복용량) 후에도 경직 완화 소견이 없으며, 이로 인해 일상생활 동작 수행능력에 심한 장애가 있어, 경막 내 바클로펜 펌프 수술이 필요할 것으로 생각되고, 수술 후에는 경직 완화의 효과를 기대할 수 있다고 사료된다.(나) 2009. 11. 3.자 소견서 : 양측 하반신 마비, 흉추의 압박골절, 경직성 대마비로 약물치료, 재활치료 등의 포괄적인 치료를 받고 있다. 특히 양쪽 하지의 강직은 바클로펜 등의 근이완제를 최대 용량으로 쓰고 있음에도 호전을 보이지 않는 상태이고, 앉는 자세 등에서 이차적으로 생기는 통증 등의 원인으로 일상생활에 많은 불편을 호소하고 있다. 현재 원고의 경우 양쪽 하지의 강직에 대하여 바클로펜 펌프 이식술을 시술하여 척수강 내에 주사용 바클로펜 약제를 투입할 경우 증상의 호전을 보일 가능성이 있어 그에 대하여 고려해 볼 만하고, 추후 약에 대한 반응이 좋을 경우 수술을 결정할 수 있다.(다) 2010. 4. 20.자 소견서 : 원고는 경직성 대마비로 2010 3. 13.부터 같은 달 27.까지 입원하여 경직성 대마비 증상에 대한 바클로펜 펌프 삽입 수술을 받았다. 향후 주기적 바클로펜 주입이 필요한 상태이다.(4) ○○○○병원 (2009. 9. 9.자 소견서)원고는 척수손상 후 강직, 하지마비, 통증 등으로 현재 바클로펜을 최대 용량으로 복용 중이나 강직이 조절되지 않으며 이로 인한 증상 악화 소견이 나타난 상태이다. 하지마비, 강직, 통증 등으로 일상생활 유지가 어려운 상태이고, 밤중에 더 심해져 수면장애, 우울증 발생도 가능한 상태이다. 위 증상의 해소를 위해 약물용량을 증가시켜야 하나 부작용 발생 위험성으로 인해 경구 약물 복용량을 증가시키기는 어렵다. 척수강 내 바클로펜 펌프를 삽입하여 약물 주입시 경구약물 용량에 비해 많은 양을 주입 할 수 있어 이것을 통한 치료가 환자에게는 절대적으로 필요한 상태이다. 여러 연구 결과에서 강직이 해소될 경우 통증도 같이 완화되고 척추측만증의 진행도 완화시킬 수 있는 것으로 알려져 있어 환자에게는 이 수술이 현재의 증상, 신경학적 결손 등을 해결할 수 있는 유일한 치료방법이다.(5) 피고 자문의(가) 재요양에 긍정적 견해 : 척수손상에 의한 강직성 마비에 대해 바클로펜 펌프 삽입술이 증상 경감을 위해 필요한 치료행위로 판단된다.(나) 재요양에 부정적 견해 . 10년간 양하지 완전마비 상태로 치료종결 당시보다 증상이 악화되었다는 소견이 없어 재요양 사유에 해당되지 않는다.(6) 진료기록 감정의· 이 사건 재해로 다발성 늑골 골절, 제9흉추 압박골절 및 척수손상, 우측 대퇴골 골절이 발생되었고, 위 병변 발생부위 이하로 하지마비, 강직 및 소·대변장에 등이 나타났다. 이 사건 재해 이후 흉추고정술, 대퇴정복술 및 고정술을 시행받았고, 척수손상에 따른 하지마비, 강직, 소 대변장애 등에 대해 보존적인 치료 및 재활치료를 받았으며, 비뇨기과 감염이 있어 입원하여 항생제 치료를 두 차례 받았다.· 2009. 3. 31. 치료 종결 당시 양 하지의 근력은 일상생활에 전혀 도움이 되지 않는 1단계(정상은 5단계) 정도였고, 강직은 심하여 바클로펜을 하루 30mg 정도 복용 하고 있었고, 자발적으로 대·소변을 보지 못하는 상태였던바 추가적인 다른 치료법을 통하여 치유개선 효과를 기대할 수 없는 상태였다고 생각된다. 위 치료종결 당시와 2010. 3 13. 바클로펜 펌프 시술 무렵의 상태를 비교했을 때 진료기록상 원고의 상태가 더 악화된 것으로 생각되지 않고, 기존의 강직이 지속된 것으로 생각된다.· 척수강 내 바클로펜 펌프 삽입 수술은 바클로펜이라는 약물을 담고 있는 용기와 일정시간 마다 일정량을 주입하도록 고안되어 있는 주입기를 몸에 삽입하여 경막 내 뇌척수액에 위 약물을 직접 주입하도록 하는 수술인바, 강직이 심한 환자에게 있어 경구 복용하는 바클로펜으로는 강직 조절이 안 되는 경우 시행해 볼 수 있는 치료방법이다. 