요양비부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원,2012누3361,2심【주문】1. 피고가 2009. 6. 8. 원고에 대하여 한 요양비일부부지급처분과 2010. 1. 13. 및 2010. 2. 1. 각 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 각 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제3, 4호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제2호증, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6, 7호증, 을 제8호증의 2, 을 제9, 12호증, 을 제14호증의 1, 2, 을 제15호증의 1, 2, 을 제16호증, 을 제17호증의 1, 2, 을 제18호증의 1, 2, 을 제24호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.가. 원고는 주식회사 ○○○○(이하 소외 회사라 한다.) 소속 근로자로 근무하여 오다가 2009. 2. 27.부터 다음날 새벽 4시경까지 철야작업을 하던 중 온몸에 힘이 빠지고 말이 잘 들리지 않으면서 말을 하기 어렵고 정신이 몽롱해지는 증상이 발생하여 ○○대학교병원에 내원한 결과 '뇌경색'(이하 이 사건 최초상병이라 한다.)으로 진단을받았다.나. 이에 원고는 2009. 3. 25. 피고에게 이 사건 최초상병에 관한 요양신청을 하였고, 피고는 2009. 5. 12. 원고에 대하여 '원고의 작업형태는 일반인이 적응하기 어려울 정도의 부담 작업으로 뇌혈관의 정상적 기능에 영향을 준 경우로서 원고의 업무와 뇌경색 간에 상당인과관계가 인정된다'는 업무상질병판정위원회의 심의결과에 따라 요양을 승인하는 결정을 하였다.다. 원고는 이와 같이 피고의 요양승인을 받아 이 사건 최초상병에 관한 요양을 받던 중 2009. 5. 19. 피고에게 ○○대학교병원에서 입원치료를 받은 2009. 2. 28.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 일반간병료를 요양비로 지급할 것을 청구하였으나, 피고는 2009. 6. 8. 원고에 대하여, '간호기록지상 보행 사실이 확인되고 간병료 지급 기준에 미달한다'는 자문의의 의학적 소견에 따라 2009. 2. 28.부터 2009. 3. 5.까지의 기간 동안만 일반간병료를 지급하고 나머지 2009. 3. 6.부터 2009. 4. 30. 까지의 기간(이하 이 사건 입원기간이라 한다.) 동안은 일반간병료를 부급하기로 하는 처분(이하 위 처분 중 일반간병료를 부지급하기로 하는 처분을 이 사건 요양비일부부지급처분이라 한다.)을 하였다.라. 또한, 원고는 이와 같이 이 사건 최초상병에 관한 요양을 받던 중 ○○대학교병원 비뇨기과에서 추가로 '신경인성 방광'(이하 이 사건 제1 추가상병이라 한다.)으로 진단을 받아 2009. 11. 18. 피고에게 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2010. 2. 1. 원고에 대하여, '이 사건 최초상병과 이 사건 제1 추가상병 간에 인과관계가 낮을 것으로 사료되고, 뇌경색보다는 전립선비대증, 연령 등과 상당인과관계가 있을 것으로 판단된다'는 자문의사회의의 심의결과에 따라 추가상병을 불승인하는 처분을 하였고, 다시 ○○대학교병원 안과에서 추가로 '좌측 시야협착 및 시력장애'(이하 이 사건 제2 추가상병이라 한다.)로 진단을 받아 2009. 11. 30. 피고에게 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2010. 1. 13. 원고이 대하여, '이 사건 최초상병에 의한 것보다는 기존질환에 의한 것이다'는 자문의사회의의 심의결과에 따라 역시 추가상병을 불승인하는 처분(이하 2010. 1. 13.자 추가상병불승인처분과 2010. 2. 1.자 추가상병불승인처분을 합하여 이 사건 각 추가상병불승인셔분이라 한다.)을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장요지(1) 원고가 이 사건 입원기간 동안 간병의 필요성이 있었다는 원고 주치의 소견에 따라 위 기간 동안 간병료가 지급되어야 할 것이므로 이와 견해를 달리 한 피고의 이 사건 요양비일부부지급처분은 위법하다.(2) 원고의 이 사건 제1 추가상병은 이 사건 최초상병과 사이에 상당인과관계가 인정되거나 이 사건 최초상병과 같은 원인에 의하여 발병한 것이므로 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되므로(원고가 업무와 사이에 상당인과관계에 관하여 직접 주장하지는 아니하나, 이와 같은 내용의 진료기록감정결과를 인용하므로 이와 같이 주장하는 것으로 선해한다.) 업무상 재해에 해당함에도 이와 견해를 달리 한 피고의 이 사건 각 추가상병불승인처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제1호증의 1 내지 4, 갑 제2, 5 내지 8호증, 갑 제9호증의 1 내지 3, 갑 제10호증, 갑 제11호증의 1 내지 6, 갑 제12 내지 14호증, 을 제3호증, 을 제4호증의 1, 2, 을 제8호증의 1, 을 제10호증, 을 제11호증의 1 내지 11, 을 제13호증, 을 제19호증의 1, 2, 을 제20호증의 1 내지 11, 을 제21호증의 1 내지 10, 을 제22, 23호증, 을 제25호증, 을 제26호증의 1, 2, 을 제27 내지 29호증, 을 제30호증의 1, 2의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교병원, ○○대학교병원, ○○○○○대학교병원, ○○○○병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원, ○○○○○○공단, ○○대학교병원, ○○대학교병원에 대한 각 사실조회결과와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.