추가상병불승인처분취소등

【주문】1. 피고가 2010. 3. 16. 원고에 대하여 한 최초요양일부불승인처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가 부담하고, 나머지는 피고가 부담한다.【청구취지】주문 제1항과 같은 판결 및 피고가 2010. 5. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 자동차운전학원 강사로서 2010. 2. 25. 11:05경 ○○○○자동차운전전문 학원에서 수업을 진행하던 중 후진하는 차량에 왼쪽 무릎을 충격당하여 주저앉는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당한 이후 ,요부염좌, 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 손상이라는 진단을 받았다.나. 원고는 2010. 3. 5. 피고에게 위 상병에 대하여 요양급여를 신청하자, 피고는 2010. 3. 17. ,요부 염좌'에 대하여 요양을 승인하고, '좌측 슬관절 내측 반월상 연골 손상(이하 '이 사건 상당이라 한다)'에 대하여 이 사건 사고와 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 요양신청을 불승인하는 이 사건 제1처분을 하였다.다. 원고는 2010. 4. 22. 피고에게 '제4-5요추간 추간판수핵탈출증, 제5요추 우측 신 경근증(위 상병을 통칭하여 '이 사건 추가상병'이라 한다)'에 대하여 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2010. 5. 4. 이 사건 추가상병에 대하여 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 제2처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 2호증의 각 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장이 사건 상병 및 추가상병이 이 사건 사고로 발생하였음에도 불구하고 이와 다른 전제에서 이 사건 상병 및 추가상병에 대한 요양을 불승인한 피고의 이 사건 제1, 2처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 이 사건 상병에 대한 의학적 견해(가) 주치의1) ○○○정형외과의원○ 원고는 요부통, 슬관절통 및 하지통을 호소하며 본원에 내원한 자로 2010. 3. 3. MRI검사상 좌측 슬관절 내측 반월상 연골의 손상이 발견되어 좌측 슬관절 반월상 연골 손상에 대하여 수술적 치료가 요할 것으로 사료된다.2) ○○○○정형외과의원○ 2010. 3. 26.자 소견서 : MRI상 내측 반월상의 횡파열이 의심되었던 환자로 3. 24. 관절경 검사를 시행하고, 수술 소견상 전방십자인대의 연속성은 유지되고 있으나 hooking을 하였을 때 상당히 느슨(lax)해진 소견으로 관찰되었으며, 내측 연골판의 후 각부에 최근 손상에 의한 것으로 보이는 종파열이 관찰된다(내시경 사진 확인). 부분 절제술을 시행 후 MRI에서 보이던 횡파열이 소견이 확인되어 이에 대하여 추가적으로 절제술을 시행하였다. 수술 전 환자의 심한 통증 양상(관절 운동시)과 내시경 소견을 참조할 때 종파열은 외상으로 인한 것으로 사료된다.○ 이 법원의 사실조회 결과 : 관절경 검사상 반월상 연골에 외상 가능성이 큰 종파열이 발견되었고, 내측 인대 부분 손상이 있었고, 연골판 자체의 퇴행성 변화가 동반되지 않은 점으로 보아 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 있으리라 사료된다.(나) 피고 자문의들○ 원처분기관 자문의 : 2010. 3. 3.자 MRI상 내측 반월상연골의 횡파열이 존재하고, 관절대 삼출액의 증가는 보이지 않아 일반적인 횡파열은 퇴행성 파열로 재해와는 인과관계를 인정하기 어렵다.○ 심사기관 자문의 : 좌측 슬관절 MRI 및 관절경 사진상 급성 손상 소견은 관찰되지 않고, 내측 반월상 연골 파열은 퇴행성 변화를 의미하는 횡파열로 재해와 상당인과관계를 인정하기 어렵다.