요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누46219,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 11. 30. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2003. 12. 1.경부터 고양시 일산동구 장항동 이하생략 소재 ○○○○○○ 상가에서 근무해 온 주차관리원인데, 2010. 10. 5. 12:47경 주차초소 내에서 근무 중 몸의 왼쪽에 힘이 빠지는 등의 증상이 나타나 병원으로 후송되어 '뇌경색'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단을 받았다.나. 원고는 2010. 10. 20. 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 요양 신청을 하였으나, 피고는 2010. 11. 30. 원고에 대하여, '업무상 과로를 인정할만한 경위가 없어 이 사건 상병은 기존 질환의 자연경과적인 악화로 발병한 것으로 판단된다' 는 이유로 위 신청을 불승인하는 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지당초 3명이던 주차관리원을 4~5년 전 2명으로 줄인 이래 월요일부터 토요일까지 주 6일간 하루 약 9시간씩 일하게 되어 업무상 과로 및 스트레스로 인해 이 사건 상병이 발병하였는바, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것이므로, 이와 달리 보고한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 업무 내역 원고는 2003. 12. 1.경부터 고양시 일산동구 장항동 이하생략 소재 ○○○○○○ 상가에서 주차관리원으로 일하며 입 · 출차 관리, 주차권의 발급, 주차비 징수 등의 업무를 수행하였다. 월요일부터 금요일까지는 10:00부터 19:00까지, 토요일에는 10:00부터 17:00까지 근무하였고, 일요일과 공휴일에는 휴무하였다. 정해진 근무시간 외에 연장근무나 휴일근무를 하는 경우는 없었다.(2) 의학적 소견(가) 피고 자문의 : 뇌CT 및 혈관조영술상 우측 중대뇌동맥 폐쇄에 의한 뇌경색 소견 있음. 과거력상 2001년부터 허혈성 심장병에 대하여 치료하였음. 업무상 과로나 스트레스는 없었다고 사료됨. 위험인자인 심장병을 치료하고 있었던바 자연발생적 뇌경색으로 사료되어 불승인함이 타당함.(나) 진료기록 감정의 : 원고는 우측 중대뇌동맥이 막혀 발생한 뇌경색으로 좌측 마비와 언어장애 증상이 발생한 상태임. 뇌혈관 질환의 경우 과도한 업무나 스트레스가 있는 경우 업무와 발생한 상병 사이 인과관계가 인정되나 원고의 경우 과도한 업무나 스트레스가 있었다는 정황이 뚜렷하지 않음. 원고의 경우 심방세동이 있어 이에 의한 혈전증을 원인으로 뇌경색이 발병한 것으로 사료되므로 과도한 업무나 스트레스로 발생한 업무상 재해라고 판단하기에는 무리가 있음.(3) 원고의 건강 상태, 생활 습관 등원고는 2006. 7. 5. 및 2008. 5. 31. 실시된 건강검진에서 심전도검사 결과 부정맥(맥의 난조, 심장리듬이상)으로 판정을 받았다. 건강보험 요양급여 내역을 보면, 원고는 2001년 11월경부터 이 사건 상병 발생 당시까지 ○○○의원, ○○의원 등에서 약 1~2개월에 한번씩 정기적으로 만성 허혈성 심장병으로 진료를 받아 왔고, 2004. 1. 30. 및 같은 해 3. 11. ○○내과병원에서, 2010. 7. 31. 및 같은 해 8. 28. ○○의원에서 본 태성 고혈압으로 진료를 받은 적이 있었으며, 2004. 12. 4., 2005. 4. 또, 같은 해 5. 14. ○○내과의원에서 심장기능상실(심부전)으로, 2005. 1. 29. 및 같은 해 3. 5. 같은 병원에서 정맥염 및 혈전정맥염으로 진료를 받은 적이 있었다. 원고에게는 약 13년 동 안 하루 반 갑의 담배를 피운 흡연 습관이 있었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제3 내지 9호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실을 종합하여 알 수 있는 아래의 정황들 즉, 원고는 오랜 동안 같은 업무를 담당하여 업무에 상당히 적응되어 있었던 것으로 보이는 점, 원고의 평소 업무가 그 내용, 강도, 시간 등의 면에서 그리 과중한 편은 아니었던 것으로 생각되는 점, 이 사건 상병의 발병 무렵 업무 환경에 어떠한 변화가 초래된 사정도 찾아볼 수 없는 점, 원고는 오래 전부터 이 사건 상병 발병의 위험요인인 부정맥 또는 허혈성 심장질환 등의 질환으로 진료를 받아 온 점, 진료기록 감정의도 원고의 위 기존 질환에서 쉽 게 나타날 수 있는 혈전증으로 인해 이 사건 상병이 발병한 것으로 보인다는 취지의 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제시한 증거들만으로는 만성적으로 과중한 업무로 인해 원고의 신체기능에 영향을 미칠 육체적 정신적인 부담이 유발 되었다거나, 단기간 업무 부담의 증가로 원고가 과로나 스트레스에 노출되었다거나, 이 사건 상병의 발생 즈음 급격한 업무 환경의 변화가 있어 원고에게 뚜렷한 생리적 변화가 초래되었다고 보기는 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없는바, 업무상 과로나 스트레스로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 수 없으므로, 같은 취지의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1