(1) 원고의 과거 병력(가) 원고는 이 사건 최초상병이 발병할 당시 만 64세의 남성으로 2008. 2. 19. 실시한 건강검진 결과 신장 160cm, 체중 54kg, 혈압 159/71mmHg이었고, 2008. 3. 5. 실시한 2차 검진 결과 고혈압 '유질환' 판정을 받았다.(나) 원고는 1997. 3. 24. 두 달 전 우안에 화학물질이 들어가는 사고를 당하여 ○○대학교병원 안과에서 우안 각막혼탁으로 진단을 받아 1997. 8. 5.까지 치료를 받았고, 2004. 2. 12. 작업 중 다시 우안에 화학물질이 들어가는 사고를 당하여 ○○대학교병원 안과에서 '우안 각막 화학 화상'으로 진단을 받고 피고로부터 업무상 재해로 요양승인을 받아 2004. 4. 22. 우안 양막이식술을 시행받는 등 요양을 받다가 2004. 12. 31. 치료를 종결한 후 피고로부터 장해등급 제8급 1호(한눈이 실명되거나 한 눈의 시력이 0.02 이하로 된 사람)로 결정을 받고 장해보상금을 지급받았다.(다) 원고는 또한 2004. 4. 26. 좌안 백내장으로 ○○대학교병원 안과에서 좌안 수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술을 시행받기도 하였고, 그 이후에도 이 사건 최초상병이 발병하기 전인 2009. 2. 17.까지 ○○대학교병원 안과에 정기적으로 내원하며 양안에 대한 진료를 받았다.(라) 원고는 2004. 12. 29 및 2005. 1. 5. ○○○○○○의원에서 '전립샘의 증식'으로 진료를 받았고, 2005. 12. 1 2007. 8.경과 2008. 8.경 ○○의원에서 수차례 '요근건염(다발부위)'으로 각 진료를 받았다.(2) 원고의 치료 경과(가) 원고는 이 사건 최초상병과 이로 인한 좌측 마비 등의 후유증으로 ○○대학교병원 신경과에서 2009. 2. 28.부터 같은 해 3. 5.까지, 같은 병원 재활의학과에서 다음날부터 2009. 4. 30.까지 각 입원치료를 받았고, 같은 날 퇴원하여 2010. 3. 31.까지 ○○대학교병원에서 통원치료를 받다.(나) 원고는 이와 같이 ○○대학교병원에서 입원치료를 받는 동안 좌안 시력저하 등으로 같은 병원 안과에서 3회 정도 협진을 받았다가 퇴원 이후인 2009. 5. 7. 같은 병원 안과에서 다시 진료를 받았는데, 2009. 5. 7.자 진료기록에는 '두 달 전부터 좌안 시력 저하'라고 기재되어 있다.(다) 원고는 이와 같이 ○○대학교병원에서 입원치료를 받는 동안 배뇨장애 등으로 비뇨기과에서 협진을 받지는 아니하였으나, 입원 당시 진료기록에는 '소변에 힘이 없고 잔뇨감이 있다는 증상을 호소하였다'는 취지의 기재가 있고, 퇴원 이후인 2009. 7. 1. 같은 병원 비뇨기과에서 진료를 받았는데, 2009. 7. 1.자 진료기록에는 '상기 환자는 2009. 2. 29. Rt MCA infatction(우측 중대뇌 뇌경색)으로 본원 신경과에서 치료받은 분으로 약 2개월 전부터 야간뇨, 빈뇨, 잔뇨감 증상이 나타남. 이에 별다른 치료받지 않고 있다가 잔뇨감이 더 심해져 자세한 검사 및 치료를 위해 내원하심. 육안 적 혈뇨나 통증은 없음(수면 중 약 3회 정도 소변보러 깸).'이라고 기재되어 있다.(3) 원고에 대한 의학적 소견(가) 간병의 필요성에 관한 소견필요성 긍정하는 견해필요성 부정하는 견해원고 주치의법원 감정의○ ○○대학교병원 재활의학과 전문의 소외2(2010. 6. 15.자 사실조회결과) - 원고는 본원 신경과에서 우측 중뇌동맥경색증 진단을 받고 2009. 3. 6. 재활의학과로 전과하여 2009. 4. 30.까지 입원치료를 받았음. 전과 당시 좌측 마비 상태로 좌측 상지의 근력은 중력을 이기지 못하는 정도(poor grade)였으며, 하지의 근력은 중력을 이기는 상태였으나, 안전한 독립적 보행을 수행하기에는 약한 근력(good grade)이었음. 또한 원고의 체간 균형상태가 불량하여 보행시 간병인에 의한 도움과 감시가 필요하였음. 원고는 우안의 각막혼탁, 화학 각막화상, 각막 궤양이 있었으며, 뇌경색 이후 좌안의 시력저하 소견을 보이고 복시 증상이 있어 보행을 비롯하여 일상생활 동작을 수행시 도움이 필요하였음. 또한 좌측 손의 기능장애로 환자의 음식섭취와 위생상태를 유지하는 데에도 개호가 필요하였음. 인지능력 검사에서도 간단한 질문에는 답할 수 있었으나 계산능력과 판단력, 공간 지각력, 무시증상이 있었음. 입원하여 재활 치료를 받으면서 퇴원하기까지 하지 근력 향상은 있었으나 상지 기능저하, 균형능력저하, 시력문제, 공간자각능력, 공간무시증상이 있어 퇴원시까지 개호가 필요하였음.(2010. 11. 15.자 사실조회결과)- 개호인이 없이 안전한 일상생활 동작을 수행을 하기 위해서는 간이정신상태검사나 신경행동학적 인지상태 검사에서 보이는 인지기능 뿐만 아니라 시지각능력, 특히 공간지각력이 매우 중요함. 공간에 대한 무시증상이 있으면 그 방향에서 오는 위험에 따른 대처가 어렵기 때문임. 원고는 2009. 3. 6.자 간이정신상태검사에서 시간 지남력, 계산, 시각적 구성에서 각 1점으로 저하를 보였으며, 2009. 3. 8.자 신경행동학적 인지상태검사에서 계산능력의 저하가 보였음. 또한 시지각능력을 알아보는 2009. 3. 16.자 직선이분검사에서 좌측으로 무시증상이 보였음. 보행이 가능한 환자의 경우 단순한 지적 능력보다는 시지각 인지기능이 일상생활 수행에 많은 영향을 줄 수 있음. 단순히 간이정신상태검사와 신경행동학적 인지상태검사만을 가지고 정상 범위의 인지기능 상태라고 판단할 수 없음.- 원고는 2009. 3. 6. 재활의학과 전과 당시 바델지수가 84점으로 개인위생, 목욕하기, 식사하기, 용변처리, 계단오르기, 옷입기, 보행, 의자·침대이동에서 4단계-최소의 도움이나 감시가 필요한 경우이었음. 이후 재활치료를 시행하였고 2009. 4. 30. 퇴원 당시에는 상기 항목에서 호전을 보였으나 2009. 4. 9. 경과기록지상에는 'ADL(일상생활동작수행) 상의 문제 보임', 2009. 4. 11. '계단에서 불안정한 걸음' 등의 기록을 볼 때 2009. 