요양.보험급여결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누4512,2심【주문】1. 이 사건 소를 각하한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2007. 9 14. 및 2007. 10. 24. 원고에 대하여 한 각 요양비 일부 부지급처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로 근무하던 중, 2004. 10. 29.경 발생한 업무상 재해로 인한 '우측 뇌경색, 좌측 편마비, 연하장애, 복합 국소성 동통 증후군에 대하여 행정소송을 통하여 2007. 8. 20.경 요양승인을 받았다.나. 원고는 2007. 8.경 피고에게, 원고가 위 각 상병으로 2004. 10. 29.부터 2007. 8. 28.까지 입원치료를 받은 ○○대학교 ○○○병원에서의 치료비 등에 대하여 요양급여 청구를 하였다. 이에 피고는 2007. 9. 14. 원고에게, ○○○병원에서의 치료비 등 9,159,050원 중 7,620,370원에 대해서는 산업재해보상보험법령상의 요양비 지급대상으로 인정하고, 나머지 1,538,680원에 대해서는 같은 법령상의 비급여항목이라는 이유로 지급거부처분을 하였다(이하 위 요양급여 일부 부지급처분을 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 2007. 9. 19.경 피고에게, 원고가 위 각 상병으로 2004. 10. 29.부터 2005. 1. 15.까지 입원치료를 받은 ○○○대학교 ○○○ ○○병원에서의 치료비 등에 대하여 요양급여청구를 하였다. 이에 피고는 2007. 10. 24. 원고에게, ○○○ ○○병원 에서의 치료비 등 6,703,850원 중 3,045,220원에 대하여는 같은 법령상의 요양비 지급 지급대상으로 인정하고, 나머지 3,658 630원에 대해서는 같은 법령상의 비급여항목이라는 이유로 지급거부처분을 하였다(이하 위 요양급여 일부 부지급처분을 '이 사건 2처 분이라 한다).[인정근거] 갑 제1, 10호증의 각 1 내지 3, 갑 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 소의 적법 여부가. 원고의 주장피고가 산업재해보상보험법상 비급여 항목이라는 이유로 지급을 거절한 ○○○병원과 ○○○ ○○병원에서의 치료비, 식대 등은 모두 위 각 상병으로 인한 요양비용으로 산업재해보상보험법령상의 요양비 지급기준에 해당하므로, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 1, 2처분은 모두 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단(1) 이 사건 1, 2처분의 행정처분 여부구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것, 이하 '산재법'이라 한다) 제35조 제2항, 제37조, 같은 법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제 20875호로 개정되기 전의 것) 제29조의 각 규정에 의하면, 산재법이 규정하는 보험급 여는 피고가 그 지급결정을 함으로써 발생하므로, 피고의 보험급여에 관한 결정은 국민의 권리에 직접 영향을 미치는 것이어서 행정처분에 해당하고, 피고의 보험급여결정 에 불복하는 자는 피고의 보험급여결정을 대상으로 항고소송을 제기하는 등으로 구체 적으로 인정받아야 하고, 구체적인 권리가 발생하지 않은 상태에서 피고를 상대로 보험급여의 지급을 구하는 소송을 바로 제기하는 것은 허용되지 않는다(대법원 2010. 2. 25. 선고 2009다98447 판결 참조). 그런데 위 각 규정을 종합하면, 피고의 요양승인결 정은 확정적인 금전의 지급에 관한 결정이 아니라 당해 업무상 사유로 부상을 당하거 나 질병에 걸린 근로자의 상병이 업무상 재해에 해당하고 요양의 필요성이 있음을 인정하여 피고가 지정한 의료기관에서 요양을 받도록 하는 결정이라고 할 수 있고, 요양 승인을 받은 근로자의 개개의 치료행위 등이 업무상 재해로 인한 요양급여의 범위에 포함되는지 여부는 요양승인결정과 별도의 판단을 요하므로, 위와 같은 개개의 치료행위 등이 요양급여의 범위에 포함되는지 여부에 대한 결정 또한 국민의 권리에 직접 영향을 미치는 것이어서 행정처분에 해당한다고 함이 타당하다.(2) 이 사건 소의 적법 여부나아가 직권으로 이 사건 소가 제소기간 내에 제기되었는지에 관하여 본다.행정소송법 제20조 제1항, 제3항에 의하면, 취소소송은 처분 등이 있음을 안 날(행정심판청구를 한 경우에는 재결서의 정본을 송달받은 날)부터 90일 이내에 제기하여야 하고, 이는 불변기간이다.그런데 피고가 2007. 9. 14. 내지 2007. 10. 24. 이 사건 1, 2처분을 하였음은 위 에서 본 바와 같고, 을 제1 내지 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 원고가 이 사건 1, 2처분에 불복하여 심사청구를 하였다가 기각결정을 받고서 피고를 상대로 하여 2008. 2. 11. 서울행정법원 2008구단2166 요양비감액처분취소의 소를 제기하였다가, 2009. 1. 9. 이 법원으로부터 이 사건 1, 2처분을 행정처분이라고 할 수 없으므로 위와 같이 지급거절된 요양비의 지급은 당사자소송으로 구해야 한다는 이유로 소각하판결을 받은 사실, 위 판결은 원고가 항소하지 않아 그 무렵 확정된 사실, 그 후 원고는 2009. 2. 2. 피고를 상대로 하여 위와 같이 지급거절된 요양비 등의 지급을 구하는 의정부지방법원고양지원 2009가소7769 요양비부지급금 청구의 소를 제기하였다가 청구기각판결을 받았고, 그 후 이에 불복하여 의정부지방법원 2009나11588호로 항소를 제기한 사실, 위 항소심 법원인 의정부지방법원은 2010. 6. 4. 이 사건 1, 2처 분이 행정처분에 해당하므로 이 사건 1, 2처분의 취소를 구하는 항고소송으로 의해야 하는데, 원고가 이 사건 1, 2처분이 있은 날로부터 행정소송법상의 제소기간인 1년이 훨씬 경과한 2009. 2. 2. 위 요양비부지급금청구의 소를 제기하였기 때문에 위 소송을 항고소송의 관할법원으로 이송할 이익이 없다는 이유로 위 1심 판결을 취소하고 원고의 위 요양비부지급금 청구의 소를 각하한다는 내용의 원고패소판결을 하였고, 위 항소심판결이 그 무렵 확정된 사실을 인정할 수 있다. 한편, 원고가 이 사건 소를 2010. 8. 10. 제기하였음은 기록상 명백하다.위에서 본 사실에 의하면, 이 사건 소는 원고가 이 사건 1, 2처분에 대한 행정심판의 재결서의 정본을 송달받은 날로부터 90일이 경과한 후에 제기되었다고 할 수 있다. 더 나아가 보건대, 위에서 본 바와 같이 원고가 이 법원 2008구단2166 판결에 대하여 항소를 제기하지 않아 위 판결이 확정된 이상, 원고가 책임질 수 없는 사유로 불변기간인 제소기간을 준수할 수 없었다고 할 수 없어 추완이 허용될 수 없다.따라서 이 사건 소는 제소기간이 경과한 후에 제기되어 부적법하다.3. 결 론그렇다면, 이 사건 소를 각하하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1