요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누25087,2심-대법원,2014두11731,3심【주문】1. 피고가 2010. 6. 25. 원고에게 한 "우측 슬관절 후방십자인대 부분파열"에 대한 추가상병불승인 처분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】주문 제1항 및 피고가 원고에게 2011. 7. 8. 한 추가상병불승인 처분, 2013. 2. 1. 한 장해등급결정(12급 10호) 처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 1. 7. 중국음식점 '○○○' 소속 근로자로서 오토바이를 타고 가다가 넘어지는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당함으로써 "양측 슬관절 타박 및 염좌, 요추부 타박 및 염좌, 우측 주관절 타박 및 염좌, 좌측 슬관절 내측 반월상 연골 열상, 좌측 슬관절 대퇴활차 내측대퇴과 슬개골 연골 손상"에 관하여 피고의 승인 하에 요양 및 재요양을 하였다.나. 원고는 2010. 6. 8. 피고에게 "우측 슬관절 후방십자인대 부분파열(이하 '이 사건 제1추가상병'이라 한다), 우측 슬관절 후외방 불안정증"에 대하여 추가상병 신청을 하였고, 피고는 2010. 6. 25. 이 사건 제1추가상병을 진단할 수 없다는 등의 이유로 이를 불승인하였으나(이 사건 제1추가상병에 대한 불승인처분을 '이 사건 제1처분'이라 한다), 산업재해보상보험재심사위원회는 2011. 2. 17. 위 "우측 슬관절 후외방 불안정증" 부분에 대한 불승인처분을 취소하였다.다. 원고는 2011. 6. 16. 피고에게 "좌측 슬관절 다발성 불안정성(이하 '이 사건 제2추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2011. 7. 8. 이 사건 제2추가상병을 유발하는 인대 손상 소견이 없다는 등의 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).라. 원고는 2012. 6. 26. 피고로부터 승인받은 상병에 대한 최초요양 및 재요양을 종결하고, 2012. 7. 2. 피고에게 장해급여를 청구하였는데, 피고는 2013. 2. 1. 이 사건 사고로 인한 원고의 장해등급이 산업재해보상보험법 시행령 제53조 제1항 [별표6]에서 정한 12급 10호 "한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람"에 해당한다는 결정을 하였다(이하 '이 사건 제3처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 5, 6, 11, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 제1, 2추가상병이 발생하였고, 요양승인된 기존의 각 상병과 이 사건 제1, 2추가상병에 의하여 남게 된 원고의 장해는 장해등급 8급 7호 "한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람" 또는 10급 14호 "한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람"에 해당한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1 내지 3처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 관련 법령별지와 같다.다. 의학적 소견(1) 이 사건 제1추가상병(우측 슬관절 후방십자인대 부분파열) 관련○ 2010. 6. 8. ○○대학교병원 진단서 : 이학적 검사 및 MRI상 후방 십자인대 파열 진단됨.○ 2010. 6. 22. ○○대학교병원 진단서 : 후방 십자인대 파열의 진단은 MRI 소견보다 신체검진 및 후방전위 X-ray 소견이 더 중요하며 MRI로는 완전파열이나 부분 파열인 경우 급성(보통 3개월 이내)일 경우에 진단이 가능함.○ 피고 지사 자문의사회의 소견 : MRI, 의무기록 등을 검토한바, 부분파열 소견 없음.○ 피고 본부 자문의 소견 : 2009년 MRI상 우측 슬관절 후외방 불안정증 및 후방십자인대 파열 소견 없음.○ 2012. 3. 13. ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 : 2009. 12. 18. 촬영된 MRI에서는 후방십자인대파열을 진단하기 어려움. 수상후 일정기간이 진행 된 경우 MRI만으로 파열진단을 내리는 것은 불합리할 것으로 사료됨. 2011. 6. 2. 촬영 된 우측 슬관절 스트레스 검사에서 후방동요 10㎜를 보이고 있음.○ 2012. 4. 9. ○○○○병원 소견 : 양측 슬관절 MRI에서 후방 십자인대에 이상 소견 발견되지 않음. 우측 슬관절의 경우 이학적 검사상 우측 슬관절 후방십자인대 파열을 의미하는 소견이 있는 상태라 진단에 어려움이 있음. 슬관절 후외방 불안정성의 경우 MRI가 위음성이 높은 검사로 신뢰성에 문제가 있어 음성이라고 하여 반드시 우 측 슬관절 후외방 불안정성이 없다고 할 수는 없음. 현재 진찰소견과 MRI소견이 일치하지 않은 상태이며 임상진단은 우측 후외방 불안정성이라고 추정됨.○ 2012. 6. 18. ○○대학교 병원에 대한 사실조회결과 : (MRI 영상만으로는) 파열이 있어도 찍는 각도나 판독자에 따라 파열 없는 것으로 진단될 수도 있음. 반드시 이학적 검사를 같이 시행하여 판단하여야 함. (원고의 우측슬관절의 경우) 후방동요와 후외방동요를 동시에 보이는 환자로 후방십자인대 파열과 후외방 슬관절 안정조직의 손상이 같이 있는 경우로 사료됨.○ 2013. 1. 2. ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 : 후방이완이 명확하면 상당기간 지난 후 촬영한 MRI상 관찰되지 않아도 후방 십자인대 파열을 인정해야 할 것으로 판단됨.(2) 이 사건 제2추가상병(좌측 슬관절 다발성 불안정성) 관련○ 2011. 6. 16. ○○대학교병원(원고 주치의) 장해진단서 : 좌측 슬관절에 대해 운동요법 등을 시행한 환자로 현재 다발성 불안정성의 소견을 보이고 있음(내반 10.96㎜, 외반 10㎜, 후방 5㎜, 전방 5㎜)○ 피고 지사 자문의 소견 : MRI 및 단순방사선 사진상 과도한 슬관절의 동요 소견 없음○ 피고 지사 자문의사회의 소견 : 전신인대이완소견(이학적 검사) 있으며, 좌측 슬관절 MRI상 십자인대 파열 없어 추가상병 인정 불가함. 좌우측 슬관절의 단순동통만 인정.○ 산업재해보상보험재심사위원회 자문의 소견 : 전·후방 십자인대 및 내·외측 측부인대의 손상 소견은 관찰되지 않음. 따라서 좌측 슬관절 다발성 불안정성의 객관적 근거 및 병변이 별무함.○ 2012. 4. 9. ○○○○병원 소견 : 2012. 4. 3. 양측 슬관절에 대한 MRI 시행. 양측 슬관절 MRI에서 후방 십자인대에 이상소견 발견되지 않음. 임상진단은 우측 후외방 불안정성이라고 추정됨. 양측 슬관절의 불안정성을 주관적으로 환자가 호소하고 있으며 우측에 대하여는 이학적 검사상 수술적 치료를 시도하여 볼 수도 있을 것으로 사료되나 수술 후 증상의 호전 부분에 대해 만족스럽지 못할 가능성이 많음.○ 2013. 1. 2. ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 : 2009. 12. 24. 의무기록지 사본(원고 주치의, ○○대학교 병원)에 의하면, 좌측 슬관절도 다발성 불안정성이 있는 것으로 사료됨. (좌측 슬관절 다발성 불안정성 소견이 인정된다면, 2009. 1. 17. 재해로 인한 것인지) 첨부된 의료기록지로는 판단하기 어려움. (필름상 좌측 슬관절 다발성 불안정성 소견이 있는지) 명확하지 않음. (좌측 슬관절 다발성 불안정성의 객관적 근거 및 병변이 별무하다는 의견에 동의하는지) 첨부된 자료만으로 명확하지 않음.(3) 장해등급 관련○ 2012. 7. 25. 주치의 소견조회 회신 : 口 승인 상병과 좌측 무릎관절의 장해상태 잔존 가능 여부 - 승인상병 관련 장해 없음. 口 승인상병과 우측 무릎관절의 장해상태 잔존 가능 여부 - 슬관절 불안정성이 남음. 口 좌우측 다방향성 불안정성이 동요관절의 장해등급 인정기준의 어디에 해당하는지 - 우측 슬관절 불안정성으로 인해 통상의 노동에는 고정장구의 장착이 필요하지 않지만 심하게 격렬하게 노동을 할 경우에만 필요한 정도인 사람에 해당함.○ 피고 지사 자문의 소견 : 경미한 후외방 불안정성을 치료하기 위하여 MRI상 손상이 없는 우측 후방 십자인대 재건술을 시행하여야 할 만한 의학적 근거가 미약함. 