요양급여불승인처분

【연관판결】서울고등법원,2011누45605,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 8. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 강원고성군 ○○○협동조합(이하 '소외 조합'이라고 한다)의 청소원으로 근무하던 원고는 2009. 6. 21. 저녁 7시경 강원 고성군 토성면이하생략 소재 '○' 당구장에서 갑자기 다리가 마비되는 느껴 ○○의료원으로 후송되어 응급처치를 받았고, 다시 ○○○○병원으로 후송되어 그곳에서 '거미막하출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다면서 요양승인을 신청하였으나, 피고는 2009. 8. 31. 원고에 대하여, 업무량의 급격한 변화 없이 일정하게 유지되어 통상적인 업무를 수행한 것으로 정신적 충격을 줄만한 스트레스나 급격한 과로를 인정하기 어렵고, 고혈압, 당뇨 등 개인질병에 대한 관리가 소홀했던 것으로 판단되어, 이 사건 상병은 뇌동맥류의 자연경과적 진행에 따라 파열됨으로 인한 것이어서 업무와 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 기존질환인 고혈압과 당뇨병에 대해 원고가 꾸준히 치료를 받아왔고 통상적인 근무를 하는데 있어 아무런 지장이 없었기에 고혈압과 당뇨병이 이 사건 상병의 원인이 된다고 볼 수 없는 점, 하루에 수백 회 청소차 탑승과 하차를 반복하여 왔고 하루 청소구역이 매우 넓으며, 이 사건 상병 발병 전 2주간 원고가 수거한 쓰레기양이 평소 수거량보다 22% 증가하여 그로 인해 상당한 육체적·정신적 피로를 받아온 점, 원고가 주로 수거하는 것이 부패한 생선쓰레기이기에 악취가 몸에 배어 식당에 출입을 못하고 점심을 거른 채 근무하여 왔던 점 등의 제반 사정을 참작하면, 이 사건 상병은 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 발병한 것이어서 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실(1) 원고의 근무 내용(가) 원고는 소외 조합에 입사하기 이전인 1992. 4. 10.부터 2003. 6. 20.까지 ○○군청에서 환경미화원으로 근무하다가 2004. 2. 14. 소외 조합에 청소원으로 입사하였다.(나) 원고는 2.5톤 청소차량을 직접 운전하면서 ○○군 ○○ 관내 4개 항 포구(세분하면 9개 포구)의 청소업무를 담당하였는데, 1일 운행거리는 약 70km(편도 약 35km) 정도 되고, 주로 어획물 위판과정에서 발생되는 생선과 내장, 어구 손질시 발생되는 쓰레기, 주민들이 밤중에 몰래 버리는 음식물 및 생활쓰레기를 수거하여 청소차량에 적재한 후 환경자원사업소 쓰레기 매립장에 운반하는 업무를 수행하였다.(다) 소외 조합에서의 근무시간은 09:00부터 18:00까지이고, 주5일 근무를 하였 으며, 토요일 및 법정공휴일은 필요에 따라 근무명령을 받아 근무하였다.(라) 원고는 이 사건 상병이 발병한 2009. 6. 21.(일요일) 전날인 6. 20.이 토요일로서 휴무일이나 휴일근무명령을 받아 4시간 가량 근무를 하였고, 그 이전인 2009. 6. 15.~6. 19.까지는 평상시와 같이 정상적으로 근무하였다.(마) 원고는 이 사건 상병 발병 이전 2009년 3, 4, 5월은 각 26일을 출근하였고 (3월과 4월에는 4일간의, 5월에는 7일간의 휴일근무가 각 포함되어 있다), 2009. 6.에는 이 사건 상병 발병일까지 21일 중 17일을 출근하였다.(바) 2009. 3.부터 2009. 6.월까지의 1일 평균 쓰레기 수거량은 아래의 표와 같다.월별근무일수총 수거량(kg)1일 평균 수거량(kg)2009. 3.2617,1306582009. 4.2620,3207812009. 