요양불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2012누1486,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 3. 23. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 충남 금산군에 있는 ○산부인과의원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)에서 간호사로 근무하던 중 2008. 11. 25. 14:00경 환자 접수를 위해 의자에 앉는 순간, 의 자가 뒤로 밀리면서 바닥에 엉덩방아를 찧는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 허리를 다쳤다고 주장하면서 '제3-4요추간 척추협착증, 척추고정술후 상태, 마미총증후군'을 상병으로 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2009. 3. 23. '원고의 업무 중 중량물 취급 등 지속적이고 반복적으로 요추부에 부담 주는 작업은 없었고, 교통사고로 척추기기고정술 후 10년 정도 경과한 상대로 제3-4요추간 심한 되행성 흑색 변성이 관찰되는 상태이며, 경도의 제3-4요추간 전위증이 발견되어 이는 기존질환에 의하여 인접분절의 문제가 생긴 것으로 신청 상병과 업무와 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 이를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 1998. 12.경 교통사고로 허리 수술을 받은 것은 사실이나, 그 후 별 이상없이 지내다가 이 사건 병원에서 원고 혼자 환자 접수 및 진료 보조 업무를 담당하는 등 과중한 업무로 과로와 스트레스에 시달려 오던 중 이 사건 사고 이후 '마미총증후군'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 업무상 과로, 스트레스에 기인한 것으로 업무와 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다(원고는 요양 신청 당시 이 사건 사고로 '제3-4요추간 칙추협착증, 척추고정술후 상태'도 발병하였다고 주장하였으나, 이 부분은 이 사건 소송 진행 중 신청 상병 부분에서 제외하였다).나. 인정사실1) 원고의 근무 내역 등가) 원고는 2002. 7. 29. 이 사건 병원에 입사하여 약 4개월 근무 후 퇴사하였다가 2003. 8. 2. 다시 입사하여 2004. 4. 24.까지 근무 후 퇴사하였다. 그 후 다른 산부인과 병원에서 근무하다가 2007. 7. 9. 재입사하였고, 2009. 1. 10. 퇴사하였다.나) 원고가 재입사한 2007. 7. 9. 당시에는 원고를 포함하여 간호사 2명이 근무하였으나, 환자가 줄어들자 2008. 6.경부터는 원고 혼자 근무하였다.다) 원고의 근무시간은 평일 09:00~18:30, 토요일 09:00~15:30이며, 일요일은 휴무였다.라) 원고는 2008. 11. 25. 환자 접수를 위해 의자에 앉던 중 의자가 뒤로 밀려 엉덩방아를 찧는 사고를 당하였다.마) 원고는 이 사건 사고로 '추간판(요추3-4번의 척추협착)장애' 신경인성 방광장 입었다고 주장하며 ○○○○○○○○○ 주식회사를 상대로 보험금 청구소송(대전 지방법원 2010가합1320호)을 제기하였고, 위 사건은 2010. 9. 7. 보험회사가 원고에게 보험금 1,300만원을 지급하는 내용의 강제조정으로 종결되있다.2) 원고의 치료 내역가) 원고는 1998. 9.경 교통사고를 당하여 '제4_5요추간 추간판탈출증'으로 진단받고, 1998. 12.경 ○○정형외과에서 수술치료를 받았으나 계속된 하지 방사통으로 1999. 6.경 ○○○병원에서 '제4-5요추간 척추기기고정술 및 요추부 유합술'을 받았다.나) 원고는 2006. 1. 