요양비(간병료)일부부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누7825,2심-대법원,2011두25760,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 8. 18. 원고에 대하여 한 요양비(간병료)부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 근무하면서 2005. 7. 7.경 및 2005.7. 17.경 입은 재해로 '각막염(좌), 신장의 허혈 및 경색증, 각막의 이물, 뇌경색, 급성 중이염, 내안구염(의증기의 상병에 대하여 피고의 요양승인 내지 행정소송을 통하여 업무상 재해로 인정받았다. 원고는 2005. 7.경부터 위 각 상병으로 요양을 하다가 20099. 30. 치료를 종결하고 장해등급 2급 5호로 결정되었다.나. 원고는 2009 7. 27.경 피고에게, 원고가 위 각 상병으로 요양한 2006. 3. 21.부터 2008. 11. 30.까지(이하 '이 사건 기간'이라 한다)의 간병료 청구를 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2009. 8. 18. 원고에게, 이 사건 기간에는 원고의 상병상태가 간병료 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 위 간병료를 부지급하기로 하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제2호증의 1, 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 기간 내내 업무상 재해인 위 각 상병으로 인해 혼자서 아무것도 할 수 없어 타인의 간병을 받아야 했는데도, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실(1) 원고는 위 각 상병으로 2005. 7. 17.경부터 2009. 2. 28.경까지 입원치료를, 2009. 3. 1.경부터 2009. 9. 30.경까지 주로 통원치료를 받았다.(2) 한편, 원고는 피고에 대하여 2005. 7. 7.부터 2006. 3. 21.까지의 간병료 지급 청구를 하였다. 이에 대하여 피고는 2008. 11.경 위 청구기간 중 2005. 7. 17.부터 2005. 8. 16.까지의 간병료을 지급하되, 그 나머지 기간(2005. 8. 17~2006. 3. 21.)의 간병료에 대하여는 원고의 상병상태가 간병료 지급기준에 미달한다는 이유로 부지급처분을 하였다.(3) 원고는 2008. 8. 9.부터 2008. 8. 25.까지 ○○○○병원에서 복부 통증 등으로 입원치료를 받았다. 그런데 위 병원의 진료기록부에는, 원고가 2008. 8. 9. 당시 의식상태가 명료하고 정서상태가 안정적인 것으로 표시되어 있으며, 말은 어눌하지만 보행장애는 없다는 취지의 원고측 진술이 기재되어 있다.(4) ○○의료재단의 2006. 3. 21.부터 2008. 8.경까지의 간호기록지에 의하면, 원고는 가끔 병실 안을 왔다갔다 걸어다녔고, 또한 대화가 원활하지는 않지만 가끔 두통, 가려움증 등을 호소하거나 묻는 말에 고개를 끄덕였던 것으로 나타난다.(5) 의학적 견해(가) ○○○○병원의 주치의2006. 1. 17.자 진료소견서: 뇌경색 진단 후 입원치료 중인 자로 지적능력의 저하가 뚜렷하고, 행동조절이 잘되지 않아 정신과적 치료가 필요한 상태이다.2008. 12. 15. 소견서: 기타 뇌경색증으로 2005. 7. 17.~2006. 3. 31. 입원치료를 하였다. 환자의 뇌경색으로 인한 증상은 sensory aphasia and Rt. side weakness로 위 입원기간 동안 절대적인 타인의 24시간 간병이 필수적인 환자이다.(나) ○○○○한방병원의 2008. 11. 26.자 진료의견서전신무력 및 실어 상태로 기억력 장애, 언어장애, 기능장애가 있는 상태이다. 한방 침전술 및 부항술을 시행 중이고, 전문적인 재활 및 작업, 물리치료를 시행 중인 환자이다. 우측 근력 저하상태이고 두통지속 및 실어증이 심한 상태로 보호자의 관찰 없이는 일상생활이 원활하지 못하여 타인과의 대화가 원활하지 못한 상태이다.(다) ○○○○병원의 2009. 5. 20.자 소견서당뇨, 위궤양, 신장경색으로 현재 입원치료 중으로 콩팥경색으로 입원기간 동안 절대적인 타인의 24시간 간병이 필요하다.(라) ○○대학교병원의 진료기록 감정의간호기록지에 비추어 볼 때 원고는 2006. 3. 21.부터 2008. 11. 30.까지 거동이나 화장실 가기 등은 스스로 가능한 상태이나, 지적 능력 저하 혹은 감정 변화(우울) 등이 동반되어 의사표현이나 의사소통은 원활하지 않았을 것으로 추정된다. 첨부된 간호기록지만으로는 위 기간 동안 원고의 상태에 대한 정확한 답변을 하기는 어렵다. 하지만, 일반적인 뇌경색의 예후와 환자의 증상 등을 종합적으로 고려할 때 신경학적으로 첨부된 간병료 인정기준에 뚜렷하게 해당되는 부분은 없다. 하지만, 정신적인 문제가 뇌경색에 의하여 2차적으로 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다.[인정근거] 갑 제2호증의 2, 갑 제3호증의 2 내지 9의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법 제40조(요양급여) 제4항 제6호, 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위), 제13조(간병료)의 각 규정에 의하면, 간병료는 요양급여의 하나로서 업무상 재해로 요양 중인 근로자의 업무상 재해인 상병 상태가 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 같은 법 시행규칙 제11조 제2항 각호에 해당하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, 원고는 이 사건 기간에 병원에서 입원치료를 받으면서 보행, 배뇨, 식사 등 일상생활에 필요한 동작을 능숙하지는 않지만 혼자서 할 수 있었던 것으로 보이는 점, 원고가 2005. 7. 17.부터 2006. 3. 31.까지 입원치료를 받는 동안 24시간 타인의 간병을 필요로 한 상태였다는 취지의 ○○○○병원 주치의의 위 의학적 견해는 원고가 이 사건 기간 중 2006. 3. 21.부터 2006. 3. 31.까지 혼자서 보행 등을 할 수 있었다고 할 수 있어 이를 그대로 믿기 어려운 점, ○○○○병원의 주치의의 위 의학적 견해는 사건 기간에 있어서의 원고의 위 각 상병 상태에 대한 의학적 견해라고 볼 수 없는 점, 비록 원고가 이 사건 기간에 뇌경색으로 인한 신경계통 또는 정신장애 등이 동반되어 타인과의 의사소통이 원활하지 못하였다고 하더라도, 원고가 위와 같이 두통을 호소한 사정 등에 비추어 타인과의 원활하지 못한 의사소통으로 인하여 원고의 치료에 뚜렷한 지장이 있었다고 하기 어려운 점 등을 고려하면, 원고의 위 각 상병 상태가 이 사건 기간에 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없었다거나, 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있었다는 등의 같은 법 시행규칙 제11조 제2항 각호에 해당하였다고 할 수 없다.따라서 원고가 이 사건 기간에 위 각 상병으로 타인의 간병을 필요로 하는 상태였다고 할 수 없다는 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1