3. 5.부터 2009. 4. 30.까지 재활의학과에 입원해 있는 동안에는 회복 과정에 있는 불안정한 단계로 개호가 필요한 상태라고 판단할 수 있음.- (○○대학교병원 진료기록감정촉탁결과에 대하여) 2009. 3. 7.자 간호의무기록지에는 'Lt leg paresis continued'라고 적혀 있으며 외사경과기록지와 간호기록지에는 2009. 3. 7. 혼자 보행했다는 기록이 없고, 상기 입원 전 기간 동안 보행시 보호자가 동행하였으며, 2009. 3. 6. 입원노트에 'gait-minimal assist'라고 적혀 있는 점을 통해 전과 당시와 재활의학과 입원 과정에 서 원고에게 개호가 필요했다는 상태라고 판단됨.- 원고는 2004년도 우측 각막 궤양과 좌측 백내장으로 본원 안과에 입원하여 수술을 받은 경력이 있으며, 이후 지속적으로 안과 진료를 받았고, 2010. 3. 본원 안과에서 시각장애 2급의 장애진단서를 받았음. 또한 2009. 3. 6.부터 2009. 4. 30.까지 재활의학과에 입원해 있는 동안 뇌졸중 발생 후 시야장애 악화, 복시 등으로 3차례 안과협진의뢰 및 신경과 의뢰를 하여 검사를 시행받은 기록이 있음. 뇌졸중으로 인한 좌측 마비 상태에서는 시력과 시야장애는 위험을 야기하므로 입원 중 개호가 필요했다고 판단됨.○ ○○대학교병원 신경과 전문의 소외1 (진료기록감정촉탁결과)- 2009. 3. 6.과 7. 및 10.자 간호기록지에는 'LL. ar mplegia ＆ Lt. leg panesis'라고 표기되어 있는데, plegia란 modified MRC 척도 0-1단계로 거의 움직일 수 없는 마비 상태를 말하며 paresis는 그 이상의 단계를 말함. 그 이후 간호기록지에는 'ambulation 이라고 기록되어 있고 보행이 가능했다는 것으로 보아 중력에 대해 운동이 가능한 modified MRC 척도 3 이상으로 판단되며 2009. 3. 15.자 간호기록상 'aemsling' 착용 중인 것으로 Lt. arm plegia는 지속되었을 것으로 추정됨. 2009. 4. 30.자 간호기록상 걸어서 퇴원하였음.- 일상생활 영위 정도를 평가는 Barthel Index(바델지수)상 검사 날짜는 명시되어 있지 않으나 발병 초기에 시행한 보행, 의자·침대 이동은 경미한 도움이 필요하다고 기록되어 있으며, 2009. 4. 28. 재평가시 보행 및 의자·침대 이동은 완전히 독립적으로 가능하다고 기록되어 있음. 또한 개인위생, 목욕, 식사, 용변처리, 계단오르기, 옷입기에서도 발병 초기에는 경미한 도움이 필요하였으나, 2009. 4. 28. 재평가시 이러한 사항은 완전히 독립적으로 가능하다고 기록되어 있음.- 역시 날짜는 명기되어 있지 않으나 발병 초기인 것으로 추정되는 시기에 각 부위별 근력을 측정한 표를 살펴보면 전완의 엎침·뒤집음, 어깨의 굽힘, 손목의 굽힘, 손가락의 쥐는 힘 등이 떨어져 있는 것으로 표시되어 있음. 2009. 4. 3. 작업치료사가 체크한 기록지에도 왼쪽 상지의 근력 악화 소견을 확인할 수 있음.- 원고는 2009. 2. 28. 입원하여 2009. 4. 30. 퇴원한 비교적 장기간 입원 환자로 입원기간 중에 일상적인 뇌경색 환자에서 관찰할 수 있는 편측마비의 변화가 보였다고 생각할 수 있음. 발병 초기에는 좌측 마비가 점진적으로 악화되는 소견을 보였고 아급성기가 지난 후부터 재활치료와 더불어 혼자서 걸을 수 있을 정도로 호전되어 퇴원한 경우라고 판단함. 발병 초기의 좌측 상지는 중력을 이길 수 없을 정도의 근력 (MRC 0 or 1) 이었으나 퇴원시에는 개인위생, 목욕, 용변처리 등을 스스로 할 수 있을 정도로 호전되었을 것으로 판단되며(최소 MRC 3 이상), 좌측 하지는 근력의 약화는 있으나(최소 MRC 2 이상) 점차 호전되어 2009. 4. 30.에는 혼자서 걸을 수 있는 정도(MRC 4 or 5)까지 회복 가능하였으리라 추정됨.- 2009. 3. 6.자 시행한 간이정신상태검사 결과를 보면 총 30점 만점에 27점을 받았음. 감점은 시간 지남력, 계산, 시각적 구성에서 각 1점이었음. 2009. 3. 8.자 시행한 신경행동학적 인지상태검사에서는 의식 상태, 주의 집중력, 언어능력, 기억력, 판단력 등은 정상이나 계산능력이 약간 저하된 상태였음. 원고의 교육정도는 정보가 없는 관계로 할 수 없으나 64세의 나이로 미루어 보아 27점은 나이에 비해 정상 범위의 인지기능 상태라고 판단됨.- 의무기록지에 2009. 3. 7. 혼자서 보행하였다고 기록되어 있고 2009. 4. 30. 퇴원시 걸어서 퇴원했다고 기록되어 있으며, 2009. 4. 28. 바델지수 100점으로 기록되어 있어 (2009. 3. 6. ~ 2009. 4. 30) 이 기간 동안에는 산업재해보상보험법상 간병 범위에 해당 사항은 없는 것으로 사료됨.- 실제로 MRC 4 이상의 근력이 있어도 중심을 잡지 못하거나 전신에 힘이 없어 잘 걷지 못하는 사람도 있고 MRC 3이나 4 정도의 근력이라 하더라도 다리를 꼬는 양상 등으로 하여 보행이 가능한 사람도 있음. 의무 기록지로 보아서는 원고는 2009. 3. 7. 이후로는 보행이 가능할 정도로 좌측 하지 근력의 호전이 진행되었을 가능성이 높아 보임. 하지만, 좌측 상지 근력에 대해서는 시간경과에 따른 자세한 기록이 부족하나, 재활의학과 검사 소견을 시간 경과 별로 파악해보면, 2009. 3. 29. 및 2009. 4. 3. 기록상에는 좌측 상지는 건강한 우측에 비해 50% 이하의 기능을 수행하는 것으로 되어있고, 퇴원 직전인 2009. 4. 28. 기록에는 대소변 처리 및 개인위생에 이상이 없는 것으로 기록되어 있음. 이는 좌측 상지 기능이 하지처럼 많은 호전이 있었던 것으로 해석할 수도 있겠지만, 주로 대소변 처리 및 위생에는 오른손잡이인 경우 주로 건강한 오른손만으로도 모두 해결할 수 있기 때문에 좌측 상지기능저하가 과소평가되었을 가능성도 배제할 수 없다고 생각함.(사실조회결과)- 2009. 3. 7. 