10. ○○○○외과의원에서 '신경근병증을 동반한 요추골 및 기타로 진료 받았는데, 당시 진료기록지에는 '99년도 허리수술을 한 상태로 지난 금요일부터 우측 다리에 허리 통증 있고 foot drop 발생 상태로 대원, 상급병원 전원이라고 기록되어 있고, 2006. 8. 9. ○○○정형외과의원에서 '천장골 관절의 염좌 및 긴장'으로 진료 받았는데, 당시 진료기록지에는 '2006. 8. 6. 뒤로 넘어짐. 좌측 편 약한 것 같다. 영치영덩관절의 염좌 및 긴장, 허리뼈의 염좌 및 긴장'이라고 기록되어 있으며, 그 후 2006. 11. 20. ○○○○병원에서 '요추의 염좌 및 긴장으로 진료 받았는데 당시 응급실임상기록지에는 '주방에서 장판 미끄러워 slip-down'이라고 기록되어 있다.다) 원고는 이 사건 사고 이후인 2009. 1. 12. ○○○○○의원에서 '아래허리통증, 허리엉치 부위'로 진료 받았는데, 당시 진료기록지에는 '10여년 전 허리 통증, 의자 앉다가 넘어지고 엉덩방아, local 재활의학과, 침치료, 차츰 더욱 아파지다가 12월에 무리하신 이후에 통증 악화, 양 골반에서 허벅지 뒤로, 열나지 않고 허리 손만 대도 아프다, 소 대변 장애'라고 기록되어 있다.라) 원고는 그 후 2009. 1. 13.부터 ○○대학교병원에서 진료를 받으면서, 2009. 1. 28. '제4-5요추 후궁절제술 및 제3-4-5번 요추 후측내고정술'을 시술 받았다.마) 한편 원고는 2006. 8. 24.경 ○○산부인과내과의원에서 요실금 치료 수술을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13호증, 을 1, 2, 3, 7, 8호증의 각 기재, ○산부인과의원장 및 ○○산부인과내과의원장에 대한 각 사실조회결과, 원고 본인신문결과, 변론 전체의 취지다. 의학적 견해1) 주치의에 대한 사실조회결과(○○대학교병원 신경외과 전문의 소외1)가) 척추협작증, 마미총증후군의 일반적인 발병원인 : 척추협착증은 척추의 퇴행성 변화에 의한 기질적 질환으로 생각됨. 환자는 본원 내원 당시 척수의 말단부인 마미총 신경의 손상 소견을 보였음. 이는 심한 척추협착증에 의한 증상일 수도 있고 또 간혹 척추협착이 있는 상태에서 충격에 의한 이차적인 손상으로도 발생 가능하다고 사료됨.나) 원고가 교통사고로 인하여 1999. 6.경 제4-5요추간 척추기기고정술을 받았는바, 위 상병 발병에 어느 정도 영향을 주었는지 : 환자 내원 당시 제4-5요추간 척추기기고정술 상태였으며 그 인접부위인 제3-4요추간의 척추관 협착 소견이 보였음. 이는 퇴행성 변화로 생각되며 제4-5요추간 고정술로 더 악화되었으리라고 보는 것이 타당하다고 여겨짐.다) 위 상병이 이 사건 사고로 발병된 것인지, 기존질환인지 여부 : 척추협착증 자체는 기질적인 질환이라고 생각되나 마미총 손상에 따른 증상 발현에 대한 정확한 기전은 알기 어렵다고 생각됨.2) 피고 자문의 소견서가) 자문의 ① : 척추기기고정술 후 10년 정도 경과한 상태로 제3-4요추간 심한 퇴행성 흑색 변성이 관찰되는 상태이고, 경도의 제3-4요추간 전위증이 발견되어 이는 기존질환에 의하여 인접분절의 문제가 생긴 것으로 이 사건 사고와 직접적인 인과관계 인정하기 어렵다.나) 자문의 ② : 1998. 12. 허리수술 받고 좌하지 운동 쇠약, 방사통으로 1999. 6. 30. 척추기기 고정술 받고 1999. 12. 10. 요역동학 검사한 것으로 미루어 마미총증후군 증상이 있었던 것으로 추정되고 원고가 주장하는 재해일자인 2008. 11. 25. 이후 최초 진료가 2009. 1. 12. 이루어진 점에 비추어 인과관계가 있다고 보기 어렵고, MRI 소견에도 요추 3-4 척추협착 증과 추간판 신호강도 감소 등 퇴행성 변화로 이는 척추기기고정 인근 부위로 이로 인한 퇴행성 변화가 온 것으로 사료되며 재해와 의학적 인과관계 있다고 보기 어렵다.다) 자문의사 ③ : MRI 확인결과 퇴행성 변화 및 기존 질환으로 판단되어 재해와 상병간의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다.3) 보험금 청구소송의 신체감정결과(○○○○병원 재활의학과 교수 소외2)가) 현재 자각적 증상만성 요통 및 양하지 방사통, 양하지 근력 약화 및 보행 장애, 스스로 배뇨 불가능, 만성 변비나) 현재 타각적 증상？ 