요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2012누501,2심-대법원,2013두9632,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 2. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2001. 5. 30.경 소속 회사인 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)의 창립기념일 행사인 축구경기 중 넘어져 '우측슬관절 전방십자인대 및 내측반월상 연골파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 의 상병을 입었다고 주장하면서 (이하 '이 사건 재해'라 한다), 2010. 1. 25. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2010. 2. 11.경 이 사건 재해로 인해 발생한 우측무릎 진료기록이 존재하지 않고, 재해발생일 이후 최초 내원하였던 2001. 9. 24. 진료기록 상 '내원직전 축구하다가 삐었다며 우측무릎을 진료받은 사실 이후 연속적인 진료내역이 없어 신청 상병과 재해경위와의 인과관계가 인정되지 않고, 원고의 요양급여청구권도 치료종료일인 2002. 5. 22.부터 3년이 경과하여 시효로 소멸하였는다는 이유로 요양불승인하는 이 사건 처분을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 1, 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장가. 소외 회사의 창립기념일인 2001. 5. 30. 체육대회행사에 참가하여 축구경기를 하던 중 이 사건 상병을 입게 되었고 2002. 1.경부터 2002. 4.경까지 ○○○병원에서 입원치료, 2002. 5. 22.경까지는 통원치료를 받았으며서 소외 회사는 이를 공상으로 인정하여 급여와 치료비를 지급하였다.나. 원고에 대한 ○○○병원의 진료기록지 중 2001. 9. 24.자에 'Rt. Knee pain, 내원 직전 축구하다가'로 기재되어 있으나 이는 2000. 9. 24.자 진료기록에 대한 것인데 년도를 착오로 기재한 것이고, 2002. 1. 5.자 환자간호력 기록지상 '1주일 전 축구를 하다가 무릎통증이 있어 수술위해 입원'이라고 기재되어 있으나 이는 당시 간호사가 최근에 운동을 하거나 사고가 있었는지 물어 1주일 전에 축구한 적이 있다고 대답하여 기재된 것이다.다. 오히려 2002. 1. 23. 소외 회사는 원고에 대한 재해발생보고서의 사고경위에 '2001. 창립기념일 체육대회시 축구게임 중 순간적인 무리한 방향전환에 따른 편하중 발생으로 오른쪽 무릎 부위 인대 및 연골손상 발생 이후 치료 소홀로 인한 심화'라고 기재하였다.라. 여기에 원고는 2009. 5. 26.경 쪼그려 앉아 작업 후 일어서는 중 좌측무릎에 통증이 있었는데 2009. 6. 3.경 경사진 작업로에서 좌측무릎에 뚝하는 소리가 나면서 심한 통증이 발생하였고 진단결과 '좌측전방십자인대파열, 내외측반월판연골파열, 좌측슬관절부염좌'가 확인되어 피고에게 요양을 신정하였으며, 진료기록을 통해 수상내역이 확인이 되므로 산업재해보상보험재심사위원회의 재결을 거쳐 '회사의 행사나 그 준비 중 발생한 심한 외상으로 신청상병 부위가 손상된 상태에서 2009. 6.경 재해로 악화된 것으로 판단되어 상당인과관계가 인정된다'는 이유로 모두 요양승인받았다.마. 따라서 이 사건 상병도 2001. 5. 31. 재해로 발생하였고 그 치료를 위하여2002. 1.경 시행한 수술의 후유증과 위와 같은 무릎 부담작업 등으로 인하여 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당한다.3. 의학적 소견가. 원고가 제출한 소견서 등에 나타난 소견(1) 이 사건 상병에 대한 종합적 소견은 우측 슬관절에 반월상 연골 이식 수술한 상태로 통증과 관절운동 제한이 심하며 약물치료와 물리치료 등 요양이 필요할 것으로 사료됨(○○○○정형외과의원).