요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 5. 28. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2, 5 호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.가. 원고는 1987. 10. 24. ○○○○○ 주식회사(이하 소외 회사라 한다.)에 입사하여 신호수로 근무하여 오던 중 2009. 8. 11. 18:00경 퇴근을 한 후 소외 회사의 작업현장에서 오토바이를 타고 출발하여 계속 진행하다가 넘어지는 사고(이하 이 사건 사고라 한다.)를 당하였는데, 2010. 2. 16. ○정형외과의원에서 '우측 견관절 회전근개 파열(극상건, 견갑하근 파열), 우측 상완이두건 부분파열'(이하 이 사건 상병이라 한다.)로 진단을 받고 2010. 3. 31. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 이에 피고는 2010. 5. 28. 원고에 대하여, '우측 견관절 극상건은 만성 파열, 견갑하근은 급성 파열 소견으로 관찰되는데, 위 재해경위로 인한 상병과의 연관성을 판단해 볼 때 주장하는 교통사고 발생기전상 이 사건 상병을 발생시킬 정도로 보기에는 미흡하고, 당일 ○○대학교 기록지상에도 이학적 검사상 견관절 운동범위가 정상 소견으로 기술되어 있는 등 이 사건 사고 발생일부터 6개월가량 경과된 후 원고의 주장내용만으로의 사건 경위로 상당인과관계가 성립된다고 볼 수 없다'는 부산지역 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장요지소외 회사의 사업장은 회사 출입문에서 작업현장까지 거리가 약 1.5km에 달하여 도보로 이동이 불가능하기 때문에 직원들이 주로 오토바이를 타고 출퇴근하는데, 원고도 2009. 8. 11. 18:25경 오토바이를 타고 퇴근하다가 소외 회사의 사내 철근하치장 부근 도로 삼거리에서 자전거와 출동하여 넘어지는 바람에 이 사건 사고를 당하였고, 이 사건 사고 이후 일단 귀가하였다가 어깨 통증이 심해져서 ○○○○○병원에 가서 치료를 받은 후 사내 부속병원에서 물리치료를 받았으나, 이후로도 어깨 통증이 계속되어 2010. 2. 16. ○정형외과의원에 내원하여 정밀검사를 받은 결과 이 사건 상병으로 진단을 받은 것으로 업무수행 중 발생한 이 사건 사고와 이 사건 상병 간에 상당인과관계가 인정되므로 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제6호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제3내지 5호증, 을 제6호증의 1, 2, 을 제7호증의 1, 2의 각 기재 및 이 법원의 한국배상의학외, ○○○○협회에 대한 각 진료기록(필름 감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○○ 주식회사에 대한 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.(1) 원고의 출·퇴근 방법과 사고 경위 및 치료 내용(가) 원고는 평소 자택에서 소외 회사 사업장의 동부문으로부터 1.5km 거리에 있는 작업현장으로 출·퇴근을 하면서 주로 오토바이를 이용하여 왔고, 오토바이가 고장이 나거나 그밖에 이를 이용할 수 없는 사유가 발생할 경우 사내 셔틀버스 또는 도보로 출·퇴근을 하였다.(나) 원고는 2009. 8. 11. 18:00경 소외 회사에서 퇴근하여 오토바이를 타고 가던 중 이와 같이 이 사건 사고를 당하였다가 그대로 귀가를 한 후 같은 날 20:53경 ○○○○○병원 응급실에 내원하여 '어깨 및 팔죽지의 타박상'등으로 치료를 받았는데, 당시 진료기록지에는 '내원 2시간 전 오토바이를 타고 가다가 넘어졌다'고 기재되어 있고, 다음날 소외 회사에 출근하여 팀장 ○○○에게 '어제 퇴근시 오토바이를 타고 집에 가다가 넘어져 타박상을 입었다'며 같은 달 12. 부터 14. 까지 월차 휴가를 신청하였다.(나) 한편, 원고가 이 사건 사고를 당하였다고 주장하는 사내 철근하치장 부근 도로 삼거리에는 퇴근시간에 항상 안전관리요원이 교통정리를 하고 있고 부근에 경비초소가 있어 산업보안요원이 상주하고 있으나, 사고 당일 사고발생에 대한 신고나 보고는 없었다.(다) 원고는 2009. 