바클로펜은 약의 용량에 따라 부작용이 발생하는 약물이기 때문에 경구용 약물로는 강직 조절을 위한 약의 용량을 증가시키는 데에 한계가 있는 반면, 바클로펜 펌프 삽입 수술은 구강에서 사용하는 용량을 1/300~1/100로 감소시켜 약물의 전신 부작용을 줄일 수 있고, 신경에 직접 작용할 수 있도록 뇌척수액에 주입하는 것이어서 적은 용량으로 강직을 조절하는 치료효과를 기대할 수 있다는 장점이 있어 최근에 시행되는 치료방법이다.· 원고는 2010. 3. 13. 실제 척수강내 바클로펜 펌프 삽입 수술을 받았는바, 수술을 전후하여 강직 정도의 변화에 대한 기록은 확인되지 않으나, 외래 추적관찰 기록상 일부 증상은 호전된 것으로 기록되어 있고, 이는 증상의 일부 개선효과가 나타난 것으로 생각된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제2 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 있다고 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니라고 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).(2) 위 재요양의 요건 중 이 사건에서 다투어지는 쟁점인 '요양종결 당시보다 원고의 증상이 악화되었는지 여부' 및 '재요양으로 치료효과가 기대될 수 있는지 여부에 관하여 살피건대, 위 인정사실을 통해 알 수 있는 아래의 정황들을 종합하면, 위 재요양의 요건들은 모두 충족되었다고 봄이 상당하므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.(가) 원고는 요양 종결 이후 이 사건 상병 중 양하지 완전마비로 인한 강직 증상에 관하여 경구 투약 방식으로 용량을 증가시켜 가며 강직의 조절 완화를 위해 사용되는 근육이완제의 일종인 바클로펜을 복용하여 왔으나, 경구 투약의 한계용량까지 복용량을 증가시켜 투약을 하여도 강직이 전혀 조절되지 않는 상황에 이르게 되었고, 강직 조절의 실패로 그에 따라 나타나는 심한 통증, 경련, 발열 등의 증상에 시달리다가 급기야 수면장애와 우울증까지 발병하게 되었다. 의학적 치료의 가장 중요한 목적 중 하나는 '고통의 경감'에 있다고 할 것인바, 그러한 관점에서 이러한 원고의 강직 증상 자체 및 그로 인한 관련 증상들의 악화 내지 발현 등의 전개 과정을 보면, 설령 요양종결 당시보다 원고의 신체 강직 정도에는 계량화 할 수 있는 차이가 없었다고 할지라도, 바클로펜의 경구 투약으로 어느 정도 다스려지던 강직, 통증, 경련, 발열 등의 증상들이 한계용량까지 바클로펜을 복용하여도 반응하지 않는 상태에 이르렀고, 이러한 증상들을 직접적인 원인으로 하여 수면장애와 우울증까지 발생한 것으로 판단되는 바, 이는 총체적으로 이 사건 상병 중 양하지 완전마비 증상의 악화에 해당된다고 봄이 상당하다.(나) 위와 같은 양하지 완전마비 증상의 악화에 대하여, 바클로펜을 경구 투약 할 경우의 한계 복용량에 구애됨 없이 척수강내 바클로펜 펌프 삽입 수술을 통해 바클로펜을 척수에 직접 주입하게 되면 어느 정도 강직을 조절·완화할 수 있고 그에 따라 통증, 경련, 발열, 수면장애, 우울증 등 여러 가지 관련 증상을 다스릴 수 있는 치료효과가 기대된다는 데에 원고의 주치의들, 진료기록 감정의 등의 의학적 견해가 대체로 일치되어 있고, 또한 2010. 3. 13. 척수강내 바클로펜 펌프 삽입 수술을 받은 이후 원고의 증상 일부가 호전되는 치료효과가 실제 나타난 것으로 생각된다는 진료기록 감정의의 소견에 비추어 보면, 결과적으로도 그러한 증상의 개선효과는 실증되었다고 봄이 상당하다.(3) 피고는 척수강내 바클로펜 펌프 삽입 수술이 관련 법령에 따른 요양의 범위에 포함되지 않는다는 취지의 주장을 하나, 이는 이 사건 처분의 처분사유에 포함되어 있지 않는 주장일뿐더러, 이는 향후 재요양이 승인되어 재요양급여가 청구되는 경우 청구내역 중 어느 정도 범위에서 요양비용으로 인정될 수 있는지와 관련되는 주장으로 앞서 본 바와 같이 재요양의 승인 여부를 판단하는 기준이 될 수 없으므로, 위 주장은 이유 없다.3. 결론따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용한다.판사 판사1