간호기록지에 'ambulation now'라는 언급이 최초 기록되어 있는데, ambulation 이라는 표현을 할 때 휠체어를 사용하면 'wheelchair ambulation', 주위의 도움을 받아서 걷기 연습할 때는 'assisted ambulation'이라고 기록하는게 보통임. 이후 환자외 의무기록지를 참고하면 2009. 3. 13.에도 'ambulation' 기록이 있고, 2009. 3. 21. '오리걸음 하며 다리 운동하는 모습 관찰되어짐' 또는 2009. 4. 10.과 25. 두 차례의 외출, 2009. 4. 8.과 18. 'ambulation well' 등이 표현되어 있음을 고려할 때 2009. 3. 7. 이후에는 휠체어나 보행 도움기구를 사용하지 않고 어느 정도의 독립적 보행이 가능했을 것으로 생각해 볼 수 있음. 하지만 '혼자서 보행함' 혹은 'self ambulation' 이라는 직접적인 표현이 없는 것은 사실임. 다만, 의무기록지상 유추해 볼 때 좌측 마비는 있었지만 어느 정도는 혼자서 걸을 수 있지 않았을까 하는 유추는 충분히 가능하리라 생각됨.- 2009. 3. 7. 이후 'ambulation now, left arm ple gia ＆ leg paresis'의 기록을 이후 간호기록지를 참고할 때 좌측 마비로 인한 불안정한 보행을 했음을 알 수 있음. 하지만, 2009. 3. 21. '오리걸음하며 다리 운동하는 모습 관찰에 대한 언급이나 2009. 4. 8. 'ambulation well' 등의 기록, 그리고 재활의학과 평가를 볼 때 입원기간 동안 점진적인 회복이 있었을 것으로 사료됨. 2009. 4. 28. 재활의학과에서 평가한 바델지수 100점으로 최초 측정 점수 84점에 비해 향상된 결과를 보여주고 있음. 바델지수 100점이라는 의미는 개인위생, 용변처리, 계 단오르내리기, 보행 등을 혼자서 모두 할 수 있다는 것을 의미함. 따라서 2009. 3. 6.부터 2009. 4. 30.까지의 원고의 상태는 산재요양승인 상병인 뇌경색과 관련해서 '타인의 도움 없이는 거동이 전혀 불가능한 상태에 해당되지 않는다고 생각함. 하지만, 원고가 2004. 2. 12. 산업재해에 의하여 우안 각막 화학 화상으로 시력저하 있으며 좌안은 백내장으로 치료 중인 점을 감안하면, 양안의 시력이 저하된 환자에게선 경미한 근력의 저하이지만 안전한 독립적 보행이 어려울 수 있다는 점을 생각해 볼 수 있겠음. 따라서 입원기간 내내 어느 정도의 좌측 근력저하가 있었고, 원고의 양안 시력장애가 있음을 고려할 때 일상적인 활동에 장애가 있고 사고의 위험성이 있으므로 입원 중 보호자의 개호가 어느 정도 필요했을 가능성이 있음.피고 자문의○ 피고 처분지사 자문의- 2009. 2. 28. ~ 2009. 3. 5. 일반 간병 타당, 이후 간병기준 미달.○ 피고 공단본부 자문의- 원고는 2009. 2. 28. ~ 2009. 3. 5.까지는 일반 간병이 타당하나, 이후에는 독립보행이 가능한 것으로 생각되어 2009. 3. 6.부터는 간병 대상에 해당되지 않을 것으로 사료됨.(나) 이 사건 제1 추가상병(신경인성 방광)에 관한 소견인과관계 긍정하는 견해인과관계 부정하는 견해원고 주치의피고 자문의o ○○대학교병원 비뇨기과 전문의 소외3- 원고의 신경인성 방광은 뇌경색에 연관된 것으로 추정되는 배뇨장애로 인과관계 있다고 추정됨.- 원고의 방광 과민성에 의한 배뇨장애는 뇌경색과 관련이 있는 것으로 추정되나, 전립선비대중과 고령 역시 방광 과민성을 일으키는 요소이므로 이를 원고의 경우 과민성 방광의 원인이 아니라고 단정할 수 없음. 즉, 뇌경색, 전립선비대증, 고령이 모두 가능한 원인임.]o 피고 처분지사 자문의- 재해경위와 현재 배뇨장애와의 인과관계는 낮을 것으로 사료되며, 연령을 감안했을 때 전립선비대증에 의한 배뇨장애일 가능성이 높음. 뇌기능에 별문제가 없으면 전립선비대증에 의한 배뇨장애로 판단, 뇌경색의 증상이 경하고 재해 이후 2개월 시점에서 증상 발생했으며 전립선비대증 및 고령인 점을 고려할 때, 또한 요역동학적 검사소견상 폐색성 형태이므로 인과관계 인정 안 됨.o 피고 처분지사 자문의사회의- 뇌경색 부위 정도, 중상 정도 및 발병 시기가 뇌경색 2개월 이후 시점인 점을 고려할 때 뇌경색에 의한것보다는 전립선비대증, 연령 등과 상당인과관계가 있을 것으로 판단됨. 초기 MRI 소견상 뇌경색 부위와 정도를 고려할 때 인과관계는 미약할 것으로 사료됨 등.o 피고 공단본부 자문의- 영상사진상 뇌경색 발생 부위로 미루어 신경인성 방광은 뇌경색과는 관련이 없는 개인질병으로 판단됨.법원 감정의o ○○대학교병원 비뇨기과 전문의 소외12(진료기록감정촉탁결과)- 원고는 뇌경색 발병 후 주로 빈뇨, 야간뇨, 급박뇨 및 요실금을 호소하고 있으며, 이러한 증상은 뇌경색시 발생할 수 있는 배뇨 증상에 합당함. 또한 ○○대학교병원에서 실시한 경직장전립선초음파 소견상 전립선 크기 25g으로, 한국인의 정상 전립선 크기와 비교하여 전립선비대가 심하지 않으며, 2010. 1. 6. ○○대학교병원 비뇨기과에서 시행한 요역동학검사 소견에서도 전립선비대증보다는 뇌경색으로 인한 신경인성 방광에 해당하는 결과를 보이고 있음. 이러한 소견을 종합하여 볼 때 원고의 신경인성 방광 질환은 뇌경색으로 인하여 초래되었다고 사료됨.(사실조회결과)- 신경인성 방광의 정의는 방광에 작용하는 말단 신경에서부터 중추신경에 이르기까지 체신경이 감각과 운동신경 및 자율신경계 등의 이상에 의해 배뇨장애 증상이 나타나는 질환을 의미하며 소아 때의 잘못된 배뇨습관이나 노화로 인한 배뇨근 이상과 같이 특별한 신경 이상이 없이도 나타날 수 있음. 일반적 발병원인은 다발성 경화증, 척수 손상, 뇌혈관 질환, 파킨슨병, 당뇨병, 척수수막류, 근위축성 축상경화증과 같은 많은 신경질환이 있고, 척수수술시 발생할 수 있는 척수신경근이나 골반신경층의 손상, 추간판탈출증이나 골반내 수술 등 손상도 신경인성 방광의 원인이 될 수 있음.- 대뇌에는 불수의적인 배뇨근 수축을 수위적으로 조절하는 중추가 있으며, 뇌간은 배뇨반사를 조절하는 기능이 있음. 그러므로 대뇌에 뇌경색이 발생할 경우 배뇨근 수축을 수의적으로 조절하지 못하여 빈뇨, 절박뇨, 요실금 등의 신경인성 방광 증상이 발생할 수 있으며, 뇌간에 뇌경색 등의 병변이 있으면 배뇨근과 외요도괄약근의 협조 기능이 소실되어 배뇨장애가 발생할 수 있음.