진료계획승인취소등

【연관판결】서울고등법원,2011누34223,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여, 2010. 7. 29.에 한 진료계회승인취소견정 및 부당이득반환징수 결정(요양급여 1,028,900원), 2010. 7. 30.에 한 부당이득징수결정(휴업급여 3,171.390원)을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 요양승인 및 진료계획의 승인(1) 원고는 피고의 직원으로서 ○○지사 납부지원부에서 근무하던 중. 2008. 6. 4. 문서고에 있던 학 15kg 상당의 박스를 들고 나오다가 허리를 삐끗하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 그 다음날 ○○○병원에서 '요추부 염과, 제4-5번 요추 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.(2) 원고는 2008. 6. 11. 피고에게 '이 사건 사고로 이 사건 상병의 진단을 받았다고 하면서 요양신청을 하였고, 이에 피고는 2008. 7. 22. 원고에 대하여 이 사건 상병 중 '요추부 염좌'에 대하여만 업무상 재해를 인정하여 요양을 승인하고, '제4-5 요추 추간판 탈출증'에 대하여는 요양을 불승인하였다.(3) 원고는 피고로부터 최초요양승인 당시 요양기간을 2008. 6. 테부터 2008. 7. 17.까지(입원)로 하여 승인을 받았고, 그 후 추가진료계획신청을 하여 다로 2008. 7.18.부터 2008. 8. 18.까지(입원), 2차로 2008, 8. 19.부터 2008. 9. 30.까지(몽원) 승인을 받아 118일 동안 치료를 받았다.나. 추가진료계획승인의 일부 취소 등(1) 고용노동부는 2010. 도경 피고에 대한 감사를 시행하여, 피고에게 원고에 대한 이 사건 추가진료계획승인이 '요추부 염좌'에 대한 평균 요양기간인 64일을 초과하여,부적정,하므로 조속한 조치를 한 후 그 결과를 보고하라고 통보하였고, 이에 피고는2010. 6. 11. 원고에 대하여 원고의 승인 상병(요추 염좌)에 대한 급여 지급의 적정성에 대해 심의를 거쳐 적정 1명, 부적정 4명의 의견으로 부적정 판단을 하였다.(2) 피고는 위 심의를 기초로 원고에 대하여, 2010. 7. 29, 전체 요양기간 중 요추 염좌에 대한 평균요양기간 64일을 초과하는 기간(2008. 8. 테부터 2008. 9. 30.까지의기간)에 대한 추가진료계획승인을 취소하고, 같은 난 요양급여 1,028,900원의 부당이득 반환징수결정을 하였으며, 2010. 7. 30.에는 휴업급여 3,171,390원의 부당이득징수결정 (이하 위 기간에 대한 추가진료계획승인취소결정 및 위 각 부당이득징수결정을 합쳐 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거〕다뭄 없는 사실, 갑 제1, 4, 7 내지 9, 14 내지 24호증(각 가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 (선택적으로) 아래와 같은 사유로 이 사건 처분이 위법하므로 취소되어야 한다고 주장한다, 즉,① 원고는 피고의 직원으로서 요추 염좌의 경우에 요양기간이 135일까지 되는 경우도 있고, 위 추가진료계획신청에 대하여 피고가 자문의의 소견까지 받아 승인을 하였음에도 단지 평균요양기간이 64일에 불과하다는 이유로 구체적 사정에 대한 검토 없이 이 사건 처분을 한 것은 원고에게 지나치게 가혹하여 재량권의 일탈 남용에 해당 한다.② 아니라 하더라도 피고의 공상처리규정에도 없는 '직원산재요양적정성 심의위원회에서 추가진료계획승인의 적정성 여부를 심사한 것은 공상처리규정에 위반되어 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 2004. 2. 9. 피고에 입사하여 피고 소속 ○○지사 납부지원부에서 근무 하던 중이던 2008. 6. 4. 이 사건 사고를 당하였다.(2) 원고는 2008. 