유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2012누273,2심【주문】1. 피고가 2009. 9. 24, 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 그 중 30%는 원고가, 나머지 70%는 피고가 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2009. 8. 13. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(선정당사자) 원고1, 선정자 소외1, 소외2(이하 '원고들'이라 한다)는 망 소외3(1948. 9. 20.생) 유족들이고, 망인이 ○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 근무하던 중 1998. 9. 12. 공장의 옥외현장에서 철판 고정용 레바브록(체인)이 미끄져 덮치면서 '좌측상완골 개방성골절, 제1요추 방출성골절 및 양하지 마비, 좌측무지근위지골 기저부 골절 등(이하 '기존 승인상병'이라 한다)'으로 요양승인을 받아 1998. 9. 12.부터 2009. 4. 25. 요양하다 2009. 4. 25. 직접사인 '패혈성 쇼크', 중간선행사인 '원발성 복막염', 선행사인 '위천공 의증'으로 사망하자 선정자 소외1, 소외2는 2009. 4. 30. 유족급여 및 장의비지급을 청구하였고, 원고들은 같은 해 7. 23, 망인의 이름으로 '뇌경색증(우중뇌동맥)'에 대하여 추가상병을 신청하였다.나. 이에 대하여 피고는 2009. 8. 13. 위 추가상병신청에 대하여는 기존 승인상병과 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 불승인처분(이하 ’이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였고, 2009. 9, 24. 망인의 선행사인 '위천공(의증)'은 뇌경색에 의해 발생한 것이고 뇌경색은 추가상병으로 승인되지 아니하였으므로 위천공에 의한 사망은 승인상병과 직접적인 관련성이 없다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급처분(이하 '이 사건 제2처분' 이라 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 7호증의 각 기재2. 원고들의 주장가. 먼저 망인이 1998. 9. 12. 재해 이후 하반신 마비로 인하여 보행불가능 상태가 11년 이상 지속되었는데, 의료기관에서 장기입원요양을 하면서 전문의료인의 치료하에서 정기적으로 약물을 복용함으로써 '뇌경색'이 자연경과적으로 발병되거나 악화될 가능성이 현저히 낮아졌고, 장기간의 하반신 마비로 색전증이 발병될 개연성이 아주 높아 이로 인해 '뇌경색'이 발생하였다는 것이 주치의사의 소견이므로 '뇌경색'은 추가상병으로 인정되어야 한다.나, 다음으로 망인의 뇌경색은 2009. 4, 10. 일반병실로 옮길만큼 호전되었고, 뇌경색으로 인한 사지마비 등이 관찰되지 않았으며 복부가 팽창하는 '위천공' 증세가 확인된 시기는 사망하루 전인 2009. 4. 24.이어서 뇌경색이 위천공에 영향을 미쳤다고 볼 수 없고, 망인은 사망전 6개월 이내 위장관 검사를 한바 없어 기존에 위궤양 등의 질병을 가지고 있었는지 알지 못한다는 주치의사의 소견, 최소 2008. 8. 13.부터 위궤양 약물(알마겔 현탁액 등)을 복용하고 있었던 점, 뇌압상승으로 위궤양 가능성에 대비하여 2009. 4. 2.부터 Gadine을 정맥주사하였음에도 위궤양이 위천공으로 악화된 점 등을 종합할 때 장기간 산재요양 및 이로 인한 약물복용으로 '위궤양'이 생겼을 개연성이 높고 그것이 원인이 되어 사망하였으므로 망인의 사망은 업무상 재해에 해당한다고 주장 한다.3. 처분의 적법 여부가. 망인의 건강상태(1) 망인은 1998. 9. 12. 작업장에서 철판이 덮치는 사고로 '좌측상완골 개방성골절, 제1요추 방출성 골절 및 양하지마비 등 기존 승인상병으로 10년 넘게 입원요양 중 2009. 4. 2. 뇌경색이 발병하였고, 2009. 4. 25. 