도수근력검사결과 우측 하지에서 정상의 50% 수준, 좌측 하지에서 75% 수준을 보이고, 감각검사결과 우측 하지 전체는 안면부와 비교하여 50% 정도 감각 저하를 보이며 좌측하지 전체는 안면부와 비교하여 20-30% 정도 감각 저하를 나타냄.？ 요친추 자기공명영상 검사결과 제4-5요추 후궁절제술 및 제3-4-5 요축 금속고정술후 상태이고, 제3-4요추의 척추전방전위증과 추간판 팽윤, 중심성 척추관 협착증, 제5요추-제1척추 추간판 팽윤 소견 보임.？ 요역동학 검사 결과 : 신경인성 방광으로 배뇨근 무수축 상태 소견을 보임. 현재 스스로 배뇨가 불가능하여 하루 4-6차례 요도삽관을 통하여 청결간헐도뇨를 시행하고 있음.？ 콜로마코를 이용한 대장통과시간 측정 : 피감정인의 대장통과시간은 정상인 평균치와 비교할 때 현저한 지연이 있으며 이는 마미증후군에 의한 신경인성 장 소견에 합당함.？ 근전도 검사결과 양측 하부 요추 및 천추 배부 근육들에서 비정상적인 자발전위가 관찰됨. 이는 만성 마미증후군의 전기진단의학적 소견에 합당함.다) 이 사건 사고로 인한 장애가 있다면, 피감정인의 98년 사고로 인한 기존 제4-5요추 추간판 탈출증의 기왕증이 이 사건 장애에 기여하였는지 여부 및 기여도의 정도？ 1999. 12. 19. ○○대학교병원 정형외과의 신체감정서에 기록된 진단명은 제4-5요추간 수술후 동통증후군(제4-5요추간 추간판 탈출증), 제4-5요추간 후방 추체간 유합술 및 후외방 유합술 상태이며 당시 주소는 해당 병원에서 2차례 척추수술 후 4개월이 경과한 시점에서 하지 마비와 저린감, 요통이었음. 당시 요역동학 검사에서 이상 소견이 있으나, 전기진단검사에서는 이상 없음으로 기록되어 있음.？ 2010. 5. 현재 피감정인의 진술에 따르면 1998년 사고로 인하여 요통은 있었으나 배뇨장애는 없었다고 함. 2008. 11. 25. 보험사고 후 요통, 하지 근력 약화, 배뇨 및 배변 장애가 발생하여 2009. 1. 28. ○○대학교병원 신경외과에서 제4-5요추 후궁절제술 및 제3-4-5요추 후측내고정술을 받았으며 만성요통, 하지 위약 및 배뇨-배변 장애 등의 증상이 현재까지 잔존하고 있다고 함.？ 1998년 사고 때 제4-5요추 추간판 탈출증에 대한 수술적 치료를 받았으나, 2008년 보험사고 후 발생한 마미증후군 증상에 대하여 압박된 요천추 신경기능을 회복하기 위하여 제 4-5요추 후궁절제술을 받았다는 사실과 2010. 5. 본과에서 시행한 요역동학 검사에서 배뇨근 무수축 소견을 보이고, 대장통과시간이 정상인 평균치의 2배로 현저한 지연이 있으며, 근전도 검사에서 양측 하부 요천추 배부 근육에서 비정상적인 자발전위가 관찰되므로 피감정인이 호소하는 증상은 2008년 보험사고 후 발생한(또는 악화된) 마미증후군에 의한 신경인성 방광 및 대장 소견으로 판단됨.？ 다만, 피감정인이 1998년 사고로 수술 받은 부위와 2008년 보험사고 후 호소하는 후유장애 증상의 원인 부위는 같으므로, 현재 피감정인의 후유장애 증상에 대한 1998년 사고의 기여도를 전혀 배제할 수 없을 것이나, 1998년 사고 후 10년이 경과한 2008년 보험사고 시점까지 피감정인이 요통, 하지 위약, 배뇨 및 배변 장애 등에 대하여 타 의료기관에서 진료한 기록이 없다면, 위에서 기술한 의학적 정황을 근거로 피감정인이 호소하는 현재의 후유장애 증상의 발생에 2008년 보험사고의 인과관계가 충분한 것으로 판단되고, 2008년 보험사고의 기여도 60%, 기왕증 40%로 추정하는 것이 타당함.4) ○○○○협회장에 대한 진료기록감정결과가) 피고 신청 감정사항에 대한 감정결과？ 척추협착증의 발병원인 : 일반적으로 추간판 및 후관절의 퇴행성 병변으로 인해 생기고, 유합된 척추 분절의 인접부위에서 퇴행성 병변이 가속화될 수 있음.？ 