추가상병불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2011누618,2심-대법원,2011두28691,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 6. 4. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속의 근로자인데, 2008. 12. 11. 11:30경 위 회사가 시공하는 ○○○○청사 전기공사현장에서 작업 중 접지봉 매설을 위해 천공작업 후 로드를 해체하는 과정에서 로드 윗부분을 잡고 있던 동료 근로자가 로드를 놓치는 바람에 로드를 잡은 채로 넘어져 엄지손가락과 왼손 손바닥 등에 충격을 입는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하였다.나. 원고는 2008. 12. 22. 피고에게 '우측 수부 염지 근위지골 및 원위지골 골절, 흉부좌상'에 대한 최초 요양급여 신청을 하여 피고로부터 위 상병에 대한 요양승인을 받았고, 그 후 2009. 2. 4. 피고에게 '좌측 전방십자인대 파열'을 추가상병으로 신청하여 그 무렵 요양승인을 받았다.다. 그런데 원고는 2009. 4. 24. ○○○○○병원에서 '좌측 슬관절 후외측 불안정성'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)의 병명을 진단받고 피고에게 다시 추가상병 신청을 하였다.이에 대하여 피고는, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해와는 의학적 타당성이 없다는 등의 이유로, 2009. 6. 4. 원고에 대하여 위 신청을 거부하는 내용의 추가상병 불승인 통보(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)를 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증, 을 제7호증 내지 을 제9호증의 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발병하였으므로, 재해와의 사이에 상당인과관계가 있고, 따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견 등(1) 원고는 2009. 1. 31. ○○방사선과에서 좌측 무릎에 대하여 MRI를 촬영하였는데, 당시 후방십자인대, 외측 측부 인대에 대한 소견은 정상이었다.(2) 원고는 이 사건 처분 이후, 2009. 7. 7. ○○○○○병원에서 좌측 슬관절 전방십자인대 파열의 진단 하에 전방십자인대의 재건술을 받았고, 같은 해 8. 7. 같은 병원에서 외측 외전 불안정성에 대하여 외측 측부 인대 재건술을 시술받았다.(3) 주치의(○○○○○병원)의 의학적 소견㈎ 추가상병신청서 : 이학적 검사 등에서 후외측 불안정성이 발견되었고, 동통부도 후외측에 존재한다. 이 사건 추가상병은 사고에 의해서 발병하였다. 재해에 의한 상병으로 최초 이학적 검사 등에서 확인이 되지 않았던 상병이다.㈏ 소견조회회신서 : 이 사건 추가상병은 최초 승인상병 발생 시에 병발하였고, 요양기간 동안 외측부 및 후외측부 동통, 굴곡운동 제한이 있었으며, 진단을 위하여 이학적 검사를 실시하였다. 이 사건 추가상병은 재해 및 승인상병과 의학적 인과관계가 있다.㈐ 2009. 8. 12.자 진단서 : 원고는 “좌측 슬관절 후외측 불안정성(외측 측부 인대 파열)”의 상병명으로 2009. 8. 7. 후외방 불안정성에 대하여 외측 측부 인대 재건술을 받았는데, 술중 소견 상 외측 측부 인대의 심한 이완의 소견을 보였으며 그 기능을 상실하여 후외측 및 외측 불안정성 소견이 심하였다.(4) 피고 공단 자문의사협의회 심의 결과(2009. 5. 14.)MRI 및 의학적 소견상 추가상병이 인지되지 않아 3차 병원 특진 후 재판정함이 타당하다.(5) 특별진찰소견 회신서(○○○○○병원, 2009. 5. 19.)좌 슬관절 후외측 회전 불안정증이 진단되는지 여부 : 스트레스 사진상 건측과 비교하여 외측 이완성은 없거나 경미한 상태이다.(6) 피고 자문의사회의 심의 결과(2009. 6. 2.)특진 결과 및 무릎 MRI 소견 검토 결과 이 사건 추가상병은 타당성이 없다.(7) 신체감정의사의 의학적 소견- 최초 손상 후 촬영한 MRI 판독 상(2009. 1. 31.) 후방십자인대나 외측 측부 인대 손상이 없었다. 그리고 2009. 5. 19. ○○○○○병원 의사의 소견에도 외측 이완은 경미하거나 없는 것으로 되어 있고, 처음 수술을 집도한 소외1 의사의 진단서(2009. 7. 7.)에도 전방 십자인대 손상 병명으로 재건술을 시행하였다.이로 미루어 보아, 2009. 8. 7. 사이에 추가 손상의 병력이나 손상이 없었다면, 후외방 불안정성에 대한 추가 병명 승인은 인정하기 어렵다.- ○○○○○병원 소외1 의사의 2009. 7. 3.자 수술기록지에도 후방십자인대, 슬와근(popliteus), 다른 구조물은 이상이 없다고 되어 있다. 그러나 2009. 8. 7. 같은 의사의 소견은 슬와근의 남은 부분에 건을 이동시키고...라는 문구와 후방십자인대에 대한 기술은 없어 기록에 대한 신뢰성이 떨어진다.[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제2, 3호증, 제2호증 내지 을 제6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장(정형외과)에 대한 신체감정촉탁 및 감정보완촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단추가상병은 최초 재해 또는 종전 승인상병과 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 대하여는 원고가 이를 입증하여야 한다.이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 상병에 대하여 원고의 주치의사(○○○○○병원)는 이학적 검사로 인하여 이 사건 상병이 진단되었고, 이는 이 사건 재해로 인하여 발병하였다는 소견을 제시하였다.그러나 이 사건 재해 직후 촬영한 2009. 1. 31.자 MRI 판독 상 후방십자인대나 외측 측부 인대 손상이 없었다는 의학적 소견 및 2009. 5. 19. ○○○○○병원에서 실시한 특진 결과 외측 이완이 없거나 경미하다는 의학적 소견이 있고, 또한 자문의사 및 신체감정의사 역시 모두 원고에 대한 의학적 검사 상 이 사건 상병이 객관적으로 확인되지 않아 이 사건 재해로 인하여 추가상병이 발병하였다고 보기 어렵다는 취지의 소견을 분명히 제시하고 있다.따라서 위와 같은 사정에 비추어 보면, 주치의사의 소견만으로 이 사건 상병이 이 사건 재해 또는 종전 승인상병과의 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하므로, 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1