재요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2011누328,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 12. 18. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사가 시행하는 '2009년 ○○○○○ 숲가꾸기사업' 소속 현장근로자로 근무하던 중 2009. 4. 18. 07:30경 기계톱으로 나무를 벌목하는 작업을 하다가 나뭇가지가 떨어지면서 왼쪽 얼굴과 귀, 목을 맞는 사고를 당하였고, 봉합술을 시행한 후 “비후성 반흔(좌측 귓불)"의 상병으로 2009. 7. 21.부터 2009. 10. 21.까지 요양하였다.나. 그런데 원고는 2009. 12. 8. ○○○○병원에서 진료 후 '비후성 반흔이 진행되는 상태로 수술 요한다'는 소견을 받아 피고에게 재요양 신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는, 현재 염증은 없고 병변 제거를 위해 재수술 시행시 비후성 반흔이 악화될 가능성이 높은 상태로 재수술보다는 경과 관찰이 필요하다는 자문의사의 소견에 따라, 2009. 12. 18. 위 신청을 거부하는 내용의 재요양 불승인 통보(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)를 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5, 6호증, 갑 제13호증 내지 갑 제17호증, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 주치의사가 원고의 좌측 귓불의 비후성 반흔이 재발되어 통증 및 소양감 완화를 위한 재수술이 필요하다는 소견을 밝히고 있음에도, 이와 달리 보고 재요양 신청을 불허한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 의학적 소견(1) 주치의(○○○○병원)㈎ 재요양신청서(갑 제8호증 참조)- 현재 원고는 아프고 따갑고 가려운 증상을 호소한다.- 비후성 반흔 진행되는 상태로 수술 요한다(이전 1차례 수술하였으나, 수술 후 다음날 외상으로 인한 술부 파열로 인해 재봉합한 과거력 있음).㈏ 소견조회회신서(갑 제9호증의 1 참조)- 2009. 8. 5. 반흔 제거 및 국소 피판술 시행하였으나, 수술 다음날 환자 부주의로 문에 부딪혀 수술 후 파열이 있어 개인병원에서 봉합술을 시행하였다(환자 진술), 이후 봉합상태 불량하여 봉합사 제거하였으나, 반흔이 재발생하였다.- 결론적으로 좌측 귓불의 비후성 반흔이 재발되어 통증 및 소양감 지속되어 재수술 결정하였다.- 총 치료기간은 2주이며, 이후 본인의 술부관리가 필요하다. 기대효과는 통증 소실 및 소양감 완화이다.(2) 자문의㈎ 원처분기관 자문의사회의(갑 제7호증의 1 내지 4 참조)① 상기 반흔 치료 한 차례 시행받은 사람으로 수술적 치료시 증상 호전을 기대하기 보다는 악화될 가능성이 높은 환자로 재요양 불승인이 타당하다.② 현재 병변 제거 위해 재수술 시행시 비후성 반흔의 악화가능성이 높은 상태로 재수술보다는 경과 관찰이 낫다. 재요양 불가하다.③ 현재 상태에서 켈로이드성 비후 반흔으로 판단되어 염증 소견 없는 상태이므로, 반드시 재수술이 필요한 상태는 아니다.㈏ 심사결정과정에서의 피고 자문의(갑 제12호증 참조)원고는 2009. 4. 18. 발생한 재해로 좌측 귓불의 비후성 반흔에 대하여 수술적 치료를 하였다. 현재 반흔의 재발 및 통증에 대한 수술적 치료에 대하여 재요양을 신청하였으나, 재해 후 2009. 8. 5. 수술적 치료한 것은 적절한 치료로 간주하기 어렵고, 수술 후에도 그 관리가 순탄하지 않아 원고의 관리 주의의무가 소홀한 점도 간과할 수 없는 소견으로 판단된다. 또한 경과기간 등을 참고할 때, 원고의 상태가 수술적 치료를 요하지는 않는 것으로 판단되어 원고의 재요양을 인정하기 어렵다.[인정근거] 갑 제1호증의 1 내지 갑 제4호증, 갑 제7호증의 1 내지 갑 제9호증의 2의 각 기재, 변론 전체의 취지라. 판단별지 관계법령에서 보는 바와 같이, 재요양을 승인받기 위해서는, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어야 하고, 구체적으로는 ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것, ③ 재요양의 대상이 되는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것, ④ 재요양의 대상이 되는부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 등의 요건을 모두 갖추어야 한다.이 사건에 관하여 보건대, 원고의 주치의사는 재수술 후 통증과 소양감의 완화가 가능하다는 취지로 소견을 밝히고 있으나, 반면 자문의사들은 모두 반흔에 특별한 염증 소견이 없고, 재수술을 할 경우 상태의 호전보다는 악화될 가능성이 있다는 소견을 제시하고 있다.또한, 원고는 이미 2009. 8. 5. ○○○○병원에서 반흔 제거 및 국소 피판술을 시술 받았으나, 수술 다음날 자신의 부주의로 수술 부위에 파열이 생겨 결국 이로 말미암아 다시 반흔이 재발생한 것으로 보이는바, 이는 질병의 상태가 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우에 해당하기도 한다.따라서 위와 같은 사정을 모두 종합하면, 원고의 현재 상병 상태는 재요양의 요건을 갖추었다고 보기 어려우므로, 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1