5.2624,3809372009. 6.1714,960880(사) 여름철에는 청소를 하루라도 거르면 각종 쓰레기 더미에서 파리 등 해충이 발생하고, 부패로 인한 악취가 항 포구에 만연하게 되기 때문에 원고는 더욱 쓰레기수거에 신경을 써야 했고, 분리수거가 되지 않은 어구 손질시 발생하는 쓰레기와 어류 내장, 봉투가 터진 채로 버려진 음식물 및 생활쓰레기 등으로 인해 스트레스를 받았으며, 매립장에 반입하는 과정에서도 관계자들과의 마찰이 잦았다.(2) 원고의 평소 건강상태(가) 원고는 2008. 10. 18. ○○병원에서 건강검진을 받았는데, 그 건강검진결과 신장 179㎝에 체중 89㎏, 혈압 141/90㎚？, 혈당(식전) 259㎎(dL), 총 콜레스테롤197㎎/dL, AST(SGOT) 48U/L, ALT(SGPT) 93U/L, 감마지피티 148U/L로 측정되어 비만관리, 혈압관리, 간장질환의심, 당뇨질환의심 판정을 받았고, 2009. 2. 17. ○○군 보건소에서 받은 건강검진에서도 혈압 140/90㎚으로 측정되었다.(나) 원고는 2002. 2.경부터 '본태성고혈압'으로, 2004. 8.경부터는 '상세불명의 고혈압성 심장 및 콩팥병'으로, 2004. 10.경부터는 '협심증'으로, 2007. 11.경부터는 '인슐린-비의존 당뇨병'으로 각 치료를 받아 오고 있다.(다) 원고는 이 사건 상병 발병 전에 매일 소주 한 병 정도를 마셨고, 약 30년 가까이 하루 1갑 정도의 담배를 피웠다.(3) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○○○병원)2009. 6. 21. 발생한 두통 및 의식저하를 주소로 본원 응급실 내원하여 시행한 검사상 자발성 뇌지주막하출혈(파열된 뇌동맥류)로 진단된 자로 2009. 6. 22. 개두술 및 동맥류 경부 결찰술 시행하였고, 현재 비교적 명료한 의식수준을 보이는 상태임(나) 피고 자문의 소견○ 원처분기관 자문의관련 서류 및 방사선 소견을 검토한 결과, 자발성 뇌지주막하출혈(뇌동맥류 파열에 의함) 진단하에 뇌동맥류 결찰술 후 치료를 받으며 양호한 결과를 보이고 있음. 상병의 유발인자로 2002년 이후 고혈압 및 2008. 12. 당뇨병을 가지고 있고, 고혈압 치료를 계속 받고 있는 상태였음. 뇌동맥류 파열은 대부분 뇌동맥류가 있는 환자가 급격한 뇌압상승이나 혈관벽이 약해지면 발생할 수 있는 것으로 당뇨나 고혈압이 있으면 더욱 쉽게 파열을 야기시킬 수 있음. 환자가 고혈압과 당뇨가 있는 외에 발병 당시 급격한 작업환경이나 작업량의 변화로 뇌압을 상승시킬만한 원인이 없었고 당구장에서 증상이 발생한 것임. 따라서 뇌동맥류가 자연경과적인 진행에 따라 동맥류의 벽(혈관)이 약해지며 고혈압도 영향을 미쳤을 것으로 보이며, 업무와는 상당인과관계가 없는 것으로 판단됨○ 업무상질병판정위원회 소견원고는 고혈압 및 당뇨가 있는 외에 발병 당시 급격한 작업환경이나 작업량의 변화로 뇌압을 상승시킬만한 원인이 없어 뇌동맥류가 자연경과적인 진행에 따라 동맥류의 벽이 약해지며 고혈압도 영향을 미쳤을 것으로 보여 업무상 질병으로 인정되지 아니함○ 심사기관 자문의 소견- 자문의 1 : 발병 전 뚜렷한 업무상의 과로나 스트레스는 인정되지 않음. 또한 업무형태의 급격한 변화도 없었음. 따라서, 원고의 자발성 거미막하출혈 등은 기저질환(뇌동맥류, 고혈압, 당뇨 등)의 자연경과적인 악화에 의하여 발병한 것으로 판단- 자문의 2 : 원고의 경우 급격한 업무량의 증가나 작업환경의 변화와 같은 업무상 요인에 의하여 뇌출혈이 초래되었다 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에, 원고의 뇌출혈은 업무상 재해라기보다는 기존에 내재하던 뇌동맥류가 고혈압, 당뇨 등과 같은 뇌동맥류 파열 위험인자의 영향하에 자연발생적으로 파열되면서 뇌출혈을 야기한 것으로 판단됨(다) 진료기록감정촉탁결과(○○대학교 병원 신경외과 전문의 작성)○ 자발성 뇌출혈의 한 종류인 뇌지주막하출혈(뇌거미막하출혈)의 주요인이 뇌동맥류의 파열임○ 뇌동맥류의 파열에 관여하는 환경적 위험인자는 여성(남성보다 3배 이상 높다), 고혈압, 흡연, 음주 등이고, 특히 흡연이 가장 중요한 위험인자임. 