- 뇌경색의 발병부위 및 심한 정도에 따라 증상 및 배뇨장애의 정도에 차이가 있긴 하지만 뇌경색이 발병한다면 신경인성 방광이 발병할 가능성이 많다고 볼 수 있음.- (원고는 뇌경색 발병 이전에 강직성 척추염 전립샘 증식, 요근힘줄염, 담음요통, 하배부 및 골반 타박상을 입은 병력이 있는바, 강직성 척추염의 경우 신경인성 방광으로 이어질 가능성이 있으나, 다른 질환은 그 가능성이 높지 않으며 강직성 척추염의 경우 주로 천수 배뇨중추의 손상으로 인한 무반사성 신경인성 방관이 나타나는 경우가 많아 뇌경색으로 인한 그것과는 증상이나 검사 결과에서 구별된다고 볼 수 있음.- 신경외과 감정촉탁결과 원고는 기저핵 부위에 뇌경색이 발병하였으며, 기저핵은 신경해부학적으로 배에 영향을 줄 수 있는 부위이며, 뇌경색 이전에 배뇨장애 증상이 없었다는 점, 요역동학검사가 전립선비대증 보다는 신경인성 방광에 해당되는 점, 배뇨장애의 증상이 뇌경색에 의한 배뇨장애 증상에 합당하다는 점 등 고려한다면, 원고의 신경인성 방광의 발병에 가장 결정적인 영향을 미친 요인은 뇌경색이라 볼 수 있음.o ○○○○○대학교병원 신경외과 전문의 소외4(진료기록감정촉탁결과)- 원고는 우측 기저핵 뇌경색이 발병하였는데, 기저핵은 신경해부학적으로 배뇨에 영향을 줄 수 있는 부위이고, 초음파 검사상에서 전립선의 비대가 심하지 않고 뇌경색 이전에는 배뇨장애가 없었고 뇌경색 후에 배뇨장애가 발생하였다는 점, 요역동학검사에 전립선비대증 보다는 신경인성 방광에 해당된다는 점, 배뇨장애의 증상이 뇌경색 시 발생할 수 있는 배뇨증상에 합당하는 점 등을 고려한다면 원고의 배뇨장애는 뇌경색으로 인한 신경인성 방광으로 보는 것이 합당하다고 사료됨(다) 이 사건 제2 추가상병(좌측 시야협착 및 시력장애)에 관한 소견인과관계 긍정하는 견해인과관계 부정하는 견해원고 안과 주치의원고 신경과 주치의o ○○대학교병원 안과 전문의 소외5, 소외6- 뇌경색으로 인한 시야협착 및 시력장애(좌측)- 2008. 4. 15. 외래 진료시 우안 시력 0.02, 좌안 시력 0.5(교정시력 1.0)로 추정되었으며, 2009. 2. 17. 측정한 시력은 우안 안저수동, 좌안 0.4(나안시력)로 좌안의 시력은 이전과 차이 없이 유지되고 있었음. 원고는 2009. 2. 28. 뇌경색이 발생하였으며, 2009. 5. 7. 내원시 우안 시력 안저수동, 좌안 시력 0.02로 저하되었으며, 교정시력에서도 좌안 시력 0.04로 측정되었음. 2009. 3. 19., 2009. 5. 7. 및 2010. 10. 19. 시행한 시야검사에서 중심부 시야만 잔존하는 터널 시야를 보이고 있으나, 2009. 5. 14. 시행한 플루오레신 형광안저촬영 및 인도시아닌 형광안저촬영과 2009. 5. 7. 시행한 망막단층 촬영에서 망막의 해부학적 구조와 혈류학적 부분에서 특징적인 이상 소견이 보이지 않았음. 2009. 5. 24. 및 2010. 2. 3. 측정한 시유발전위도 검사에서 P100 전위가 심한 감소를 보이며, 지연 소견이 관찰되고 있으며, 2009. 12. 29. 시행한 mailingering test 에서도 무안시력 안저수동, 좌안 안저수지로 출현되었으며, 2011. 3. 31. 시행한 시력검사에서 우안 안저수동, 좌안 0.02로 측정되어 원고는 시신경의 기능저하를 보이고 있다고 사료됨. 이상소견에 따라 원고의 뇌병변으로 인한 좌안의 시력 저하 발생을 진단할 수 있음. 또한, 백내장으로 인한 수술은 2004년도에 시행하였으며 뇌경색은 2009년도에 발생하여 시력저하의 원인이 백내장으로 인한 것으로 보기에 어려울 것으로 사료됨.o ○○대학교병원 신경과 전문의 소외7- 원고는 2009. 2. 28. 발생한 회복과 악화를 반복하는 구음장애 및 좌측 상하지 무력감을 주소로 내원하여 우측 기저핵에 뇌경색이 있었고 좌측 뇌하수체에 4mm정도의 낭종이 관찰되었음. 입원 당시 시야장애나 시력저하 등의 증상은 없었으며 3. 24. 시행한 뇌자기공명 검사상 급성 뇌경색 소견 보이지 않아 현재의 시력장애 증상이 뇌경색에 의한 것은 아니라고 판단되며 이전 뇌하수체 낭종에 의한 것인지 여부는 추가적인 뇌자기공명겸사를 통해서 이전 병변과의 크기 차이나 시신경 침범 여부 등을 확인해야 판단이 가능할 것으로 보임. 타과의 추가적인 소견이 필요할 것으로 보임.법원 안과 감정의법원 신경외과 감정의o ○○대학교병원 안과 전문의 소외8, 소외9(진료기록감정촉탁결과)- 원고의 좌안 시야장애 및 시야협착은 뇌경색으로 인하여 초래된 것으로 사료됨. 뇌경색 재해 이전에 안과적 치료를 여러 번 받았으나 이는 1997. 3. 알칼리 용액이 눈에 튀어 발생한 우안 각막 손상으로 인한 것이므로 좌안의 시야장애와는 무관함.(사실조회결과)- 시야라는 단어는 '시력이 미치어 볼 수 있는 범위'라는 사전적 의미를 가지고 있으며 정상인의 경우 한쪽 눈으로 볼 때 상측과 내측은 60도, 하측은 70~75도, 바깥쪽은 100~110도의 타원형 형태의 범위를 가지고 있음. 시야장애 및 시야협착은 이러한 정상 시야 범위가 감소하는 증상 즉 보이는 범위가 감소하는 것을 의미함. 시야장애는 시각 경로의 과정에서 이상이 있는 모든 경우에서 발생할 수 있으며 일반적으로 녹내장, 망막질환, 시신경경로의 이상(뇌 혈관질환이나 종양 등)에서 관찰됨. 시야장애로 인한 증상은 시야장애가 발생하는 위치와 범위에 따라 다름. 초기의 주변부 시야장애의 경우 환자가 인지하지 못하는 경우도 있으나 진행함에 따라 증상을 느끼게 되며 일생생활에 장애를 초래할 수 있음. 중심부 시야 결손 시에는 시력이 감소하게 되며 최종적으론 실명에 이를 수도 있음.- 원고는 우안의 경우 1997년, 2004년에 발생한 화학화상 및 각막궤양으로 인해 발생한 각막 혼탁으로 인해 시력은 안저수동인 상태이고, 좌안의 경우 2004. 4. 백내장 수술을 시행한 위수정체안(인공수정체 삽입안)으로 2010. 3. 26. 발생한 장애진단서상 시신경 위축으로 진단받음.