마미증후군의 발병원인 : 일반적으로 추간판 탈출증이 가장 흔한 원인이며, 척추강 협착증, 종양, 혈관질환, 경막외 혈종 등 여러 원인으로 인해 마미 부위의 운동 및 감각 기능 의 단절로 생김.？ 척추협착증, 마미증후군의 일반적 증상 : 요통, 하지 방사통, 배뇨 장애, 배변 장애, 회음부, 항문 주위 감각 이상, 하지 운동 및 감각 신경 마비？ 외상 없이 발생한 경미한 사고(또는 일상적인 활동)에 의하여도 발생하는지 : 일회성의 경미한 사고로는 발생하기 어려우나, 가능은 함.？ 과거 교통사고와 척추기기고정술 등이 원고의 상병을 자연경과 이상으로 빠르게 발생시켰다고 볼 수 있는지 : 유합된 척추 분절의 인접 부위에서 추간판 및 후관절의 퇴행성 변화가 가속화될 수 있음.？ 퇴행성 질환으로 볼 수 있는지, 아니면 2009. 1. 12. 진료 직전 발생한 1회성 사고로 발생한 급성 질환으로 볼 수 있는지 : 퇴행성 질환으로 판단됨. 급성 질환의 경우 추간판탈출증, 감염(농양), 경막외 혈종, 외상의 경우 추체 방출성 골절의 골절편, 혈종 등으로 생길 수 있으나 본건의 경우 MRI 소견상 이러한 증거는 볼 수 없음.？ 업무와 상당인과관계가 있다고 볼 수 있는지 : 볼 수 없음. ○○○대학 재활의학과의 감정 당시 최종시점(2010.5월)에 마미증후군의 증상이 있으나, 1999. 6. 30. 이후부터 이 사건 사고 이전까지 요통, 하지 위약, 배뇨 장애 등의 소견으로 수차례 진료받은 기록이 있는 것으로 보아 일회성 사고로 인한 급성 마미증후군으로 보기는 어려우며, 유합된 척추 분절의 인접 분절 문제로 인한 점진적, 만성적 척추강 협착증으로 인한 것으로 판단됨.나) 원고 신청의 사실조회 회신 (진료기록감정결과에 대하여)？ 어느 병원의 배뇨장애 진료기록을 참고하였는지 : 1999. 12. 10. ○○대학교병원 진료기록지상 방광 및 장 기능 감소에 대한 기록이 있으며 요역동학 검사에 대한 처방 기록이 있음. 1999. 10. 8. 이후 증상이 발현되었다는 진료기록이 있음.？ 참고한 배뇨장애 기록은 요실금에 대한 것인지, 아니면 신경학적 배뇨장애에 대한 것인지 : 마미총증후군에 대한 언급은 없으나 신경학적 배뇨장애를 의심할 수 있는 기록임.？ 요실금에 따른 배뇨장애 외에 마미총증후군 증상인 배변장애로 치료받은 진료기록이 있는지 : 치료받은 내용은 없음.？ ○○산부인과에서 받은 요실금 치료가 상당인과관계 판단에 영향 있었는지 : 없음.？ 요실금에 대한 치료 외에 마미총증후군 증상인 신경학적 배뇨장애와 동반되는 배변장애 치료가 없었다면 이 사건 사고와 마미총증후군은 상당인과관계 있다고 볼 수 있는지 : 마미증후군의 경우 이환된 척추분절에 해당하는 신경근 외에 그 이하 부위의 마미신경총 기능에 마비가 진행하는 것으로 처음 증상 발현시부터 배변, 배뇨장애(천추신경근마비)가 꼭 동반되는 것은 아니며, 원고의 경우 1999. 11. 23. ○○대학교병원 진료기록상 양측하지 위약, 양측 슬관절 신전근 및 족근관절 신전근 약화의 기록이 있고, 1999. 12. 20. ○○대학교병원 진료기록상 방광 및 장기능 감소에 대한 기록이 있으며, 요역동학검사에 대한 처방 기록이 있음.2006. 1. 10. ○○신경외과 진료기록상 우측다리 통증 및 족하수(foot drop)에 대한 기록이 있고, 2006. 8. 9. ○○○정형외과의원 진료기록상 기록상 좌측편이 약한 것 같다는 기록이 있음. 2006. 11. 20. ○○○○병원 진료기록상 하지근위약(마비)에 대한 기록이 있음.2008. 11. 25. 이 사건 사고 이전까지 수차례에 걸친 하지근위약(혹은 마비)으로 인한 병원 진료기록이 있는 것으로 보아 이 사건 사고 이전에 서서히 진행하는 하지 마비가 있었음을 알 수 있음.？ 이 사건 사고가 기존에 있던 질환을 악화시켜 마미총증후군을 발생시킬 수 있는지 증상 발현에 기여할 수는 있음.？ 원고가 평소 업무로 하루 수십번씩 계단을 오르내리고 환자를 부축하거나 업고서 화장실, 진료실 등으로 이동하며, 생수통을 교체하는 등 과중한 업무로 인하여 마미총증후군 발생에 영향을 미쳤다고 할 수 있는지 : 정확한 인과관계는 판단하기 어려움.