요양비청구부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 9. 17. 원고에 대하여 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○오스카빌(주) 소속 근로자로 2006. 7. 21. 공사현장에서 옹벽 시공 후 자재를 정리하여 굴삭기로 덤프에 상차하는 작업을 하던 중 결속철선이 끊어지면서 낙하물에 우측 허벅지 부위를 가격 당하는 재해(이하, '이 사건 재해'라 한다)를 입고 '우측 대퇴골 심한 분쇄골절, 좌측 제2 요추 호황돌기 골절'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 이 사건 상병을 업무상 재해로 승인받은 이래 계속 요양을 받아오다가 2009. 7. 31. '동통, 보행 장애, 우측 고관절 외회전 감소, 방사선 소견상 우측 고관절 관절 간격 협소화' 등이 있어 계속 진료가 필요하다는 사유로 진료계획서(○○○○병원, 2009. 8. 1. ~ 2009. 9. 11.)를 제출하였으나, 피고는 2009. 8. 5. 원고에 대하여 '이 사건 상병의 증상이 고정되어 더 이상 치료효과를 기대할 수 없어 2009. 7. 31. 이후 요양 종결함이 타당하다'는 이유로 원고의 진료계획을 불승인하는 처분을 하였다.다. 위 처분에 대하여 원고는 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 2009. 12. 28. 및 2010. 4. 9. 각 기각되었고, 이어 행정소송(서울행정법원 2010구단15745 사건)을 제기하였다가 소를 취하하였다.라. 이후 원고는 2009. 8. 1.부터 2010. 3. 18.까지 ○○○○병원(2009. 8. 1. ~ 2009. 12. 31.)에서 진찰, 영상검사 및 재활 물리치료(총진료비 99,670원, 그 중 본인부담금 57,800원), ○○○정형외과(2009. 8. 6. ~ 2010. 3. 18.)에서 진찰 및 재활 물리치료(총 진료비 1,176,710원, 그 중 본인부담금 344,400원)를 받고 2010. 9. 6. 피고에게 요양비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2010. 9. 17. 원고에 대하여 '원고가 청구한 요양비는 증상 고정을 이유로 진료계획서가 불승인된 이후의 기간에 대한 청구이므로 처리가 불가하다는 이유로 요양비를 부지급하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 한편 원고는 2010. 3. 22. 내고정물추가제거술을 이유로 재요양신청을 하고 재요양을 승인받아 현재까지 요양 중에 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 이 사건 처분 당시 '동통, 보행 장애, 우측 고관절 외회전 감소, 방사선 소견상 우측 고관절 관절 간격 협소화' 등의 증상 남아 있고 골유합이 잘 이루어지지 않아 향후 지속적인 치료를 필요로 하는 상태에 있었고, 실제 진료계획이 불승인된 이후에도 ○○○○병원, ○○○정형외과 등에서 지속적으로 치료를 받았던바, 원고의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 요양 종결시까지의 진료 경과이 사건 재해로 인한 수술적 처치의 경과를 보면, 원고는 2006. 7. 21. 및 2007. 3. 20. 골절 부위의 개방적정복술, 금속판내고정술, 골이식술 등을 받았고, 2008. 9. 16. 마지막으로 ○○○○○○병원에서 내고정금속판제거술을 받았다. 원고는 위 마지막 수술 이후 요양 종결시까지 골절 부위나 고관절, 무릎 부위의 동통, 보행 장애, 요통, 방사통, 근력 약화 등의 증상에 대하여 2009. 7. 31.까지(그 중 입원치료 기간은 2008. 9. 21. ~ 2008. 11. 1., 2008. 12. 7. ~ 2009. 5. 7. 이었고, 2009. 5. 8. 이후는 통원 치료하였음) 보존요법, 물리치료, 재활치료 등을 시행받았다. ○○○○병원으로 전원 전 2009. 7. 14. ○○○○병원에서 제출된 진료계획서(2009. 7. 3. ~ 2009. 7. 30.)에는 위 기간 '우측 고관절, 무릎 쪽 통증 있고 걷기 힘들어 동통 완화 및 물리치료 요하며 치료 종결 예정임'이라는 소견이 제시되어 있었다. ○○○○병원으로 전원 후 제출된 진료계획서의 내용은 처분의 경위에서 본 바와 같다.(2) 의학적 소견(가) 주치의1) ○○○정형외과 : 2009. 8. 7. 내원하여 고관절 및 슬관절 동통을 호소하여 통증 완화 및 보행 개선을 위해 약물치료 및 물리치료를 시행하였다. 장기적인 경과 관찰이 필요할 것으로 사료된다.2) ○○○○병원 : 2008. 12. 12. CT검사 결과 우측 대퇴부 골수강내 금속 고정수술을 한 상태로, 우측 대퇴골두에 이상 소견 없고, 고관절도 유지되어 있는 상태였고, 2009. 1. 20. CT검사 결과 좌측 고관절에도 이상 소견이 없었다. 