6. 4.부터 2008. 9, 30.까지 입원 및 봉원치료튣 받으면서 척수신 경말초지차단술을 32.5회 받았다.(3) 의학적 소견 등(가) 직원산재요양적정성심의위원회 심의결과① 부적정 의견(4명) . 원고에 대한 118일간의 치료기간은 요추 염좌의 치료 내역으로는 장기적이고 치료가 과함, 말초지차단술은 요추 염좌의 경우에 약 10회 정도가 적당하고 32.5회 실시한 것은 과함② 적정 의견(1명) : 추간판 탈출이 있는 상태에서 요부 염좌가 가해져서 요동이 지속되었을 것으로 사료됨(나) 진료기록감정의(○○○대학교 ○○○○병원장)요추 염좌의 경우 평균적인 치료기간은 2-4주로 알려져 있고, 최단기간은 수 일 내에 회복될 수 있으며. 최장기간은 4-8주 정도로 알려져 있음원고의 경우 전체 요양 승인 기간 중 64일을 초과하는 기간에 대해서만 진료 계획 승인 결정을 취소하는 것이 합당하다고 판단됨원고는 입원하여 안정가료, 무약(소염진통제, 근육이완제) 및 물리치료 등이 행해진 것으로 판단되고, 원고에 대한 치료에 추간판 탈출증에 대한 치료도 포함되었다.요추 염좌의 일반적인 치료기간은 2-4주 정도이므로 75일 입원, 43일 통원치료는 비교적 장기간의 치료였다고 볼 수 있겠음단순 요추 염좌에 척수신경말초지차단술을 시술하는 경우는 별로 없으며 장기적인 요통이 국소에 국한된 경우 시술하고 있음심하지 않은 추간판 탈출증으로 인해 요통이 장기화되어 척수신경말초지자단 순을 여러 번(32.5회) 시술했을 가능성이 있음[인정근거」위 증거등, 갑 제5, 6, 10, 12, 13호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법 원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁견과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 위 ① 주장에 대하여위 인정사실 및 위 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 이 사건 사고로 요양승인을 받은 상병은 '요추 염좌'인데 요추 염좌의 치료기간 은 2-4주인 것이 보통인 점, ② 원고는 추간판 탈출증의 기왕증이 있었고 원고의 치료기간에는 위와 같은 기왕증의 치료를 위한 기간도 포함되이 있는 것으로 보이는 점, ③ 원고가 시술받은 척수신경말초지차단술은 요추 염과의 경우에는 거의 시술되지 않는 점, ③ 요추 염좌의 경우 적정한 치료기간은 64일로 봄이 상당하다는 의학적 소견이 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 요추 염좌로 인한 치료기간은 64일이 적정하다고 봄이 상당하고, 피고가 추가진료계획신청에 대하여 승인을 한 후 일부 기간이 부적정하다고 보아 이를 취소하는 것이 신뢰보호의 원칙에 반한다거나 원고에게 지나치게 가혹하다고 할 수도 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(2) 위 ② 주장에 대하여피고가 직원요양적정성심의위원회 심의를 거쳐 원고에 대하여 이 사건 처분을 하였음은 앞서 본 바와 같고, 한편 피고가 그 소속 직원에 대하여 산업재해보상보험법에 의한 보험급여를 지급하고자 하는 경우에 그 공정한 처리와 관련하여 공상처리규정을 두고 있으나, 피고가 요양승인을 한 후에 그정성 심사를 하는 경우에까지 반드시 위 규정에 따라 처리하여야 하는 것은 아니라 할 것이고, 아니라 하더라도 위 공상 처리규정은 피고의 내부적인 절차를 규정하고 있는 것에 불과하여 이 사건 처분을 함에 있어 이에 따르지 않았다고 하여 위법하다고 할 수도 없으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.라. 소결론따라서 원고가 승인받은 요추 염좌로 인한 치료기간은 64일이 적정하므로, 이를 초과하는 기간에 대한 추가진료계획승인을 취소하고, 부당이득징수결정을 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1