(2) 원고 과거력상 타병원(○○○병원)에서 2001. 1. 5. 우슬관절 내측반월상연골판 전절제술, 2002. 1. 21. 우슬관절 전방십자인대 재건술 시행받았던 환자로 내측반월상 연골판 전절제술 시행 후 1년 경과시점에서 반월상연골판이식술이 필요하였던 상태였음. 본원에서 시행한 검사상 내측관절면 압통이 존재하여 MRI검사 시행하였으며 MRI상 우슬관절 내측 반월상 연골판 후각부 및 전각부의 완전소실이 보이며 관절연골은 유지되고 있으나 일부 퇴행성 관절염의 초기소견이 발견되고 있었음. 따라서 연골의 퇴행성 관절염 진행을 막기 위하여 내측반월상 연골판이식술 시행하였음(○○○○○○○○○ 정형외과병원).나. 피고 자문의(1) 2001. 5. 30. 재해로 인해 발생한 우측무릎 진료기록은 존재하지 않으며, 재해발생일 이후 최초 내원한 2001. 9. 24. 진료기록지상 '내원직전 축구하다가 삐었다'며 우측무릎을 진료받은 사실이 확인되고 이후 연속적인 진료내역이 없으므로 신청 상병과 재해경위와의 인과관계가 타당하지 않음(원처분기관 자문의)(2) 원고의 관련자료 검토한 결과, 운동 등 외상에 의한 급성손상으로 전방십자인대 파열 및 반월상 연골판 파열이 발생하였다면 대개 수주간 관절운동 및 보행에 상당한 지장을 초래하는 바, 원고가 주장하는 재해일 이후 수개월간 치료 받은 기록이 없으므로 원고의 상병과 재해와의 연관성을 인정하기 어려울 것으로 사료됨(심사기관 자문의).다. 필름 및 진료기록감정촉탁결과(○○대학교의료원장)○ 의무기록상 원고의 우측슬관절병변에 대한 정확한 진단명이 명시되어 있는 최초기록은 2002. 1. 5. ○○○병원 수술기록지이며 이때 내측반월상 연골파열에 대한 전적출술과 전방십자인대 변연절제술을 시행하였고 2002. 2. 1. 전방십자인대에 대한 재건술을 시행하였음.○ 완자의 통증에 대한 순응도에 따라 차이가 있을 수 있으나 대개 원고의 상병과 같은 완전파열이 급성으로 발생하면 수상 즉시 부종, 통증, 보행장에, 관절불안정성 등이 수반되므로 인지할 수 있음. 그러나 만성적이고 점진적인 파열의 경우는 환자의 상태에 따라 인지되는 시기가 상이함.○ 2001. 5. 30. 부상과 관련된 기록이나 방사선 사진, 수술사진 등이 없음. 즉 급성여부를 판단할 수 있는 자료가 없음.○ 동봉된 의무기록 상 2002. 1. 4. ○○○ 병원 의무기록인 '2001. 9. 공차다가'는 오류이므로 배제하더라도 2002. 1. 5. ○○○병원 환자간호력지의 '1주일전 축구하다'는 nurse record에도 동일하게 명시되어 있으며 피감정인측 소송대리인의 의견서에도 이 기록이 오류 또는 허위라는 주장은 없으므로 신뢰할 수 있는 기록이라고 전제하면 2001. 5. 30. 재해가 2002. 1. 5. ○○○병원에 입원하게 된 원인이라는 것을 시사하는 의무기록상 내용은 확인되지 아니함.○ 운동후 외상에 의한 급성손상으로 전방십자인대파열 및 반월상 연골파열이 발생하였다면 대개 수주간 관절운동 및 보행에 상당한 지장을 초래한다는 자문의사 의견에 동의함.【인정근거】 앞서 거시한 증거, 갑 제2, 4호증, 을 제1호증의 1, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ 병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교의료원장에 대한 필름 및 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지4. 이 법원의 판단가. 업무상 재해로 되는 업무상 질병으로 인정되기 위해서는 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스 등이 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스 등이 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵고, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결, 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).