재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누40719,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.【청구취지】피고가 2009. 4. 8. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 ○○기업 주식회사(이하, '소외 회사'라 한다) 소속 근로자로 근무하다가 1986. 9. 15. 작업 중 스크랩 파편으로 얼굴 부분을 맞는 업무상 재해(이하, '제1차 재해'라 한다)를 당하여 '외상 후 스트레스 장애로 요양을 하다가 치료종결 되어 장해등급 제14급 제9호의 결정을 받았다.나. 그 후 원고는 소외 회사에 복귀하여 근무하다가 1994. 12. 8. 스크랩이 튀어나오는 것을 손으로 밀어 넣다가 손가락이 스크류에 끼이는 업무상 재해(이하, '제2차 재해'라 한다)를 당하여 '왼쪽 손 제1, 2, 3수지 완전 절단상 및 제4수지 압좌상, 요각통'으로 요양를 하다가 치료종결 되어 장해등급 제7급의 결정을 받았다.다. 그 후 원고는 1995. 1. 16. 제2차 재해로 인하여 '외상 후 스트레스 장애로 재요양을 하다가 1997. 3. 8. 치료종결 하였다.라. 그 후 원고는 2009. 3. 10. 피고에게 '치아 상실, 치아 우식증'(이하, '이 사건 재요양 상병'이라 한다)에 대한 신경치료 및 우식 부위의 보존적 수복, 상실 치아의 회복이 필요하다는 이유로 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2009. 4. 8. 원고에게 제1차 재해와 이 사건 재요양 상병 사이에 제1차 재해를 위 재요양 상병의 직접적인 외력 원인으로 간주하기에 어려운 시간적 간격을 보인다는 이유로 재요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 내지 5호증(가지번호 포함), 을 제3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장제1차 재해로 인하여 원고는 상악 좌측 중절치를 포함한 치아 2개가 부러지는 부상을 입었고, 시간이 흐름에 따라 이 사건 재요양 상병(치아 상실, 치아 우식증)이 발병하여 신경치료 및 우식 부위의 보존적 수복, 상실 치아의 회복을 위하여 재요양 필요한 상태이다. 따라서 제1차 재해와 이 사건 재요양 상병 사이에 상당인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 재요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 소외 회사에서 근무하다가 1986. 9. 15. 작업 중 스크랩 파편으로 얼굴 부분을 맞는 업무상 재해인 제1차 재해를 당한 후 '외상 후 스트레스 장애'로 요양을 하다가 치료종결 되어 장해등급 제14급 제9호의 결정을 받았으나, 위 재해 발생 이후 치아 상실 내지 치조 부위와 관련하여 치료를 받은 기록은 확인되지 않는다.(2) 그 후 원고는 2002. 4. 15. 이후로 ○○○ 치과의원, ○○○ 병원 등에서 상아 질의 우식증, 만성 치주염 등으로 지속적인 치료를 받았다.(3) 의학적 소견(가) 주치의 (○○○ 병원)1) 재요양 신청서 첨부 소견서 (2009. 3. 10.자)- 진단명 : 치아 상실, 치아 우식증- 환자가 호소하는 증상 : 보철물이 흔들리다 빠졌고 남아 있는 치아(상악 좌측 중절치)가 아프다.- 상병 상태에 대한 종합적 소견 : 상악 좌측 중절치의 신경치료 및 우식 부위의 보존적 수복, 상실 치아의 회복을 위하여 상악 우측 견치에서 상악 좌측 중절치에 이르는 4unit Bridge의 제작이 필요할 수 있음. 상기 사항은 현 상황에 준하며 필요시 재진단 요함.- 예상치료기간 : 2009. 1. 13. ~ 2009. 2. 13.2) 2009. 3. 11.자 소견서○ 현재 환자의 상병 상태 : #11, 12 tooth missing (치아상실)○ 최초 산재승인 상병과 재요양 신청된 치아 상실, 치아 우식증의 인과관계 여부- 최초 산재승인서 없음- 2006. 3. 15. 내원시 보철물 파절을 주소로 내원하였음- 2009. 1. 13. 