(다) 진료기록감정의(○○○○병원)○ 2011. 11. 10.자 회신 : MRI 판독지에 전방십자인대에 인대 손상이 보이다고 하였고, 소견서에도 십자인대의 연속성은 유지되나 이완성이 있다고 기록된 바, 이 사건 사고에 의하여 악화된 것으로 볼 수 있다.○ 2011. 4. 6.자 회신 : MRI상 좌측 슬관절내 삼출액(또는 혈관절증) 증가, 내측 연부조직의 종창, 대퇴골 내과의 골 타박 등의 소견이 있으며, 내측 반월상 연골 내의 되행성 변성의 소견은 없다. MRI 촬영 시점으로부터 최근에 발생한 외상이나 재해로 인한 부상(신선 파열)의 흔적으로 볼 수 있고, 이 사건 사고로부터 MRI 촬영 시점 사이에 추가적인 부상경력이 없다면 이 사건 사고에 의한 것으로 인정할 수 있다.(3) 이 사건 추가상병에 대한 의학적 견해(가) 주치의(○○대학교 의료원 ○○병원)○ 2010. 4. 20.자 진단서 . 진찰 및 요추 MRI검사, 근전도검사상 '이 사건 추가상병 및 제5요추-제1천추간 추간판수핵탈출증'이 진단되고, 제5요추-제1천추간 추간판수핵 탈출증은 퇴행성이고, 제4-5요추간 추간판수핵탈출증은 이 사건 사고로 인한 것으로 판단된다.○ 2010. 6 이자 진단서 : 이 사건 추가상병 및 제5요추-제1천추간 추간판수핵탈출 제4-5요추간 요추협착증, 제5요추-제1천추간 척추분리증이 진단되어 2010. 6. 3 제5요추-제1천추간은 퇴행성 변화에 요추분리증이 함께 관찰된다는 진단하에 추체간 유합술 및 후방 나사못 고정술의 치료를 받았다. 제4-5요추간은 이 사건 사고가 원인으로 추정되는 추간판수핵탈출증이 제4-5요추 협착증의 증상을 악화시켜 척추유합술이 필요하였다.○ 이 법원의 사실조회결과 . 진찰 및 요추 MRI검사, 근전도 검사 등을 참작할 때 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인한 것으로 판단된다.(나) 피고 자문의들○ 2010. 4. 7. 요추부 단순촬영에서 제4-5요추 불안정증을 보인다. 2010. 4. 11.자 MRI상 제4-5요추간에 디스크의 퇴행성 변화로 인한 팽윤소견과 제4-5요추간 척추불안정증의 소견이다. 재해와 연관성이 없는 퇴행성 변화에 의한 것이고, 신경근증은 퇴행성 변화에 의한 것으로 사료된다.○ MRI상 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간에 심한 퇴행성 변화에 기인한 고도의 퇴행성 추간판 질환 및 척추관 협착증, 척추관절 비후 등에 의한 신경압박을 보이며, 이는 재해와 관련 없는 것으로 사료된다.○ 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간에 퇴행성 변화로 인한 척추증 및 협착증이 확인될 뿐, 재해로 인한 급성 추간판탈출증은 확인되지 않아 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다.(다) 진료기록감정의○ 2011. 11. 10.자 회신- 제4-5 요추간 추간판수액탈출증 . MRI상 디스크 섬유륜 파열이 오래된 것으로 보아 추간판탈출증은 오래 전에 발생한 것으로 보이고, 척추간 협착증 등 퇴행성 변화 관찰되어 사고와 인과관계가 없다. 재해로 증상 악화의 가능성은 있다.- 제5요추 신경병증 : 퇴행성 변화에 외측 함요부 협착증에 의한 것으로 보이므로, 이 사건 사고와 인과관계 없으나 재해로 악화될 수 있다.○ 2011. 4. 6.자 회신- 제4-5 요추간 추간판수액탈출증 : 수핵돌출(protruded dise) 상태의 제4-5 요추간 수핵탈출증으로 진단되고, 척추협착증의 소견은 없다.- 제5요추 신경병증 : 제4-5요추간 수핵탈출증의 수핵이 우측 후외방으로 돌출외어 우측 신경근의 압박 소견이 있다.- 급성 수핵탈출증으로 추정할 소견은 없으며, 제4-5요추간 추간판의 퇴행성 변성이 뚜렷하므로, 기왕증일 가능성이 높다. 다만 기왕증 존재하에 사고의 충격으로 증상이 악화된 경우일 수 있으며, 기왕증의 악화 여부는 MRI상 판단할 수 없다.