[인정근거] 갑 11호증 을 4호증의 각 기재, ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지3. 판단1) 산업재해보상보험법에서 정하는 업무상의 사유에 의한 부상 또는 질병으로 인정 되기 위해서는 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실 및 위 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거나 일부 의학적 소견만으로는 원고의 이 사건 상병이 이 사건 사고나 과중한 업무로 인하여 발병 또는 악화되었다고 보기 어렵다고 할 것이다.가) 원고는 이 사건 사고 직후 너무 아파서 한동안 일어나지 못했다고 하면서도 한 달 반이나 지난 2009. 1. 12.에서야 진료를 받았는바, 위 사고로 인한 충격이 그리 크지 않았던 것으로 보인다(이에 대해 원고는 이 사건 사고 당일 통증이 심했으나 진통제를 먹고 계속 근무를 하였고, 그 후에도 이 사건 병원 업무 때문에 진료를 받을 시간이 없었다고 주장하나, 건강보험급여내역에 의하면 원고는 이 사건 사고 후인 2008. 11. 26.부터 2009. 1. 3.까지 '편두통, 급성 기관지염, 폐경기전후 장에' 등으로 수차례 여러 병원에서 진료를 받는 동안 위 사고로 인한 진료는 받지 않았던 점에 비추어 이 를 그대로 믿기 어렵다).나) 이 사건 상병은 일반적으로 추간판 탈출증이 가장 흔한 원인이고, 척추강 협착증 등도 한 원인이 될 수 있는데, 원고는 이 사건 사고 이전에 교통사고로 인하여 제 4-5요추간 추간판 탈출증으로 척추기기고정술을 받았고 이로 인한 되행성 변화로 척추관 협착이 발생하여 이 사건 상병의 발병에 영향을 주었으리라는데 피고 자문의의 소견이 일치하고 있다.다) 이 법원의 감정의는 이 사건 상병이 처음 증상 발현시부터 배변, 배뇨장에가 꼭 동반되는 것은 아니고, 원고의 경우 1999년경부터 진료기록상 양측하지 위약, 방광 및 장 기능 감소에 대한 기록이 있으며, 그 이후 이 사건 사고 이전까지 '하지 위약(마비)'으로 여러 차례 병원 진료를 받은 것으로 보아 이 사건 이전에 서서히 진행하는 하지 마비가 있었던 것을 알 수 있고, 이러한 사정에 비추어 이 사건 상병이 일회성 사고로 인한 급성 마미증후군으로 보기는 어렵고, 유합된 척추 분절의 인접분절 문제로 인한 점진적, 만성적 척추강 협착증으로 인한 것으로 판단된다는 의학적 소견을 밝히고 있다.라) 원고가 보험회사를 상대로 한 민사소송에서 신체감정의는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 충분한 것으로 판단되고 이 사건 사고의 기여도가 60%, 교통사고로 인한 기왕증의 기여도가 40%라는 소견을 밝혔으나, 위 감정소견은 원고가 교통사고 후 이 사건 사고 시점까지 요통, 하지 위약, 배뇨 및 배변 장에 등에 대하여 진료 받은 적이 없음을 전제로 한 것이어서 앞서 본 바와 같이 원고가 하지 위약 등으로 여러 차례 진료를 받은 사실이 밝혀진 이 사건에 있어서 위 소견을 그대로 적용하기는 어렵다.마) 원고는 이 사건 사고뿐만 아니라 이 사건 병원에서의 과중한 업무도 이 사건발병 또는 악화에 영향을 주었다고 주장하나, 원고가 이 사건 병원에 재입사하여 이 사건 상병 발병 전까지 근무한 기간은 1년 6개월 정도이고 그 중 원고 혼자 근무한 기간은 6개월 정도로 그리 길지 않고, 원고 혼자 환자의 접수, 진료 보조, 분만 또는 수술 환자의 간호 업무까지 담당하였더라도 원고가 근무할 당시 이 사건 병원의 외래 진료 환자는 하루 15~30명, 분만 환자는 1년에 종 8건 정도에 불과하고, 수술 환자도 그리 많지 않았던 것으로 보이는 바, 이러한 사정에 비추어 원고의 업무가 이 사건 상병의 발병 또는 악화에 영향을 줄 만큼 부담이 있었으리라고 보기는 어렵다.3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1