내원시 보철물 상실 및 타 치과의원에서 발치한 상태였음- 보철물의 이차 우식증에 의한 치근파열 가능성 있음○ 현재 상태에서 적극적인 치료(수술)가 필요한지 여부 : 상약 전치부 치아 상실 부위의 보철치료 필요할 것으로 사료됨.3) 2010. 8. 2.자 소견서○ 임상적 병명 : 치아 상실○ 진료 기간 : 2007. 4. 6. ~ 2009. 9. 22.○ 병력 및 이학적 소견 : 2007. 4. 6. 내원하여 진단 받을 당시 #11 치아 상실되어 #12, 21 치아를 지대치로 한 Cr＆amp ; Br을 장착한 상태로 #11 pontic 부위의 도재가 파절되었으며 #21 cervical caries가 있었음. 2008. 12. 8. 재진단 당시 상태는 보철물이 탈락되어 있는 상태이며 #12 치아는 일반 병원에서 발치를 함.○ 검사 소견 : 2009. 1. 20.부터 #21 치아의 신경치료를 시행한 후 2009. 4. 7. #13, 21, 22 치아를 지대치로 한 고정성 보철물(도재소부전장관)을 제작, 장착하여 지금까지 사용 중○ 의사 소견 : 상악 전치부 보철물의 지속적인 유지관리가 요구됨(나) 피고 결정기관 자문의- 수상 당시 및 직후 치과 진단이나 진료기록이 없고, 최초 재해를 치아 손상의 직접적인 외력 원인으로 간주하기 어려운 시간적 간격을 보이므로, 재요양 불승인이 타당함.(다) 피고 공단 자문의- 외상 당시(86년) 치아 및 치조 부위 외상과 관련된 기록은 없고, 재해로 인해 23년 뒤 치아 상실 등이 나타난 점을 볼 때, 재해에 의한 것이 아니라 구강위생 관리 불량에 의한 만성치주염, 치아 우식 등에 의한 치아 상실로 보이므로, 재해와 무관함.(라) 산업재해보상보험 심사위원회- 1986. 9. 15. 재해 발생 당시 치아 및 치조 부위 외상과 관련한 기록이 없고, 23년이 지난 후에 재요양을 신청한 것으로 볼 때 추가상병은 최초 재해와 무관한 개인적 취약성 및 퇴행성 변화에 의한 것으로 보여 재해와 상당인과관계를 인정하기 어려움[인정근거] 앞서 증거들, 갑 제1, 2, 6, 7호증 제1호증의 1, 2, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).(2) 그런데, 위 인정사실에 의하면, 최초 재해(제1차 재해)가 원고가 작업 중 스크랩 파편으로 얼굴 부분을 맞는 것이어서 최초 재해 당시 원고가 얼굴 부위에 상당한 충격을 받았을 여지가 있는 사실, 원고가 2002. 4. 15. 이후로 ○○○ 치과의원, ○○○ 병원 등에서 상아질의 우식증, 만성 치주염 등으로 지속적인 치료를 받고 있고, 상악 좌측 중절치의 신경치료 및 우식 부위의 보존적 수복, 상실 치아의 회복을 위하여 상악 우측 견치에서 상악 좌측 중절치에 이르는 4unit Bridge의 제작이 필요할 수 있다는 취지의 원고 주치의(○○○ 병원)의 의학적 소견이 있는 사실을 인정할 수 있으나, 다른 한편, ① 제1차 재해 당시 스크랩 파편이 충격한 얼굴 부위가 어디인지 확인되지 않고 있고, 실제 원고는 제1차 재해로 인하여 요양을 할 당시 '외상 후 스트레스 장애로 치료를 받았을 뿐 치아 상실 등에 관하여 치료를 받았음을 확인할 자료가 없다는 점, ② 이 사건 재요양 상병의 발생과 제1차 재해 사이에는 최소한 16년 이상의 간격이 있어서 '치아 상실, 치아 우식증'과 같은 이 사건 재요양 상병은 일반적인 생활에서도 발생할 수 있다고 보이는 점, ③ 외상 당시(1986년) 치아 및 치조 부위 외상과 관련된 기록은 없고, 재해로 인해 23년 뒤 치아 상실 등이 나타난 점을 볼 때, 이 사건 재요양 상병이 재해에 의한 것이 아니라 구강위생 관리 불량에 의한 만성치주염, 치아 우식 등에 의한 치아 상실로 보이므로, 재해와 무관하다는데 피고 자문의들의 의학적 소견이 일치하는 점, ④ 원고의 나이가 현재 60세 정도로서 치아에 자연경과에 의한 치아 우식, 치아 상실 등이 발생할 수 있다고 보이는 점 등을 함께 고려하여 보면, 이 사건 재요양 상병이 당초 원고가 요양승인을 받았던 제1차 재해로 인하여 발병한 것으로 추단하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 피고가 위와 같은 취지에서 원고의 재요양 신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 한다.판사 판사1