선행사인 '위천공의증', 중간선행사인 '원발성 복막염', 직접사인 '패혈성쇼크'로 사망하였다.(2) 망인은 요양병원에서 2007. 2. 1.부터 2009. 3. 26.까지 '엑소페린정 50㎎을 처방받아 복용하였고, 알마겔 현탁액은 2007. 2. 1.부터 같은해 4. 9.까지, 2008. 1. 28.부터 2009, 3. 26. 15㎖를 처방받아 복용하였으며, 솔레톤정은 2007. 4. 10.부터 2009. 3. 26.까지 처방받아 복용하였다.나. 의학적 소견의 요지 등(1) 주치의 등(가) 추가상병에 대하여(제1처분, ○○○○)하반신 마비로 입원치료중 발생한 뇌경색으로 통상 하반신마비 환자에서 발생한 색전증에 의한 것으로 사료되어 추가상병신청함. 고혈압, 당뇨와 함께 장기간 하반신마비가 혈전, 색전증에 의한 뇌경색이 원인으로 사료됨. 발병시기는 2009. 04. 02.이며 Brain CT, MRI 등에서 우중뇌동맥 폐쇄에 의한 뇌경색 확인.망인은 colostomy상태였으며 전과전 위궤양 등의 치료병력은 없었으나 통상 뇌경색에서 뇌압상승으로 인한 위궤양 가능성이 있어 4. 2.부터 Gadine을 정맥주사처치함. 뇌경색치료후 마비증상 호전이 있었으나 복통, 혈압의 변화 후 의식변화도 보여 전원함. 통상 하반신마비(기존 승인상병)의 경우 색전의 발생가능성이 높으며 이로 인한 뇌경색이 발생함.(나) 유족보상 등에 대하여(제2처분)○ ○○○병원 응급실 도착당시 생체징후는 혈압 110/70, 체온 36.1., 맥박 91, 호흡 20으로 확인됨. 의식쳐짐 및 구토를 주소로 응급실 방문하였고 내과에서 첫진료받으며 CT Check를 위해 기다리던 중 혈압이 갑자기 떨어짐. 의식은 혼수로 떨어짐. 호흡불안정 하여 기관삽관술을 시행하고 혈압유지 위 해 중심정맥카테터 삽입술을 시행함. 위천공 발병시기는 알 수 없고, 그 원인은 망인의 과거력상 위염으로 치료받은 기록을 볼때 위염이 진행될 경우 위천공이 병발할 수 있는 것으로 추정됨. 장기간 요양 치료를 받는 환자의 경우 위염이 동반되는 경우가 흔하며 환자의 경우 이전상병으로 인해 장기간 병원치료를 하던 분으로 인과관계를 고려할 수 있음. 흡인성폐렴의 발병 원인은 알 수 없으나 직접사망원인으로 생각할 수 있음(○○○병원).○ 망인은 하반신 마비로 본원 재활의학과에 입원치료 중 발생한 좌반신마비, 의식혼탁으로 전과된 환자로 우중뇌동맥 뇌경색증으로 치료하였음. 뇌압상승에 의한 위궤양 발생가능성이 있음, 기존의 colostomy 상태에서 만성적인 위장관 이상이 발생할 가능성이 있음(○○○○).(2) 피고 자문의 등(가) 추가상병에 대하여○ 뇌경색이 MRI소견상 인지됨. 흉추압박골절 후 척수신경손상에 의한 하반신마비로 보행불가능상태와 뇌경색과 인과관계 여부는 직접적 인과관계 없을 것으로 판단됨(원처분지사 자문의 1). 하반신 마비에 의한 색전이 발생되는 경우 폐색전의 원인은 될 수 있으나 뇌경색과 의학적 인과관계가 희박하다고 판단됨(원처분지사 자문의 2).○ 망인은 1998. 9, 12. 재해후 제1 요추체 방출성 골절 및 양하지 마비 등으로 요양 중인 환자로 2009. 7. 23. 뇌경색증(우 중대뇌동맥)을 추가상병으로 신청하였으나, ’뇌경색’은 최초상병인 제1요추체방출성 골절 및 양하지 마비 등과는 직접적인 인과관계는 없다고 판단됨. 따라서 추가상병으로 인한 뇌경색은 망인의 기저질환(고혈압, 당뇨병 등)의 자연경과적인 발병으로 판단되는 바 추가상병으로 인정할 수 없다고 판단된다(피고 공단본부 자문의).(나) 유족보상 등에 대하여○ 치료받은 기록으로 보면, 위염 및 위궤양이 있을 것으로 추정되어 복막염 및 패혈증으로 진행되어 사망한 것으로 사료됨(원처분지사 자문의1). 승인상병으로 인해 위염 흡인성 폐렴 등은 발생할 수 있으나, 위천공의 경우 직접적인 사망원인과 관련해서는 인과관계를 판단하기 어려우며 내과 자문의사회의 상정이 필요함(원처분지사 자문의 2).○ 환자의 선행사인인 위천공(의증)이 뇌경색에 의하여 발생하였을 것으로 판단되며, 뇌경색이 추가상병 불승인되었으므로 위천공(의증)에 의한 사망도 망인의 기존 승인상병과 직접적인 관련성은 없는 것으로 판단됨(자문의사회의)○ 분명한 토혈은 상부위장관출혈을 의미하며 위 또는 십이장 궤양출혈의 가능성이 매우 높으며 특히 천공이 의심되는 경우는 더욱 그러함. 