나. 원고는 2001. 5.경 회사창립기념일에 시행된 축구경기에서 부상으로 이 사건 상병을 진단받았고 그 후유증 및 업무상 부담으로 악화되었다고 주장하므로 먼저 이 사건 상병의 발생경위에 관한 원고의 주장에 대하여 보건대, 원고의 주장사실에 부합하는 듯한 증거로는 재해발생보고서(을 제5호증), 원고 주치의들의 소견서(을 제1호증의 2, 갑 제2호증), 건강보험 요양급여내역(갑 제4호증)과 이 법원의 ○○○○○ 병원장에 대한 사실조회결과가 있으나 먼저 재해발생보고서는 그 기재 내용에 의하더라도 재해 발생 이후 7개월이 경과한 이후에 작성된 것이고, 그 작성목적도 피고 공단에 산재승인을 위한 것이 아니라 회사 내부적인 공상처리를 위한 근거서류로 만든 것이어서 그것만으로 2001. 도경 체육행사시 이 사건 상병이 발생하였음을 인정하기 어렵고, 원고 주치의들의 소견 및 사실조회결과는 원고가 주장하는 재해발생일로부터 8년이 경과한 2009. 6.경 이후 원고를 진료한 결과에 대한 것인데 그 내용도 2009년 현재의 이 사건 상병의 상태나 2002. 1. 시행한 수술과의 관계에 대한 것이고, 소견서 중 '2001. 5. 30. 사내 체육대회 도중 다침'이란 기재는 의료기관이 알고 있는 재해경위로서 원고의 진술을 그대로 옮겨놓은 것에 불과하여 자문의가 이 사건 상병이 2001. 도경 체육행사시 발생한 것임을 의학적으로 인정한 것으로 보이지는 아니한다(다만, 원고가 지적하는 대로 피고의 원처분기관 자문의가 언급한 '2001. 9. 24.자 진료기록지'는 2000. 9. 24.의 오기인 것으로 보이고 이는 원고가 주장하는 이 사건 상병의 최초 발생 전이므로 2001. 도경 체육행사 이후의 진료내역으로 보아서는 아니된다). 또한 건강보험 급여내역상 원고가 주장하는 수상일 이후인 2001. 10.경 슬안풍으로 몇 개의 한의원에서 진료받은 내역은 확인되나, 회사창립기념일 전인 2000. 10.경에도 슬안풍으로 다른 한의원에서 진료받았고, 그 전인 2000. 9.경에는 이 사건 상병이 발생한 우측 무릎의 십자인대 염좌 등으로 진료받기도 하여 2001. 10.경의 진료가 이 사건 상병으로 인한 것이라고 단정하기 어렵다.여기에 이 사건 필름 및 진료기록감정촉탁결과에 의하면, ① 대개 원고의 상병과 같은 완전파열이 급성으로 발생하면 수상 즉시 부종, 통증, 보행장에, 관절불안정성 등이 수반되므로 인지할 수 있고, ② 의무기록 상 2002. 1. 4. ○○○ 병원 의무기록인 '2001. 9. 공차다가'는 오류이므로 배제하더라도 2002. 1. 5. ○○○병원 환자간호력지의 '1주일전 축구하다'는 nurse record에도 동일하게 명시되어 있으며, ③ 2001. 5.경 부상과 관련된 기록이나 방사선 사진, 수술사진 등이 없어, ④ 결국 2001. 5. 30. 재해가 2002. 1. 5. ○○○병원에 입원하게 된 원인이라는 것을 시사하는 의무기록상 내용은 확인되지 아니하는 점, 또한 ⑤ 운동후 외상에 의한 급성손상으로 이 사건 상병이 발생하였다면 대개 수주간 관절운동 및 보행에 상당한 지장을 초래한다는 자문의사 의견에 동의한다는 의학적 소견이 제출되었고, ⑥ 이러한 감정의의 소견은 대체로 피고 자문의의 의견과 일치하는 점, ⑦ 그런데 원고는 2001. 5.경 수상 이후 큰 장애 없이 6개월 넘게 근무를 해온 점 등을 종합하여 보면 원고가 제출한 위 증거들만으로는 이 사건 상병이 2001. 5.경 회사창립기념일 체육행사에서 수상하여 악화되었음을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 최초 이 사건 상병이 2001. 5.경 창립기념일 체육행사에서 발생하였음을 전제로 하는 원고의 주장은 나머지 점에 관하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.5. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1