- ○○대학교병원에서 발부한 소견서 및 진단서 등을 보면 시유발전위검사에서 진폭의 심한 감소, 시야검사 상 심한 시야감소가 보이고 시신경위축으로 진단받은 것으로 되어 있음. 망막-시신경-뇌후두엽으로 이어지는 시각신호의 전달 경로 중 특정부위에 장애가 발생한 것으로 보임. 신경외과 감정결과를 참조하여 보면 2009. 2. 발생한 뇌경색은 그 부위가 시신경의 경로에 영향을 미치는 부위가 아니므로 원고에게 발병한 시신경위축의 직접적인 원인은 아닌 것으로 판단됨. 시신경위축은 다양한 원인에 의해 발생하는 시신경세포의 손상으로 인한 최종결과이고 시력저하 및 시야장애가 발생하게 됨. 첨부된 자료만으로 원인이 되는 질환을 명확히 확인할 수 없나 원고의 경우 혈류 장애에 의해 발생한 망막혈관장이나 안허혈증후군, 시신경허혈 등이 원인일 가능성이 높을 것으로 생각됨. 망막이나 시신경으로 가는 혈류에 장애가 생기면 세포의 기능저하와 손상이 발생하게 되고 그 결과로 시신경위축이 나타나게 됨. 혈류장애의 원인은 심혈관 혹은 뇌혈관 질환을 일으키는 여러 위험 인자(고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연, 생활습관, 유전적 요소 등)와 동일함.- 기존 안과 질환인 우안의 각막 화상 및 각막궤양으로 인한 각막혼탁과 좌안의 백내장 수술의 과거력은 좌안 시야장애와 관계가 없음.- 원고의 경우 시신경 위축을 일으킬 만한 여러 원인 중에서 망막이나 시신경에 발생한 혈류장애(허혈이나 경색)가 원인이 되었을 가능성이 가장 높을 것으로 생각됨. 2009. 2. 발생해 뇌경색이 직접적인 원인은 아니나 뇌경색을 일으킨 여러 가지 원인들이 유사한 기전으로 발병에 영향을 미쳤을 것으로 추정됨.o ○○○○병원 안과 전문의 소외10전후관계가 분명하고 시야검사와 시신경유발전위검사에서 진폭 감소, 잠복기 증가 소견 등을 보여 뇌경색에 의해 초래되었을 가능성이 있음.o ○○○○○대학교병원 신경외과 전문의 소외4- 좌측 시력저하 및 좌측 시야협착은 뇌경색과 무관한 것으로 사료됨. 원고의 뇌경색은 우측 기저핵에 국한이 되어 있으며 상기 시력과 시야협착에 영향을 줄 수 있는 시각로와 피질의 시각중추에는 영향을 주고 있지 않기 때문임.- 또한 뇌하수체종양이 인지되나 시신경을 압박하는 소견은 보이지 않기 때문에 이 또한 상기 증상과 무관한 것으로 사료됨.o ○○○○병원 신경외과 전문의 소외11- 원고의 뇌경색은 우측 기저핵에 국한되어 있으며 이는 시신경의 전달 경로 및 시각중추와는 무관한 부위임. 또한 뇌경색의 범위가 광범위한 경우 주변 뇌조직을 압박하여 시각 전달 부위에 이상이 있을 수 있으나 이 경우 그런 소견 등이 보이지 않고 있음. 따라서 뇌경색과 좌안의 시력저하 및 시야협착의 인과관계는 무관한 것으로 사료됨.- (원고의 업무상 재해로 인정된 뇌경색의 발병원인과 같은 원인에 의하여 발병한 것으로 볼 수 있는지 여부) 이는 신경외과적으로 확인할 수 없으므로 안과 전문의의 소견을 참조하여야 함.- 원고는 뇌경색 외에 뇌하수체의 4mm 크기의 낭종성 종양이 동반되나, MRI 소견상 시신경을 압박하는 소견이 없으므로 상기 증상과 무관한 것으로 사료됨. 또한 전형적인 뇌하수체 종양에 의해 발생하는 (주소 시야협착 : 양이측 반명) 증상과 맞지 않음.- 원고는 좌측 상세불명의 노년 백내장으로 인공수정체 수술을 시행받은 과거력이 있으며 뇌경색 이전에 시행한 검사상 좌측 교정시력 1.0으로 기록되었으나 나안시력은 0.4 근처에서 약간의 기복을 보이고 있음. 객관적인 검사(시각유발전위검사)상에서 잠복기 증가 및 진폭 감소의 소견이 있으나, 이 검사는 주로 시각교차 이전의 시신경에 유용한 검사이며, 허혈성 시신경 손상, 다양한 탈수초성 질환 또는 백내장 자체로도 발생할 수 있는 소견임. 이 역시 안과 전문의의 추가 소견을 참조하여야 함.피고 자문의o 피고 처분지사 자문의- 뇌경색과 시야검사상 소견은 무관하고(원고의 뇌경색에 의해서는 이러한 시야 이상이 나타나지 않음), 뇌하수체 종양에 의한 시야장애는 양이 반맹으로 나타나며, 그 이후의 병변은 같은 쪽 반명을 나타냄. 이 사건 최초상병과 최초 재해와 시력 및 시야장애는 의학적 상당인과관계가 없음. 두부 MRI에서 관찰되는 뇌경색 정도로 보아 인과관계 없음 등.o 피고 처분지사 자문의사회의- 시야협착 및 시력장애(좌측)은 MRI상의 병변으로 설명하기 어려우며, 기왕의 뇌하수체 종양의 영향을 추정할 수도 있을 것으로 봄. 기존질환인 낭종에 의한 것임. 주치의도 불인정함으로 추가 인정하기는 곤란함 등.o 피고 공단본부 자문의- 영상사진상 뇌경색 발생 부위로 미루어 시야협착 및 시야장애(좌측)는 뇌경색과 관련이 없는 개인질병으로 판단됨.라. 판단(1) 이 사건 각 추가상병불승인처분에 관한 판단(가) 업무상 재해로 인하여 이미 요양승인을 받은 후 추가로 새로운 상병에 관하여 요양신청을 하는 경우 그 추가상병은 당초의 업무상 재해 또는 이미 요양승인을 받은 상병과 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하는데, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(나) 먼저, 이 사건 제1 추가상병에 관하여 살피건대, 앞서 본 사실에 의하면 피고의 자문의들은 원고에게 배뇨장애 증상이 나타난 시점과 이 사건 최초상병의 발병 부위와 정도 등을 고려할 때 위 추가상병은 위 최초상병보다는 원고의 연령이나 기존질환인 전립선비대증으로 인하여 발병한 것으로 보인다는 소견을 제시하고 있기는 하다.