재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누44858,2심-대법원,2012두11294,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 5. 26. 원고에 대하여 한 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로 근무하던 중인 1986. 9. 15. 얼굴에 스크랩 파편을 맞는 업무상 재해(이하 '제1차 재해'라 한다)를 당하여 '외상후 스트레스 장애'에 관한 요양승인을 받아 요양을 하다가 치료종결되어 장해등급 제14급 제9호의 결정을 받았다.나. 원고는 위 회사에 복귀하여 근무하던 중인 1994. 12. 8. 스크랩이 튀어나오는 것을 손으로 밀어 넣다가 손가락이 스크루에 끼이는 업무상 재해(이하 '제2차 재해'라 한다)를 당하여 '왼쪽 손 제1, 2, 3수지 완전 절단상 및 제4수지 압좌상, 요각통'에 관한 요양승인을 받아 요양을 하다가 1995. 11. 23. 치료종결되어 장해등급 제7급의 결정을 받았고, 1996. 5. 3.경 제2차 재해로 인한 '외상후 스트레스 장애'에 관하여 재요양승인을 받아 재요양을 하다가 1997. 3. 8. 치료를 종결하였다.다. 원고는 1998. 1. 8. 피고에게 제2차 재해로 인한 '외상후 스트레스 장애 및 복부 동통성 반흔'에 관하여 재요양신청을 하였다가 1998. 2. 19. 피고로부터 재요양 불승인 처분을 받게 되자, 이에 불복하여 서울행정법원 98구28455호로 재요양 불승인처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였는데, 2000. 6. 8. '외상후 스트레스 장애'에 관하여는 재요양의 요건을 갖추지 못하였다는 이유로 원고의 청구를 기각하고, '복부 동통성 반흔'에 관하여는 원고의 청구를 인용하는 내용의 판결을 선고받았고, 그 판결은 그 무렵 확정되었다.라. 원고는 2009. 5. 8. 피고에게 제1, 2차 재해로 인하여 '정신분열증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하여 이에 관한 치료가 필요하다고 주장하면서 이 사건 상병에 관한 재요양신청을 하였는데, 피고는 2009. 5. 26. 원고에 대하여 이 사건 상병의 발병 이 제1, 2차 재해에 기인한 것으로 보기 어렵다는 이유로 재요양신청을 불승인하는 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제2, 3, 4호증, 을 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 제1, 2차 재해로 인한 '외상후 스트레스 장애'와 신경과, 소화기내과, 피부과, 비뇨기과, 치과 질환 등이 원인이 되어 이 사건 상병의 발병에 이르게 되었고, 이 사건 상병에 관하여 재요양을 통한 치료가 필요한 상태이므로, 이 사건 상병에 관한 재요양 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의(서울특별시○○○병원)㈎ 2009. 5. 12.자 소견서원고는 2009. 5. 12. 현재 불안, 초조, 불만, 무기력감 등의 증상이 지속되는 상태로 이에 대한 약물치료를 받고 있고, 향후 6개월 이상의 지속적인 정신과적 치료 및 경과 관찰을 필요로 함. 원고의 정신분열증과 기존의 요양승인 상병 사이의 인과관계는 뚜렷하지 않음.(나) 2010. 11. 4.자 소견서원고는 2007. 9. 13.자 심리검사와 정신과적 면담을 통하여 정신분열증으로 진단되었고, 망상적 사고, 효율적인 정보처리의 어려움, 현실 검증력의 장에, 불안, 불면 등의 증상을 보이고 있음. 정신분열증은 일반적으로 여러 요인들의 복합적인 상호작용으로 나타나고, 외상후 스트레스 장애가 정신분열증 발병의 한 원인이 될 수는 있지만, 그것만으로는 정신분열증 발병의 직접적인 원인이라고 보기 어려움. 원고의 정신분열증도 뇌기능 이상 등 생물학적 요인, 유전적 요인, 환경적 스트레스 등 여러 요인들이 복합적인 원인이 되어 발병하였을 수 있음.(2) 피고 자문의㈎ 원처분기관 자문의정신분열증의 발병에는 유전적 영향, 뇌의 구조적 · 기능적 이상, 신경전달물질의 불균형 등 생물학적 요인이 크게 작용함. 원고의 정신분열증은 외상후 스트레스 장애에 관한 재요양승인이 이루어진 1996년으로부터 상당한 시일이 경과한 후에 나타난 것이어서 외상후 스트레스 장애와의 상당인과관계를 추단할 수 없고, 그 인과관계가 희박한 것으로 보임.㈏ 본부 자문의원고가 호소하는 증상이 정신분열증으로 보기에 미흡한 점이 있고, 근본적으로 정신신분열증은 외상적 사건보다는 개인적 취약성으로 인하여 나타나는 것이므로, 원고의 정신분열증은 재요양의 대상이 되지 않는 것으로 보임.[인정근거] 갑 제3, 4호증, 을 제3, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결 시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조).이 사건의 경우, 앞서 본 다음과 같은 사정들, 즉 원고 주치의의 의학적 견해에 의하더라도 정신분열증은 일반적으로 여러 요인들의 복합적인 상호작용으로 나타나는 것이고, 원고의 이 사건 상병도 뇌기능 이상 등 생물학적 요인, 유전적 요인, 환경적 스트레스 등 다양한 요인이 원인이 되어 발병하였을 수 있으며, 원고의 이 사건 상병과 외상후 스트레스 장애 등 요양승인 상병 사이의 인과관계가 뚜렷하지 않다는 것인 점, 그 밖에 원고의 이 사건 상병과 외상후 스트레스 장애 등 요양승인 상병 사이의 의학적 상당인과관계를 인정할 만한 자료가 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제1, 2차 재해를 당하여 외상후 스트레스 장애 등으로 요양을 하였고 그 후 이 사건 상병에 이르게 되었다는 사정만으로 원고의 이 사건 상병이 제1, 2차 재해 및 외상후 스트레스 장애 등 요양승인 상병으로 인하여 발병 또는 악화되었다고 추단할 수는 없으므로, 원고의 이 사건 상병에 관한 재요양신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1