[인정근거] 갑 제5 내지 6호증, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 2 내지 4의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○○○정형외과의원장, ○○대학교 의료원 ○○병원장, ○○의원장에 대한 각 사실조회결과다. 판단(1) 이 사건 제1처분에 대하여위 인정사실 및 이 법원의 국민건강보험공단 ○○지사장, ○○○의원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 이 사건 사고는 운전학원 차량이 원고의 왼쪽 무릎을 직접 충격한 사고로서 원고가 이 사건 직후 슬관절통을 호소하였던 점, 원고의 이 사건 사고 이후 시행된 MRI 및 관절경 검사결과 외상에 의한 것으로 볼 수 있는 종파열이 발견된 점, MRI상 좌측 슬관절내 삼출액(또는 혈관절증) 증가, 내측 연부조직의 종창, 대퇴골 내과의 골타박 등의 소견이 있는 점, 원고는 이 사건 사고 이전 무릎 부위에 대한 치료전력이 없는 점 등에 비추어 보면, 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 적어도 자연경과 이상으로 급격히 악화되었다고 추단할 수 있다.따라서 원고의 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 인과관계가 있으므로, 인과관계가 없음을 전제로 한 이 사건 제1처분은 위법하다.(2) 이 사건 제2처분에 대하여갑 제6, 7호증의 기재 및 이 법원의 국민건강보험공단 ○○지사장, ○○대학교 의료원 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 원고가 이 사건 사고 이전 허리 부 위에 관하여 치료를 받은 병력이 없는 사실, 이 사건 사고 후 원고가 요통 및 우측 하지 방사통을 호소하여 ○○대학교 의료원 ○○병원 주치의는 이 사건 추가상병을 진단 한 사실은 인정된다.그러나 위에서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정, 즉 ① 피고의 자문의들은 원고에 대한 MRI상 제4-5요추간 퇴행성 변화에 기인한 고도의 퇴행성 추간판 질환 및 척추관 협착증이 존재한다는 소견을 제시하고 있는 점, ② 원고의 주치의도 이 사건 이전 제4-5요추간 협착증이 존재하고 있었다는 소견이고, 추간판수핵탈출증은 이 사건 사고로 악화된 것으로 추정된다는 것에 불과한 점, ③ 이 법원의 진료기록감정결과에 의하면, 이 사건 사고로 인하여 증상의 악화 가능성은 있으나 MRI상 디스크 섬유륜 파열이 오래된 것으로 보아 추간판탈출증은 오래 전에 발생한 것으로 보이고, 척추간 협착증 등 퇴행성 변화 관찰되어 사고와 인과관계가 없다는 소견을 제시하는 점, 이 사건 사고는 자동차운전학원 강사가 장내 기능연습차량을 후진하다 발생한 사고로서 차량의 속도가 빠르지 않은 상태였고, 차량 뒷부분에 원고의 왼쪽 무릎이 부딪혔고, 이로 인하여 원고가 주저않았다는 것에 불과하여 허리에 충격이 심하였던 것으로 보이지 않는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 추가상병은 모두 자연경과적인 퇴행성 병변인 것으로 봄이 상당하고, 위에서 본 것과 같은 사정만으로 는 원고의 이 사건 추가상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연적 경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고 달리 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 추가 상병에 대한 피고의 이 사건 제2처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 제1처분은 위법하여 취소하고, 이 사건 제2처분의 취소를 구하는 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1