그러나 앞서 본 사실에 앞서 채택한 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 법원의 비뇨기과, 신경외과 감정의 모두 원고에게 이 사건 최초상병이 발병한 부위는 배뇨에 영향을 줄 수 있는 부위이고, 위 최초상병 이전에 배뇨장애가 없었으며, 원고에 대한 요역동학검사 결과 및 원고의 배뇨장애 증상이 위 최초상병에 의하여 발생할 수 있는 배뇨장애의 경우와 일치한다는 이유로 위 추가상병이 위 최초상병으로 인하여 발병한 것으로 볼 수 있다는 소견이고, 원고의 주치의도 대체로 위 최초상병과의 관련성을 인정하는 취지인 점, ② 원고가 위 최초상병 발병 이전에 전립선 증식, 강직성 척추염 등 위 추가상병과 관련 있는 질병으로 치료를 받은 적이 있기는 하나, 원고에 대한 초음파검사 결과 전립선비대가 심하지 아니하고, 원고의 배뇨장애 증상이 강직성 척추염이나 전립선비대증에 의한 증상보다 뇌경색으로 인한 증상에 해당한다는 법원의 비뇨기과 감정의의 소견이 있는 점, ③ 피고 자문의들은 인과관계를 부정하는 주요 근거로 원고의 배뇨장애 증상이 위 최초상병 발병일로부터 2개월 정도 지나서 나타났다는 점을 들고 있으나, 원고는 위 최초상병이 발병하여 두 달 정도 입원치료를 받으면서 좌측 마비 등의 후유증으로 치료를 받아왔던 것으로 보아 배뇨장애의 증상을 제대로 인지하지 못하였거나 이와 같은 증상의 호소가 의료진에 의하여 간과되었을 가능성이 있는데다가, 앞서 본 진료기록지의 내용에 의하면 오히려 원고가 위 입원기간 동안 잔뇨감 등 배뇨장애와 관련된 증상을 호소한 것으로 되어 있으므로 피고 자문의들이 인과관계를 부정하는 근거로 삼고 있는 내용이 타당하지 아니하다 할 것이고, 나아가 앞서 본 법원의 감정의의 의학적 소견이 피고 자문의들의 소견에 비하여 더욱 구체적이고 객관적이어서 신뢰할 만하고 이와 배치되는 피고 자문의들의 소견은 이를 채택하기 어렵다고 할 것인 점, ④ 달리 원고에게 위 최초상병 이후 위 추가상병이 발병할 만한 다른 원인이 드러나지 않은 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 이 사건 제1 추가상병과 이 사건 최초상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단 할 수 있다고 할 것이다.(다) 다음으로, 이 사건 제2 추가상병에 관한 살피건대, 앞서 본 사실에 의하면 법원의 신경외과 감정의들은 모두 원고에게 이 사건 최초상병이 발병한 부위는 시신경의 전달 경로와 시각중추와 무관한 부위라는 것을 근거로 위 추가상병은 위 최초상병에 의하여 발병한 것이 아니라는 소견이고, 피고의 자문의들도 이와 같이 위 최초상병이 발병한 부위와 위 추가상병은 관련이 없다거나, 위 추가상병이 원고의 기존질환인 뇌하수체 종양에 의한 것이라는 이유로 위 최초상병과의 인과관계를 부정하고 있으며, 원고의 신경과 주치의도 원고가 입원할 당시 시력저하 등의 증상이 없었다는 이유로 위 최초상병으로 인한 것이 아니라는 소견을 제시하고 있기는 하다.그러나 앞서 본 사실에 앞서 채택한 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 법원의 안과 감정의들은 이 사건 제2 추가상병이 이 사건 최초상병과 사이에 전후관계가 분명하고 시야검사와 시신경유발전위검사 결과 나타난 소견으로 보아 위 최초상병으로 인하여 발병한 것으로 보인다는 소견이거나, 법원의 신경외과 감정의 소견대로 위 최초상병의 발병 부위가 시신경의 경로와 관계가 없어 위 추가상병의 직접적인 원인이 아니라고 하더라도 시신경위축을 일으킬 만한 여러 원인 중에서 망막이나 시신경에 발생한 혈류장애(허혈이나 경색)가 원인이 되었을 가능성이 가장 높을 것으로 보이고, 이러한 혈류장애는 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연, 생활습관 등 원고에게 위 최초상병을 일으킨 여러 가지 원인들이 유사한 기전으로 영향을 미쳤을 것으로 추정된다는 소견인 점, ② 한편, 법원의 신경외과 감정의는 위 최초상병의 발병원인과 같은 원인에 의하여 위 추가상병이 발병하였는지에 관하여는 신경외과적으로 확인할 수 없고 안과 전문의의 소견을 참조하여야 한다는 소견인 점,③ 원고의 위 최초상병은 피고의 업무상질병판정위원회의 심의결과와 같이 원고가 수행한 업무가 일반인이 적응하기 어려울 정도로 과중하여 뇌혈관의 정상적 기능에 영향을 주어 발병한 것으로서 비록 원고에게 고혈압 등의 기존질환이 있었다고 하더라도 이와 함께 업무상의 과로가 복합적으로 위 최초상병을 유발한 것으로 볼 수 있어 그 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것인데, 법원의 안과 감정의가 이러한 업무상의 과로가 위 추가상병을 유발할 수 있는 원인 중 하나라는 것을 명시적으로 밝히지는 아니하였으나, 원고에게 위 최초상병을 유발한 원인들이 유사한 기전으로 위 추가상병의 발병에 영향을 미쳤다는 소견인 것으로 보아 업무상의 과로 또한 위 추가상병을 유발할 수 있는 원인 중 하나라고 유추할 수 있는 점, ④ 또한 원고의 신경과 주치의는 원고가 입원할 당시 시력저하 등의 증상으로 호소하지 아니하였다고 하나, 앞서 본 바와 같이 원고는 위 최초상병이 발병하여 두 달 정도 입원치료를 받는 동안 3회에 걸쳐 좌안의 시력저하로 안과에서 협진을 받았고, 2009. 5. 7.자 진료기록지에 '두 달 전부터 좌안 시력저하'라고 기재되어 있는 것으로 보아 위 추가상병의 증상은 위 최초상병의 발병과 시간적으로 상당히 근접하여 나타났다고 할 것이어서 원고의 업무상 과로가 원고의 기존질환과 복합적으로 위 최초상병을 유발한 것과 마찬가지로 그 무렵 위 추가상병도 유발하였다고 볼 수 있는 점, ⑤ 나아가 법원의 안과 감정의는 원고의 기존질환인 우안의 각막 화상 및 각막궤양으로 인한 각막 혼탁과 좌안의 백내장은 위 추가상병과 관계가 없다는 소견이고, 법원의 신경외과 감정의도 뇌하수체 종양은 시신경을 압박하는 소견이 보이지 아니하고 뇌하수체 종양으로 인한 경우와는 구별되는 증상을 보인다는 이유로 위 추가상병과 원고의 기존질환인 뇌하수체 종양과도 관계가 없다는 소견인 점, ⑥ 이러한 의학적 소견 및 경험칙과 논리칙에 따른 추론 과정에 나타난 여러 사정으로 보아 위 최초상병이 발병한 부위를 주요 근거로 삼아 위 추가상병이 업무상 재해가 아니라는 내용의 다른 소견들은 이를 채택하기 어려운 점, ⑦ 달리 원고에게 위 최초상병 이후로 위 추가상병이 발병한 다른 원인이 드러나지 않은 점 등 제반 사정에 비추어 보면 이 사건 제2 추가상병은 당초의 업무상 재해인 업무상 과로 또는 이 사건 최초상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있다고 할 것이다.