당뇨병이 직 접적인 동맥류 파열의 위험인자로 볼 수는 없음. 하절기의 기온 상승 및 급격한 업무량의 증가에 따른 신체 활동량의 증가와 동맥류의 파열이 연관될 수 있음[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제2~8호증, 을 제2~7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지]다. 판단(1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며(대법원 1989. 7. 25. 선고 88누10947 판결 참조), 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이지만(대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결, 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결 등), 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바 로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).(2) 이러한 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지로 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 이 사건 상병 발병일은 일요일로서 휴무일이었고, 상병 발병 장소가 당구장이었던 점에 비추어, 원고가 평소 업무시에 일부 과로하였거나 스트레스를 받았다고 하더라도 그로 인한 혈류 내지 혈압 상승이 이 사건 상병 발병 당시까지 지속되었다고 보기는 어려운 점, ② 원고가 환경미화원으로 92년부터 오랜 기간 근무한 경력이 있고, 소외 조합에서 쓰레기를 수거하는 업무를 담당한지도 이미 5년이 넘어, 비록 항·포구의 쓰레기 수거작업이 악취로 인해 매우 열악한 상태에서 이루어져 스트레스의 원인이 되고 여름철의 쓰레기양이 다른 때에 비해 증가하여 업무량이 늘어났다고 하더라도, 이는 여름철의 특성으로 계속 매년 반복되는 것이어서 위와 같은 원고의 경력에 비추어 보면 이 사건 상병 발병 당시에는 원고가 그러한 환경 및 증가된 작업량에 적응이 되어 있었던 상태였을 것으로 보여 그것이 뇌동맥류의 파열을 초래할 과로나 스트레스에 해당한다고 보기 어려운 점, ③ 원고에게는 뇌동맥류라는 뇌출혈의 대표적 위험인자가 존재하고, 여기에 더하여 고혈압 및 오랜기간의 흡연력이라는 다른 위험인자 또한 존재하고 있기에, 이 사건 상병이 원고의 기존질환인 뇌동맥류가 원고의 지병인 고혈압 및 흡연력 등에 겹쳐 자연경과적인 진행으로 발병하였을 가능성을 배제하기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출 내지신청한 증거들만으로는 원고가 주장하는 바와 같은 업무상 과로나 스트레스로 인해 기존질환인 뇌동맥류가 자연경과적 진행 속도 이상으로 악화되어 이 사건 상병에 이르게된 것이라고 추단할 수 없으므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계가 없다고 본 이 사건 처분은 적법하고, 결국 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론따라서, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1