요양비일부부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 1. 8. 원고에게 한 요양비 일부 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 12. 14. '급성골수성백혈병'으로 진단받아 피고에게 요양신청하였다가 요양불승인되었으나 행정소송을 통하여 요양불승인처분을 취소받아 결국 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 2009. 9. 10. 피고에게 2005. 12. 14.부터 2009. 9. 10.까지 기간에 대한요양비(간병료, 조혈모세포 이식조정수해자 부담금, 약제 및 재료대)를 청구하였다. 이에 대하여 피고는 2010. 1. 8. 입원기간에 대한 일반간병비만을 인정하여 요양비를 지급하고, 원고가 청구한 나머지 요양비를 부지급하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 4호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장입원기간에 대하여는 철야간병비가 인정되어야 하고, 통원기간에 대하여는 일반간병비가 인정되어야 한다. 조혈모세포 이식조정수혜자 부담금, 원고가 청구한 약제 및 재료대는 요양급여 대상에 해당한다. 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 '관계법령' 기재와 같다.다. 판단1) 간병비가) 갑 제1호증, 제6호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하면 원고는 입원기간 동안 일반간병이 필요하였다고 인정될 뿐, 원고가 입원기간 동안 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능하여 철야간병이 필요하였다고 인정할 만한 증거가 없다.나) 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉 피고 자문의들은 통원기간은 간병이 필요 없다는 의학적 견해인 점, 진료기록 감정의도 2006. 12. 16. 이후 통원기간은 간병이 필요 없다는 의학적 견해인 점에 비추어, 조혈모세포 이식 후 2~3년은 간병인의 도움이 필요할 수 있다는 원고 주치의의 의견을 담은 갑 제5호증의기재만으로는 원고가 통원기간 동안 간병이 필요하였다고 인정하기에 부족하다. 진료 기록 감정의는 통원기간 중 히크만카테터가 있는 경우 소독 및 헤파린 주입 등에 있어서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요하다는 견해를 밝히기도 하였으나, 소독이나 관리의 주기(진료기록 감정의는 투명필름형 드세싱의 경우 주 1~2회 교환하고 베타틴소독을 하며 1주일에 1회 헤파린 희석액을 주입하지만 명백한 감염이 있지 않고서는 감염 예방 약제를 통상적으로 투여하지 않는다고 한다) 등에 비추어 이러한 사정만으로는 원고에게 통원기간 동안 간병이 필요하였다고 인정하기 어렵다. 달리 원고가 통원기간 동안 간병이 필요하였다고 인정할 만한 증거가 없다.2) 이식조정수혜자 부담금구 산업재해보상보험법(2010. 6. 4. 법률 제10339호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제40조 제5항, 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2010. 3. 29. 노동부령 제341호로 개정되기 전의 것, 이하 '시행규칙'이라 한다) 제10조 제1항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항, 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준의 내용에 의하면, 원고가 조혈모세포 기증자를 찾기 위하여 사단법인 ○○○○○○○은행협회에 납부한 이식조정수혜자 부담금 7,520,000원(조회활동료 320,000원, 혈액채취료 300,000원, 골수구득료 6,900,000원)은 요양급여 대상이라고 보이지 아니한다.3) 약제, 재료대 등 법 제40조 제2항, 그 시행령 제38조, 시행규칙 제29조의 내용에 비추어 볼 때, 재해근로자가 피고에게 요양비를 직접 청구하기 위해서는 시행령 제38조 제1항 각 호에서 정한 사유가 있고, 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이어야 하며, 이는 요양비를 직접 청구하는 재해근로자가 입증하여야 할 것이다. 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제7 내지 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재만으로는 원고가 요양비로 구하는 금액이 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.4) 따라서 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1