위궤양출혈로 가정하면 뇌경색으로 인한 뇌손상이 그 원인이 될 수 있으며 오랫동안 복용해온 소염진통제(솔레톤)도 원인이 됨. 추정이지만 장기간 복용해온 소염진통제의 영향으로 뇌경색으로 인한 육체적 스트레스가 위궤양출혈 및 천공을 유발하여 사망하였을 가능성이 있음. 양 중대관여인자의 기여도는 뇌경색 자체가 60%, 장기간 복용해온 진통소염제 40% 정도로 추정됨(피고 공단본부 자문의)(3) 감정촉탁결과(○○○○○○○○○병원)(가) 신경외과(추가상병 관련)하반신마비로 인한 장기간 와상생활이 하반신에 혈전, 색전형성 등의 원인이 될 수 있다고 봄. 이는 심부정맥혈전증이나 폐색전의 주요 발병요인이며, 심실중격결손이나 동맥관계개존 등의 심장질환이 있는 경우 뇌경색발생도 가능하다고 봄. 다만, 망인이 뇌경색이 장기간의 요양과 하반신마비 등에 따른 색전에 의해 발생되었다는 의학적 근거를 찾을 수 없음. 뇌경색으로 인한 뇌압상승과 장기간의 약물복용이 위천공을 유발하였고 최종적으로 복막염이 발생하여 사망하게 되었다고 봄.(나) 내과(유족급여 관련)진료기록을 종합적으로 검토한다면 위천공 혹은 위출혈의 가능성은 있음. 망인에게 '위천공의증, 원발성 복막염'이 발병했을 가능성이 있고, 망인의 장기간 요양하는 과정에서 2007. 2.부터 복용한 '로시덴엘, 솔레톤정'은 비스테로이드성 소염진통제이며 소화성궤양을 유발할 수 있음, 따라서 이러한 약물을 장기복용시 위궤양에 의한 위천공 및 원발성 복막염의 요인이 될 수 있음. 비스테로이드성 소염진통제를 복용시 약 1%에서 궤양출혈이나 위천공이 생길 수 있음.위염이 장기간 약물복용으로 인하여 위천공으로 진행한다기 보다는 약물복용이 위궤양을 유발하여 위천공이 생김. 위천공의 흔한 원인은 위궤양이며 이에 관여하는 요인은 헬리코박터 감염과 비스테로이드성 소염진통제가 주 원인임. 위염이나 위궤양이 뇌경색증이나 외압상승, 스트레스 등으로 발생할 수도 있음. 결국, 뇌압상승 및 장기간의 약물복용에 의해 위궤양이 생기고 악화되어 위천공 및 복막염이 발생하였을 가능성은 있음. 즉 망인에게 뇌경색 → 위궤양 → 복막염 → 사망에 이르렀을 가능성이 있음.비교한다는 것이 사실상 불가능하나 문헌상 통계내용을 비추어 추론한다면 뇌경색이 더 위험한 요소로 추정됨. 의학적 연구보고에서 뇌졸중의 심한 정도와 연령의 증가 등이 위장관출혈의 심각성과 관련이 있음을 보고하고 있으며 그 외 많은 논문들에서 고용량스테로이드투여와 위장관 출혈의 연관성에 대해 기술함. 따라서 망인은 중증 뇌경색이 발병하였으며 비교적 연령이 높으며 뇌부종치료를 위하여 고용량 스테로이드(dexametason)가 투여된 점 등으로 보아 궤양출혈이나 위천공의 가능성에 있어서 비스테로이드성 소염진통제 복용으로 인한 1%의 위험성보다 뇌경색으로 인한 위험성이 높다고 추정됨.【인정근거】 다툼이 없는 사실, 위 각 증거, 갑 제4 내지 6호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함), 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○○○○○○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○병원장에 대한 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 이 사건 제1처분에 대한 판단살피건대, 이 법원의 감정촉탁결과에 의하면, 하반신마비로 인한 장기간 와상생활이 하반신에 혈전, 색전형성 등의 원인이 될 수는 있으나, 이는 심부정맥혈전증이나 폐색전의 주요 발병요인이며, 여기에 심실중격결손이나 동맥관계개존 등의 심장질환이 있는 경우 뇌경색까지 발생가능하나, 망인의 경우 뇌경색이 장기간의 요양과 하반신마비로 인한 것이라는 의학적 근거를 찾을 수 없다는 것이므로 이에 반하는 원고 주치의의 소견만으로는 망인의 사망이 기존 승인상병으로 인하여 발생한 추가상병임을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 이에 반하는 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.