우측 슬관절의 후외방 불안정성으로 보조기 착용을 하여야 할 상태는 아님. 현저한 후외방 불안정성도 임상적으로 인정되지 않음.○ 피고 지사 자문의사회의 소견 : 좌우측 슬관절의 단순동통만 인정.○ 2013. 4. 15. ○○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회결과 : 장해등급은 객관적인 이완의 정도보다는 주관적인 동요의 정도, 즉 고정장구의 장착 여부로 결정하므로, 고정장구의 장착이 항상 필요로 하지 않는 정도의 사람은 기능에 뚜렷한 장애가 남은 사람(10급), 과중한 노동에 있어서만 필요한 정도의 사람은 기능에 장애가 남은 사람(12급)으로 결정하므로, 피감정인은 좌측 슬관절도 이완관절이 있으므로 10급으로 함이 타당함.[인정근거] 갑 1 내지 2-3, 6 내지 7-2, 11, 위 각 진료기록감정촉탁결과, 위 각 사실조회결과라. 판단(1) 이 사건 제1처분에 대하여MRI 검사에서 이 사건 제1추가상병(우측 슬관절 후방십자인대 부분파열)을 진단 할 수 없다는 점에 대하여 대체로 의학적 소견이 일치하지만, MRI 검사결과만으로 인대파열이 없다고 단정할 수 없는 점, 원고의 "우측 슬관절 후외방 불안정증"에 대하여 이미 요양승인되었는데, 슬관절 후방동요가 명확할 경우 십자인대 파열을 진단할 수 있다는 의학적 소견이 있는 점, 달리 원고의 "우측 슬관절 후외방 불안정증"의 원인이 될 만한 병변을 발견하기 어려운 점 등을 고려하면, 피고는 이 사건 제1추가상병에 대하여 요양을 승인함이 상당하다.따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 제1처분은 위법하므로 취소되어야 한다.(2) 이 사건 제2처분에 대하여원고에게서 이 사건 제2추가상병(좌측 슬관절 다발성 불안정성)이 진단된다는 원고 주치의 소견도 있으나, 원고의 주관적 호소 이외에 이 사건 제2추가상병을 진단 할 만한 객관적인 자료가 부족하고, 이 사건 제2추가상병의 원인이 되는 병변도 나타나지 아니한다는 점에 대하여 대체로 의학적 소견이 일치하므로, 갑 2호증의 1 내지 갑 4호증, 갑 7호증의 1 내지 갑 10호증의 각 기재, ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과만으로는 이 사건 사고로 인하여 원고에게 이 사건 제2추가상병 이 발생하였음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 제2처분은 적법하다.(3) 이 사건 제3처분에 대하여관련 법령에 따르면, 다리의 관절의 동요로 인한 장해등급의 판정은, 노동에 지장이 있어 항상 고정장구의 장착이 절대 필요한 사람은 장해등급 8급 7호 "한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절을 제대로 못 쓰게 된 사람"에 해당하고, 노동에 다소의 지장은 있으나 고정장구의 장착을 항상 필요로 하지 않는 사람은 장해등급 10급 14호 "한 쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 뚜렷한 장해가 남은 사람"에 해당하며, 통상의 노동에는 고정장구의 장착이 필요하지 않지만 심하게 격렬한 노동을 할 경우에만 필요한 사람은 장해등급 12급 10호 "한쪽 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람"에 해당함을 알 수 있다.살피건대, 원고에 대하여 이 사건 제2추가상병(좌측 슬관절 다발성 불안정성)을 인정할 수 없음은 앞서 본 바와 같으므로, 2013. 4. 15.자 ○○○대학교 ○○병원에 대한 사실조회결과만으로는 원고의 장해상태가 장해등급 10급 14호에 해당한다고 인정하기 어렵고, 오히려 2012. 7. 25.자 주치의 소견조회 회신에 따르면, 원고의 장해상태는 장해등급 12급 10호에 해당함을 인정할 수 있다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 제3처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구 중 피고의 2010. 6. 25.자 "우측 슬관절 후방십자인대 부분파열"에 대한 추가상병불승인 처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1