(라) 따라서 이 사건 제1, 2 추가상병에 관하여 견해를 달리한 피고의 이 사건 각 추가상병불승인처분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.(2) 이 사건 요양비 일부부지급처분에 관한 판단(가) 산업재해보상보험법 제40조 제4항 제6호, 같은 법 시행규칙 제24조(간병의 범위)의 각 규정에 의하면 간병료는 요양급여의 하나로서 업무상 재해로 요양 중인 근로자의 업무상 재해인 상병 상태가 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 같은 법 시행규칙 제24조 제1항 각호에 해당하여야 한다.(나) 그러므로 이 사건에 관하여 살피건대, 앞서 본 사실에 의하면 법원의 감정의는 원고가 이 사건 입원기간 동안 재활의학과에서 입원치료를 받으면서 작성된 진료기록에 'ambulation well'(보행 잘함)이나 오리걸음을 하였다는 문구의 기재가 있는 점, 일상생활 영위 정도를 평가는 바델지수가 높다는 점, 인지기능이 정상 범위라는 점 등을 근거로 원고에게 좌측 마비 증상이 있기는 하였으나 어느 정도 혼자 보행이 가능하였을 것으로 보이고 마비 증상이 점진적으로 회복된 것으로 보여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 할 수 있었던 것으로 보인다는 이유로 간병이 필요하지 아니하였을 것이라는 소견이고, 피고의 자문의들도 대체로 이와 같은 소견이기는 하다.그러나 앞서 본 사실에 앞서 채택한 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 원고의 주치의는 원고가 재활의학과에 전과해 올 당시 좌측 마비로 인하여 체간 균형상태가 불량하여 보행시 간병인의 도움과 감시가 필요하였고, 인지기능에 있어서도 단순히 지적능력보다 시지각능력이 보행에 영향을 줄 수 있는데, 원고는 당시 시지각능력에 있어 좌측 무시증상을 보여 정상 범위에 있었다고 할 수 없으며, 그 이후 퇴원할 때까지도 원고는 회복 과정 중에 있는 상태이어서 독립적 보행이나 일상생활 동작의 수행에 문제가 있어 개호가 필요하였고 실제로 보호자의 개호를 받았으므로 원고에게 이 사건 입원기간 동안 간병의 필요성이 인정된다는 소견을 밝히고 있는 점, ② 이러한 원고 주치의의 소견은 그 의학적 근거가 합리적으로 보일 뿐만 아니라, 법원의 감정의와 피고의 자문의들이 입원치료 당시 원고의 주치병원 의료진에 의하여 작성된 진료기록의 문구나 특정 검사결과만을 검토하고 원고의 전신 상태를 파악하여 이에 대한 소견을 제시한 것과 달리 원고를 직접 진찰 내지 검사하고 경과를 관찰한 결과를 바탕으로 원고의 전신 상태를 종합적으로 파악하여 소견을 제시하였다는 점에서 더 정확하고 신뢰할 만하다고 할 것인 점, ③ 또한 원고의 주치의는 앞서 본 소견과 더불어 원고가 2004년 우측 각막궤양으로 우측에 시력장애가 있는 상태에서 이 사건 최초상병 이후 좌측에도 시력 및 시야장애가 발생하였는데, 뇌졸중으로 인한 좌측 마비 상태에서 시력과 시야장애는 위험을 야기하므로 입원치료 중 간병이 필요하였다는 소견을 밝히고 있고, 법원의 감정의도 원고에게 어느 정도의 좌측 근력저하가 있는 상태에서 양안에 시력장애가 있음을 고려할 때 일상적인 활동에 장애가 있고 사고의 위험성이 있으므로 입원 중 보호자의 간병이 어느 정도 필요했을 가능성이 있다는 것은 인정하고 있는 점, ④ 원고의 우측 시력장애는 2004년 발생한 업무상 재해로 인하여 발생하였음은 앞서 본 사실과 같고, 이 사건 제2 추가상병인 좌측의 시야협착 및 시력장애 또한 위 최초상병과 사이에 상당인과관계가 인정됨은 앞서 살펴본 바와 같은데, 이로 인한 원고의 양안 시력은 이 사건 입원기간 직후 검사한 결과 우안 안저수동, 좌안 0.02(교정 0.04)로 당시 상당히 저하된 상태였던 것으로 보아 양안의 이러한 시력장애 등만으로도 거동에 상당한 정도로 제한이 있었을 것으로 보이는 점, ⑤ 비록 원고의 진료기록에 오리걸음을 하였다거나, 자가 배뇨(을 제3호증 간호기록지의 'self voiding' 기재 등) 내지 보행을 잘하였다는 취지의 기재가 있고, 일시 외출한 적도 있으며, 퇴원시에는 걸어서 퇴원하였다는 취지의 기재도 있으나, 원고는 위 최초 상병의 후유증으로 좌측 마비 및 시력장애 등이 발생하여 어느 정도의 보행이나 개인위생, 목욕, 배변, 옷입기, 식사 등 일상생활에 필요한 동작의 수행에 문제가 있어 재활의학과에서 입원치료를 받으며 회복 내지 적응 과정 중에 있었다고 할 것이므로 이러한 재활치료 당시 일시적으로 이러한 동작을 혼자 수행하는데 성공하거나 점진적으로 회복되고 적응되어 가는 양상을 보여 퇴원 이후에는 반드시 간병이 필요한 상태라고 단정하기 어렵다고 하더라도 적어도 입원치료를 받은 기간 동안에는 간병의 필요성이 인정된다고 할 것인 점, ⑥ 위 시행규칙 제24조 제3항은 '타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원 요양 중인 자'에 관하여 따로 철야간병을 인정하고 있고, 같은 조 제1항 10호는 '기타 제1호 내지 제9호에 준하는 상태로서 요양 중인 자'라고 규정하고 있는 것으로 보아 간병은 요양으로 말미암아 일상생활에 필요한 동작으로 혼자 힘으로 할 수 없는 사람에게 포괄적으로 인정하는 것이 타당하다고 보이는 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 원고는 이 사건 입원기간 동안 이 사건 최초상병에 관한 요양 중 그로 인한 좌측 마비, 시력장애 등으로 말미암아 간병이 필요하였다고 할 것이므로 위 시행규칙 제24조 제1항 2호, 3호, 7호 또는 적어도 10호에 해당한다고 할 것이다.(다) 따라서 이와 견해를 달리한 피고의 이 사건 요양비 일부부지급처분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1