재해 이후 수술, 운동제한으로 인한 근력 약화, 체중부하 감소로 인한 골조송화 등을 원인으로 우측 고 관절 외회전 감소 및 파행(절뚝거림) 증상이 나타난 것으로 사료된다. 고관절 간격 협소화는 퇴행성 변화에 의한 것으로 사료되고 평소에는 특이한 증상이 없으나 외력이 가해지는 경우 동통이 야기될 수 있을 것으로 사료된다. 2009. 7. 31.자로 치료를 중단 하였다고 가정하더라도 수상 부위에는 직접 영향이 없었을 것으로 판단된다. 2010. 12. 17. 방사선검사상 대퇴골 유합이 형성된 상태로 판단된다.3) ○○○○병원 : 원고가 2010. 3. 3. 우측 대퇴부 동통, 우측 고관절 운동 감소를 호소하며 내원하였고, CT검사 결과 지연 유합 소견이 보였다.(나) 진료기록 감정의 (○○대학교병원 정형외과 전문의 소외1)2010. 12. 17.자 검사 결과를 기준으로 보았을 때 우측 대퇴골 심한 분쇄골절 후 경도의 골결손 및 불유합 상태이나, 상병 상태의 변화가 없어 증상이 고정된 것으로 판단되고, 수상 당시 골유합을 담당하는 연부조직, 혈관 등의 심한 손상이유합이 더딘 원인으로 사료된다. 장기간 대퇴골 불유합으로 인해 관절 운동이 부족해서 이차적으로 우측 고관절 외회전 감소가 발생한 것으로 사료된다. 2010. 3. 19. CT검사상 고관절 간격 협소화 여부는 명확하지 않다. 2009. 7. 31.자로 치료를 중단하였다고 가정하더라도 그 이후의 치료가 이 사건 상병의 진행에 별다른 영향을 미쳤을 것이라 판단되지는 않는다. 향후 골유합을 얻기 위해 골이식 등의 수술적 치료 등이 도움될 것으로 사료된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6 내지 8호증, 제3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○○병원장, ○○○정형외과의원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법(이하, '법'이라고만 한다) 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 법 제47조, 법 시행령 제41, 43조에 의하면 진료계획의 제출에 대하여 자문의사가 또는 자문의사회의에서 요양 중인 근로자의 치료종결 여부를 심의하도록 하고 있으며, 위 규정들을 비롯한 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 위 시행령 제41, 43조에 따라 치료를 종결해야 할 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).(2) 살피건대, 위 인정사실을 종합하여 알 수 있는 아래의 정황들, 즉, ① 이 사건 재해로 인한 우측 대퇴골 분쇄골절의 정도가 심해 골유합이 상당히 지연되어 이 사건 처분시까지도 경도의 골결손 및 불유합이 일부 남아 있었지만, 2009. 7. 31. 이후 치료를 중단하였다고 하더라도 이 사건 상병의 진행에 미치는 영향은 없었을 것이고 그러한 의미에서 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 보는데에 의학적인 견해가 대체로 일치되어 있는 것으로 보이는 점, ② 원고가 호소하는 증상들 중 우측 고관절과 관련 하여 대퇴골두 등에 물리적 이상이 발견되지 않았고, 관절 간격의 협소화는 그 존부가 불분명하며, 회전 감소는 운동 제한으로 나타난 이차적인 증상인 것으로 보이는바, 이는 동통 및 보행 제한 등의 증상 등과 더불어 보존요법, 물리치료 및 재활치료로 대증적으로 치료해 나가야 할 부차적인 증상들로 이 사건 상병의 증상이 고정되어 있음을 감안하면 그 악화 방지에 치료의 중심이 놓여 있다고 볼 것이고, 후유증상진료제도를 통하여도 진료 및 관리가 가능할 것으로 판단되는 점, ③ 우측 대퇴골에 골결손 및 불유합이 일정 정도 남아 있어 이에 대하여 향후 추가 골이식 등의 적극적인 치료를 하거나 금속정 제거술을 시행할 여지는 있었던 것으로 보이나, 이는 증상의 고정 여부와 관계 없이 향후 그 필요성에 대한 의학적 판단에 따라 시행 여부가 결정되어야 할 영역으로, 재요양 이전에는 진료계획서상 그에 관한 의학적 소견이나 계획이 제시되거나 검토된 적이 없었고, 2009. 7. 31. 요양이 종결되기까지 단지 물리치료, 재활치료 등의 보존적인 치료 계획만이 제시되고 시행되었던 점, ④ 실제 원고가 이 사건에서 청구하고 있는 요양비도 모두 물리치료 및 재활치료 등의 비용에 해당하는 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 2009. 8. 교자 진료계획 불승인 처분이나 이 사건 처분 당시 이 사건 상병의 증상이 고정되어 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려운 상태에 있었다고 봄이 상당하므로, 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다.3. 결론따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1