8. 17. 소외 회사에 출근하여 같은 날부터 다음달 25.까지 28회에 걸쳐 근무시간에 사내 부속병원에서 어깨, 발목, 무릎 부위 등의 물리치료를 받았고, 2009. 10. 5. ○○의원에서 '어깨관절의 염과 및 긴장'으로 치료를 받았다.(라) 원고는 2010. 2. 16. ○정형외과의원에 내원하여 어깨 통증으로 진료를 받았는데, 내원 당시 진료기록지에는 '추석 무렵 오토바이를 타다 넘어져 손상'(2009년도 추석은 2009. 10. 3.이다.)및 'Rt. should pain for 5 Mo'(5달 전부터 우측 어깨 통증이 발병하였다는 취지로 보인다.)라고 기재되어 있었고, 원고는 위 병원에서 이 사건 상병으로 진단을 받아 같은 달 24. 관절경직 극상건 및 견갑하근 파열 복원술 및 견봉성형술을 시행받았다.(2) 원고에 대한 의학적 소견(가) 원고의 주치의 소견(○정형외과의원 의사 소외1)- 재해경위 : 2009년 추석 무렵 오토바이를 타고 가다 넘어짐- 종합소견 : 원고는 우측 견관절부의 동통을 주소로 본원에 내원하였으며 이학적 검사상 견관절 전외측의 현저한 압통, 스피드 검사, 상완 낙화징후, 빈깡통검사 등에서 이상소견을 보여 단순 방사선 검사 및 관절내시경 검사를 시행함. 검사결과 이 사건 상병이 확인되었으며 증상 호전을 위해서는 수술적 가료와 수술 후 지속적인 가료 및 관찰을 요할 것으로 사료됨.(나) 피고의 자문의 소견재해경위상 진료이력상 명확하지 않고 재해와 관절경 검사까지 상당한 시간적 간격이 있어 최초 재해와 인과관계 분명하지 않음.(다) 법원의 감정의 소견① ○○○○의학회사건 개요, 진료 과정 및 관절경 검사 사진 등을 종합해서 판단하면 원고의 2009. 8. 11. 자 사고로 우측 견관절 회전근개의 파열이 발생한 것은 사실로 사료되나, 상완이두건 장두의 손상 형태가 전형적인 퇴행성 손상이어서 회전근개에도 이번 사고 이전부터 퇴행성 변화 및 부분층 파열이 진행되고 있었던 것으로 사료됨. 이러한 퇴행성 변화가 사고 이전부터 진행되고 있다가 이번 사고의 충격으로 파열이 더 진행한 것으로 사료되어 우측 견관절 극상건 및 견갑하건 파열은 기왕증의 악화로 사료됨. 따라서 우측 견관절 극상건 및 견갑하건 파열에 대한 이번 사고의 관여도는 약 50%정도로 사료됨.② ○○○○협회-2009. 8. 11. ○○○○○병원 응급의료센터 진료기록지를 참조하면, 우주관절부 촬과상, 우골반부 좌상, 우슬관절부 찰과상, 우족관절 찰과상 및 좌상 소견 등이 확인되며, 우견관절부의 동통, 종창도 있었고, 우견관절의 운동범위의 제한도 있었던 것으로 기록되어 있음. 그 후의 타병원 등의 여러 자료를 참조하면, 원고에게 우측 견관절 회전근개 파열(극상건 및 견갑하건 파열), 상완이두건 부분파열 등이 진단되었던 것으로 판단됨.- 이 사건 상병은 대부분의 경우 연령과 동반되어 나타나는 퇴행성 변화로 시작되어 나이가 들어감에 따다 점지적으로 파열이 진행되는 질환이며 내재적 원인으로는 회전근개 자체의 혈액순환 저하가 가장 큰 원인으로 알려져 있음.- 급성 손상은 일반적으로 파열된 기간이 3주 이내인 경우를 말하고, 만성 파열은 퇴행성 병변 등이 원인이 되어 회전근개가 오랜 기간 동안에 거쳐 서서히 파열이 일어나는 경우를 말하며, 보통 진행된 기간은 몇 년 이상으로 봄. 급성 파열의 경우 MRI사진이나 관절경 검사 소견상 급성 파열의 소견(부종, 종창, 출혈 등)을 보이고 이학적 검사상 심한 압통 등이 나타나고, 수상당시 운동범위의 제한 등 기능이상을 보이는 수가 많음.- 원고의 연령이 57세인 점, 신호수 작업자인 점, 교통사고 당시의 신체 여러 부위에 발생한 좌상, 찰과상(외상력의 분산을 의미), 수상 후 오토바이를 세워 다시 타고 갔다는 점, 관절경 사진 소견, 엑스선 사진, 수술 소견 등을 참조하여 판단하면, 원고가 주장하는 사고가 주원인이 되어 이 사건 상병이 발생하였을 가능성은 매우 낮으며 교통사고 외상으로 인한 손상보다는 본래에 연령에 따라 진행되고 있던 퇴행성 병변인 회전근개, 이두박건 손상이 자연경과적으로 진행한 것으로 판단하는 것이 더 타당한 판단임. 