(2) 이 사건 제2처분에 대한 판단피고는 망인의 사망원인 중 선행사인인 '위천공(의증)'이 뇌경색에 의해 발생한 것임을 전제로 뇌경색이 추가상병으로 승인되지 아니하였으므로 위천공에 의한 사망은 산재상병과 직접적인 관련성이 없다는 이유로 이 사건 제2처분을 하였고, 더불어 이 사건 소송에서 망인의 선행사인이 위천공이 부검 등을 통해 자세한 원인규명이 없는 의증에 불과하고 위궤양 또는 위염 둥 소염진통제의 투약 등의 원인으로 발생한 결과임에 대하여 입증이 부족하다는 취지로 다툰다.살피건대, 이 사건 감정촉탁결과에 의하면, 망인에게는 위천공 혹은 위출혈의 가능성이 있다는 의학적 소견이 제시되었고, 피고의 자문의들도 위천공이 존재함을 전제로 의학적 소견을 밝혀온 점 등에 비추어 보면 망인의 선행사인이 '위천공'임을 인정할 수 있다. 다만, 위천공의 발생원인에 대하여는 ① 원고의 주치의가 '뇌경색에서 뇌압상승으로 인한 위궤양 가능성이 있다'거나, '뇌경색으로 인한 뇌압상승에 의한 위궤양 발생 가능성이 있다'는 의견을 제시하였고, ② 피고의 자문의도 '위염 및 위궤양이 있을 것으로 추정되어 복막염 및 패혈증으로 진행되어 사망한 것으로 사료된다'거나, '선행사인인 위천공(의증)의 발생이 뇌경색에 의하여 발생하였을 것으로 판단됨', '위궤양출혈로 가정하면 뇌경색으로 인한 뇌손상이 원인이 될 수 있다'고 의견을 밝히기도 하였다. 그런데 ③ 피고의 자문의는 '오랫동안 복용해온 소염진통제(솔레톤)도 원인이 되고 장기간 복용해온 소염진통제의 영향으로 위궤양출혈 및 천공을 유발하여 사망하였을 가능성이 있다'고 하면서, ④ 더 나아가 '그 기여도는 뇌경색 자체가 60%, 장기간 복용해온 진통소염제 40% 정도로 추정된다'고 소견을 밝힌바 있다. 여기에 이 사건 감정촉탁 결과 ⑤ '망인의 장기간 요양하는 과정에서 2007. 2.부터 복용한 로시덴엘, 솔레톤정은 비스테로이드성 소염진통제이며 소화성궤양을 유발할 수 있고, 이러한 약물을 장기복용시 위궤양에 의한 위천공 및 원발성 복막염의 요인이 될 수 있다'고 의학적 소견이 제시되었고, ⑥ '위천공의 흔한 원인은 위궤양이며 이에 관여하는 요인은 헬리코박터 감염과 비스테로이드성 소염진통제가 주 원인이고, 위염이나 위궤양이 뇌경색증이나 뇌압상승, 스트레스 등으로 발생할 수도 있어 결국, 뇌압상승 및 장기간의 약물복용에 의해 위궤양이 생기고 악화되어 위천공 및 복막염이 발생하였을 가능성은 있다'고 감정의가 의학적 의견을 밝혔다, 다만, 같은 감정의가 사실조회회신에서 ⑦ '비교한다는 것이 사실상 불가능하나 문헌상 통계내용을 비추어 추론한다면 뇌경색이 더 위험한 요소로 추정된다'는 의견을 제시하기도 하였다. 위와 같은 의학적 견해를 종합하면, 위천공의 발생은 장기간 복용한 비스테로이드성 소염진통제도 그 원인이 될 수 있고, 뇌경색으로 인한 뇌압상승이나 그 치료를 위한 약제로 인한 것일 수도 있다는 것이고, 뇌경색만이 위천공의 단일한 발생원인일뿐 비스테로이드성 소염진통제는 위 천공에 이르게 하지 못한다는 것이 아님은 명백하다. 그와 같은 의학적 소견에 기초할 때 망인이 기존 승인상병의 치료를 위하여 복용했던 비스테로이드성 소염진통제의 장기간 사용으로 인하여 위천공의 발생가능성이 현존하였고, 실제로 망인에게 위천공이 발생하여 그 출혈로 인하여 패혈증에 이르러 사망한 이상 망인에게 뇌경색의 질환이 있었다고 하더라도 그러한 사정만으로 비스테로이드성 소염진통제로 인한 위천공 가능성이 없어지지 아니하고 달리 그 가능성을 배척할 사정이 보이지 아니하므로 결국 기존 상병의 치료 과정이 개인적 질병인 뇌경색과 함께 위천공의 발생원인이 되었다고 추단되고, 그로인하여 망인이 사망에 이르렸으므로 망인의 사망은 기존상병과 인과관계가 있다고 봄이 상당하다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 있다.4. 결론그렇다면 원고들의 이 사건 제2처분에 대한 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 원고들의 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1