그러나 초진 수상 당시 ○○○○○병원의 응급기록지를 참조하면 견관절부의 종창, 압통, 운동범위의 제한이 있었던 점, 피고 측 주장에 회전근개중의 한 개인 견갑하근은 급성파열로 인정하고 있는 점, 또 회전근개의 파열과 관련하여 그 증상의 발현이 대부분 특별한 손상이 없거나 경미한 손상 후 증상이 나타나며, 많은 경우에 만성적인 양상을 보이다가 경미한 손상이나 과도한 움직임 후 급격하게 증상이 나타나는 경향을 보인다는 점 등을 고려하면, 본건에서는 이 사건 상병의 자연경과적 진행이 상병 발생의 주된 원인이었겠으나, 교통사고가 그 증상의 발현에 어느 정도 영향을 미친 것으로 생각할 수 있음.- 본건에서의 교통사고와 이 사건 상병 사이의 인과관계를 수치로 표현하기는 쉽지 않으나, 원고의 증상 발현에 교통사고로 인한 견관절부의 외상이 어느 정도는 관여했을 것으로 볼 수 있고, 그 관여 정도는 이 사건 상병의 발현이 교통사고로 인하여 발생했을 가능성보다 원고의 퇴행성 병변에 의했을 가능성이 현저히 높은 정도로 판단됨. 굳이 수치로 표현한다면 교통사고의 기여도는 임광세 판정기준 2단계(외상과의 상당인과관계가 어느 정도 인정되나, 기존 퇴행성 병변에 기인되었을 가능성이 훨씬 높은 비율로 인정되는 경우는 20~30% 중에서의 20%) 문국진의 상해의 손해관여도 제2단계인 촉진(20%), 와타나베의 기여도 판정기준 제2단(20%)으로 판단하는 것이 타당할 것으로 사료됨. 이러한 경우 단순한 인과관계가 인정되는지 또는 상당인과관계가 인정되는지의 여부는 논란이 있겠고 이에 대한 판단은 사법적 판단이 필요한 것으로 사료됨. 감정인의 의견으로는 그럴 수도 있다(가능성)는 경우보다는, 아마도 그럴 것이다(개연성)라는 경우에 상당인과관계를 인정하는 것이 더 객관적인 판단일 아닐까 생각됨.다. 판단산업재해보상보험법에서 정하는 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병으로 인정되기 위해서는 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실 및 위 증거물들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 원고는 이 사건 사고가 퇴근 중 사내 도로에서 발생하였다고 주장하나, 이에 부합하는 증거로는 원고의 진술(갑 제3, 4호증의 기재) 밖에 없는 반면, 원고가 주장하는 사고의 내용이나 사고 시간 및 장소로 볼 때 목격자나 사고발생 신고가 없다는 것은 이례적이어서 이를 그대로 믿기는 어렵고, 나머지 원고가 제출한 증거들만으로는 이를 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없어 이 사건 사고가 업무 수행 중에 발생하였다고 바로 인정하기 곤란한 점, ② 가사, 이 사건 사고가 업무수행 중에 발생한 것으로 인정된다고 하더라도, 원고는 이 사건 사고 후 일단 귀가하였다가 통증이 심해저 병원에 내원하였다는 것인데, 사고 당일 병원에서 어깨의 타박상으로 진료를 받을 당시 어깨 통증을 호소하고 어깨 운동범위에 제한이 있었던 것은 사실이나, 원고가 이 사건 상병으로 처음 병원에서 진단을 받은 것은 그로부터 약 6개월가량이 경과된 시점으로 그 사이에 사고 후 약 한달 간 물리치료를 받고 병원에 한번 더 방문한 것 외에는 수 개월간 어깨 통증에 관한 치료를 받지도 아니한 채 정상적으로 근무하였을 뿐만 아니라, 원고가 2010. 2. 16. 병원에서 이 사건 상병으로 진단을 받을 당시 진료기록에 기재된 내원 경위도 '추석 무렵의 사고'로 되어 있어 이 사건 사고와 시기적으로 일치하지 아니한 점, ③ 법원의 감정의 소견 중 ○○○○의학회 소견에 따르면, 이 사건 상병에 대하여 이 사건 사고의 관여도가 50% 정도라고 하나, ○○○○협회의 소견에 따르면, 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발생에 영향을 미쳤다고 하더라도 그 가능성 또는 기여도는 '이 사건 상병의 발현이 교통사고로 인하여 발생했을 가능성보다 원고의 퇴행성 병변에 의했을 가능성이 현저히 높은 정도'로서 약 20%에 불과하다는 점 등 제반사정에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거나 일부 의학적 소견 만으로는 원고의 이 사건 상병이 업무수행 중 발생한 사고로 인하여 발병하였다고 보기 어렵다고 할 것이다.따라서 이 사건 상병은 업무상 재해로 인정할 수 없으므로 이와 결론을 같이 한 피고의 이 사건 처분은 적합하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1